1、 病理生理学 (pathophysiology)第一章 绪 论第一节 病理生理学的任务地位与内容 (一) 主要任务 病理生理学是研究患病机体的生命活动规律与机制的基础医学学科。 以患病机体为对象 以功能与代谢变化为重点 研究疾病发生发展的规律与机制(二)地位 桥梁学科 (三)内容 疾病概论基本病理过程各系统病理生理学1、疾病概论 :又称病理生理学总论，主要论述的是疾病的概念、疾病发生发展的中具有普遍规律性的问题。2、基本病理过程(pathological process)：又称典型病理过程。是指在多种疾病过程中可能出现的共同的、成套的功能、代谢和形态结构的病理变化。 3、各系统病理生理学又称病
2、理生理学各论 主要讲述体内重要系统的不同疾病在发生发展过程中可能出现的一些常见的共同的病理生理变化及机制。如何学好病理生理学 概念要清楚第二节 常用研究方法1. 动物实验：这是病理生理学研究最主要的方法。在动物身上复制人类疾病的模型 动物的自发性疾病2、临床观察：以不损害病人健康为前提，观察患病机体的功能代谢变化 3、疾病的流行病学研究第二章 疾病概论 病因学 发病学第一节 健康与疾病健康(health)的概念：健康不仅是没有疾病，而且是一种身体上、精神上和社会上的完全良好状态。疾病(disease)的概念：疾病是指在一定条件下受病因的损害作用后，因机体自稳调节紊乱而发生的异常生命活动过程。症
3、状（symptom）：是指疾病所引起的病人主观感觉的异常。体征(sign)：是指通过各种检查方法在患病机体发现的客观存在的异常。第二节 病因学(etiology)研究疾病发生的原因与条件及其作用的规律一、疾病发生的原因(一) 致病因素的概念：能够引起某一疾病并决定疾病特异性的因素称为致病因素，简称为病因。(二) 病因的分类1、生物性因素:指病原微生物和寄生虫侵袭力(invasiveness)：是指致病因素侵入 机体并在体内扩散和蔓延的能力。毒力(toxicity)：是指致病因素产生内毒素和外毒素的能力。生物性因素作用于机体具有的特点：（1）有一定的入侵门户和定位（2）病原体必须与机体相互作用才
4、能致病（3）病原体与机体相互作用，各自都可能发生改变。2、理化性因素 物理性因素：机械力、温度、气压、电流、电离辐射、噪声等。致病特点：（1）只引起疾病发生，在疾病发展中不再起作用。（2）潜伏期较短（除了紫外线和电离辐射） 化学性因素：无机及有机物、动植物毒性物质致病特点：（1）对组织、器官有一定的选择性损伤作用（2）此类因素在整个疾病过程中都发挥作用。（3）致病作用于毒物本身的性质、剂量有关，还可作用的部位和整体的状态有关。（4）潜伏期一般较短（除慢性中毒以外）3、营养性因素 指各类必需或营养物质缺乏或过多。4、遗传性因素 因遗传物质改变引起 基因突变：主要是由基因的化学结构改变所引起；例如
5、血友病。染色体的畸变：主要表现为染色体总数或结构的改变遗传易感性：具有易患某种疾病的遗传素质5、先天性因素 指能够损害胎儿生长发育的有害因素。例如先天性心脏病。6、免疫性因素 变态反应或超敏反应 ：指机体免疫系统对一些抗原发生异常强烈的反应，致使组织细胞损伤和生理功能障碍。 例如荨麻疹。自身免疫性疾病(autoimmune disease)： 对自身抗原发生免疫反应并引起自身组织的损害造成的疾病。例如，SLE， 类风湿性关节炎、溃疡性结肠炎。免疫缺陷病(immunodeficiency disease)：因体液免疫或细胞免疫缺陷所引起的疾病。AIDS。7、其他因素：主要指精神、心理和社会因素等
6、。二、疾病发生的条件1. 概念：影响疾病发生的各种因素。2. 条件在疾病中的作用： 不是疾病发生所必须的因素； 作用于病因或 /和机体，通过增强或削弱病因的致病力，或增强或削弱机体的抵抗力促进或阻碍疾病的发生。诱因(precipitating factor)的概念：通过作用于病因或机体促进疾病发生发展的因素。第三节 发病学（pathogenesis）研究疾病发生发展及转归的一般规律和共同机制。一、疾病发生发展的一般规律(一) 因果交替规律：在原始病因作用下，机体发生某些变化，前者为因，后者为果；而这些变化又作为新的发病学原因，引起新的变化，如此因果不断交替、相互转化，推动疾病的发生与发展。(二
