1、肋骨打孔连续缝合关胸法的临床应用 夏平 王青 吴应虎 邓国梅 吴安洪 赵山虎 马小红 陕西省安康市中医医院胸外科 摘 要： 目的 探讨肋骨打孔连续缝合关胸法在胸部开放手术的应用价值。方法 选择 2012年7月至2015年7月安康市中医医院收治的188例胸部开放手术患者, 根 据关胸方式的不同, 分为肋骨打孔连续缝合关胸组 (n=96) 和传统关胸组 (n=92) , 比较两种关胸方式术中、术后相关指标。结果 肋骨打孔连续缝合关胸 组的关胸时间、术后疼痛程度、伤口感染发生率优于传统关胸组, 差异有统计学 意义 (P0.05) 。结论 连续缝合关胸法关胸具有关胸时间短、手 术后疼痛程度轻的优点,
2、值得临床推广。 关键词： 胸部手术; 肋骨打孔; 连续缝合; 关胸法; PDS-可吸收缝线; 作者简介：吴应虎, The clinical application of rib cage and continuous suture on thoracic surgery XIA Ping WANG Qing WU Yinghu Department of Cardiothoracic Surgery, Ankang Traditional Chinese Medicine Hospital; Abstract： Objective To search for the application
3、value of the method of rib cage and continuous suture on thoracic surgery. Methods According to the different ways of chest closure, 188 patients with thoracic surgery in our hospital from July 2012 to July 2015 were chosen and divided into two groups. One group was treated with the method of rib ca
4、ge and continuous suture ( n = 96) , the other with the traditional method ( n = 92) . The related indicators of two kinds of thoracic surgery during and after the operation were analyzed and compared. Results In the group with the method of rib cage and continuous suture, the thoracotomy time, the
5、postoperative pain, and the incidence of infection presented significant differences compared with the traditional group ( P 0. 05) . Conclusion The method of rib cage and continuous suture on thoracic surgery has advantages of short chest closure time and mild postoperative pain, which is safe, fea
6、sible and effective. Keyword： Chest wound; Rib cage; Continuous suture; Thoracic surgery; PDS- absorbable suture; 关胸技术是胸外科手术的重要组成部分。 传统关胸方法操作繁琐, 术后切口疼痛 明显。国内有学者1采用下位肋骨打孔、经下位肋骨空隙绕上位肋骨间断缝合 关胸方法关胸, 解决了传统关胸方式关胸后疼痛明显的问题, 但该改良关胸方 式由于操作步骤角度, 相对繁琐。 安康市中医医院在改良关胸法的基础上将关胸 方式加以优化, 使用下位肋骨打孔绕上位肋骨连续缝合关胸法关胸, 与传统关 胸
7、手术方式相比, 取得了较好的临床效果, 现报道如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 选择安康市中医医院2012年7月至2015年7月采用标准外侧切口开胸手术患者 188例作为研究对象。根据关胸方式的不同, 分为肋骨打孔连续缝合关胸组 (n=96) 和传统关胸组 (n=92) 。两组患者的性别、年龄、疾病种类等进行比较, 差异无统计学意义 (P0.05) , 见表1。 1.2 手术方法 所有患者均在双腔气管插管全身静脉复合麻醉下进行手术, 均选择胸部后外侧 切口, 经肋间紧贴下位肋骨上缘切开入胸。 传统关胸组采用跨肋间间断缝合, 缝 合线暂不打结, 待缝合完成用关胸器收拢后打结、关闭胸腔。肋
8、骨打孔连续缝合 关胸组在切口的下位肋骨上用 2 mm钻头钻 46个孔, 钻孔两端分别靠近脊柱和 胸骨, 钻孔位于下位肋骨宽径中部且各孔之间尽量等距分布, 见图 1。钻孔完成 后术者用PDS-II缝线带针自下位肋骨近脊柱侧的钻孔对应的上位肋骨位置由胸内入针, 向胸外穿出, 再经下位肋间近脊柱侧第 1孔穿入缝针, 将上位肋骨的 线袢拉紧, 再将缝针穿出第1孔与第2孔中点对应位置的上位肋骨上缘后绕至下 位肋骨的第2孔, 以此方式向胸骨端连续缝合, 使缝线呈“Z”形, 在穿过最后 一孔前剪短双袢线一根, 带针的单根线继续经下位肋骨最后一孔穿出后, 收紧 缝合线, 关闭胸腔。 下位肋骨单根缝线与上位肋骨
9、保留的单根打 68 结固定, 依 次间断缝合胸壁逐层。见图 2。 表1 两组患者一般资料比较 下载原表 图1 下位肋骨打孔 下载原图 图2 连续缝合后效果 下载原图 1.3 观察指标 观察比较两组患者的关胸时间、术后引流量、手术后切口疼痛程度、皮下气肿发 生率、引流管留置时间伤口感染发生率。关胸时间均以开始关闭胸腔至切口缝合 完毕所用的时间为准做以比较;疼痛程度采用视觉模拟评分法 (visual analogue scale, VAS) 2评估患者术后24 h、48 h、72 h、7d的疼痛程度, 0 分为无痛, 1分为无法忍耐的疼痛。 1.4 统计学方法 应用SPSS 17.0 进行统计分析
10、, 计量资料以 表示, 两组间均数比较采用 t 检验, 计数资料以率表示, 率的比较采用检验, 以P0.05) 。见表 2。 表2 两组患者术中及术后观察指标比较 下载原表 3 讨论 近年来, 随着电视胸腔镜微创技术的发展, 越来越多传统手术可以在腔镜下完 成, 但开放手术仍然有重要地位。开胸手术创伤大, 术后疼痛明显。术后早期如 疼痛严重, 可引起意外伤害等不良后果3。疼痛是影响患者术后早期肺功能的 重要因素之一, 有学者4对患者开胸术后术后肺功能影响因素进行了研究, 表 明疼痛占78%。疼痛导致无法有效咳嗽咳痰, 限制病人早期下床活动。增加术后 肺部感染、肺不张的发生。患者早期无法下床活动
11、, 减慢了胃肠功能及膀胱功能 恢复时间, 增加了静脉血栓的发生概率。 研究5表明术后采用肌肉注射、口服止痛药物或留置镇痛泵, 可出现止痛药物 副作用, 如恶心、呕吐、头晕等。患者早期较多处于卧床状态, 难以配合术后进 行有效咳嗽、咯痰, 且药物作用时间短, 容易成瘾。王烈等6采用椎旁间隙阻 滞、 肋间神经冰冻等方法进行术后镇痛, 但这些方法操作复杂, 并发症较多, 远 期效果不好。 肋间神经损伤是造成开胸术后疼痛的主要原因7。肋间神经位于肋间内肌并紧 贴肋骨下缘肋沟前行, 肋间血管与肋间神经并行于肋间内肌与肋间外肌之间 8。传统关胸方法一般采用粗丝线或肠线从切口的上下方的肋间隙穿过暂不打 结,
12、 缝合完成后用关胸器收拢逐一打结从而关闭胸腔。 这种关胸方法存在关胸速 度慢、 操作步骤繁琐等缺点, 在肋间会留下很多线结, 且无法避免缝合线对肋间 神经的卡压引起患者术后肋间神经疼痛9。国内对传统关胸方式进行了改进, 有学者10采用下位肋骨打孔法绕上位肋骨上缘间断缝合打结关胸法关胸以减 轻术后疼痛, 能有效防止因疼痛导致咳痰不利, 痰液阻塞所致的肺部感染, 有 助于改善术后肺功能。 该方法解决了缝线卡压肋间神经的问题, 降低了误伤肋间 血管发生率, 但逐一打结仍需要较长的时间用在打结、 收拢过程中, 并没有改善 操作步骤的繁琐、提高缝合平面严密与牢固的程度。 安康市中医医院在吸收各种关胸方式
13、优点的基础上, 采用PDS-II缝线经下位肋 骨孔绕上位肋骨上缘连续缝合关胸, 通过实践, 总结出以下优点: (1) 关胸速 度快, 由于此种关胸法无需使用关胸器收拢, 术中不需要去处腋垫的步骤, 且 避免了逐一打结的繁琐过程, 整个关胸过程中只需在一处打结, 明显缩短了关 胸的时间; (2) 关胸后胸壁更加平整, 根据“三点决定一个平面”的原理, PDS-II 缝线经下位肋骨孔绕上位肋骨上缘连续缝合关胸, 使缝线呈“Z”形走 行连续缝合, 避免上下位肋骨相互错位, 以及肋骨骨折患者关胸后骨折断端错位的问题, 从而使关胸平面更加平整、严密、牢固; (3) 采用可吸收缝线经下位 肋骨孔隙绕上位肋
14、骨连续缝合能有效避免缝线卡压肋间神经, 明显减轻了术后 疼痛, 避免误伤肋间血管。 应用可吸收缝线, 经下位肋骨孔绕上位肋骨上缘连续缝合关胸方法, 与传统绕 肋间间断缝合的关胸方法相比, 操作更为简便, 节省关胸时间, 降低了误伤肋 间血管的发生率, 减轻了患者术后的疼痛, 临床效果可靠, 值得临床推广。 参考文献 1黄标通, 熊卫民, 龙建平, 等.改进关胸技术对开胸术后疼痛及血气分析的 影响J.中国胸心血管外科临床杂志, 2014, 21 (6) :839-841. 2DEMOLY P, BOUSQUET P J, MESBAH K, et al.Visual analogue scale
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