7、) 损伤与抗损伤的斗争在疾病过程中，损伤与抗损伤斗争是推动疾病发展的基本动力，两者的强弱决定疾病的发展方向和结局。(三) 局部和整体的关系二、疾病发生的基本机制（一）神经机制：维持和调控人体生命活动。（二）体液机制：指致病因素引起体液的质和量的变化，体液调节的紊乱造成内环境紊乱，以致疾病发生。体液性因子通过三种方式作用于靶细胞：内分泌、旁分泌、自分泌。（三）组织细胞机制：引起细胞的自稳调节紊乱。（四）分子机制：分子病(molecular disease)：由于 DNA 变异引起的以蛋白质异常为特征的疾病。四大类：、酶缺陷所致疾病：型糖原沉积病，编码 6-磷酸- 葡萄糖脱氢酶的基因发生突变。2、
8、血浆蛋白和细胞蛋白缺陷所致疾病：镰刀细胞性贫血血红蛋白的珠蛋白分子异常。3、受体病：分为遗传性受体病（家族性高胆固醇血症）和自身免疫性疾病（重症肌无力）两种。4、膜转运障碍所致疾病：基因突变导致特异性载体蛋白缺陷而造成。例如胱氨酸血症（该类患者的肾小管上皮细胞对胱氨酸、精氨酸、鸟氨酸和赖氨酸转运发生障碍） 。基因病(gene disease)：因基因本身突变、缺失或表达调控障碍而引起的疾病。第四节 疾病的经过与转归(prognosis)(一) 疾病的过程 1、潜伏期(period of incubation)： 指从病因侵入机体到该病最初症状出现之前的一段时间。2、前驱期(prodromal
9、period：在潜伏期后到出现明显的症状之前的一段时期3、症状明显期(period of clinic manifastation) ：是出现该疾病特征性临床表现的时期。4、转归期(stage of termination)：疾病发展的最后终结阶段。(二) 疾病的转归1、康复(rehabilitation)（1）完全康复（complete recovery）：亦称痊愈，是指致病因素已经清除或不起作用；疾病时的损伤性变化完全消失；机体的自稳调节恢复正常。（2）不完全康复（incomplete recovery）：是指疾病的损伤性变化得到控制，主要的症状、体征和行为异常消失，但基本病理变化尚未完全
10、消失，需通过机体的代偿来维持内环境的相对稳定2、死亡(death)(1)死亡的分类 ：生理性死亡: 指生命的自然终止，是因各器官的 老化而发生的死亡病理性死亡: 因为疾病而造成的病理性死亡。(2) 死亡的过程:濒死期：亦称临终状态。其特征是脑干以上的中枢神经处于深度抑制状态。临床死亡期：临床死亡期的标志是: 心跳停止、呼吸停止和各种反射消失。生物学死亡期：是死亡过程的最后阶段。从大脑皮层到各组织器官均相继发生不可逆变化。(3) 死亡及脑死亡的概念死亡：是指机体作为一个整体的功能永久性停止。脑死亡（brain death）：是指全脑功能的永久性停止。(4)脑死亡的判定标准：不可逆性昏迷(irre
11、versible coma)和大脑无反应性 自主呼吸停止 瞳孔散大或固定 脑干神经反射消失 脑电波消失 脑血液循环完全停止 第三章 水和电解质代谢障碍主要内容? 水、电解质代谢的生理、生化基础? 水钠代谢障碍：脱水、水中毒? 钾代谢紊乱? 水肿第一节、水、电解质代谢的生理、生化基础一、 体液的含量与分布二、 正常成人体液占体重的 60：其中细胞内液占 40；细胞外液占 20-包括血浆 5、组织间液 15正常情况下体液总量有明显个体差异，主要受年龄、性别、体型胖瘦的影响。体型对体液总量的影响体重 kg 体液总量 总含水量 L肥胖者 70 42.8 30非肥胖者 70 64.2 40三、成年人每日
12、进出的水量成年人每日水的出入量水的入量（ml） 水的出量（ml）食物中水 700 皮肤蒸发 500 代谢水 300 肺呼出 350饮水 1000 -1500 粪便排水 150肾脏排水 1000-1500总量 2500 2500四、细胞内外液电解质含量阳离子(mmol/l) 阴离子 mmol/l细胞外液 Na+ Cl- HCO3-(血浆) 140 104 24细胞内液 K+ HPO42- 蛋白质150 40 67五、体内水交换及体液的渗透压体内各部分体液间的水不断相互交换,其交换量保持动态平衡。1、血浆与组织间液之间有毛细血管壁相隔，除蛋白质外，水和小分子溶质均可自由通过。因此以血浆电解质代表细
13、胞外液电解质。2、组织间液与细胞内液之间存在细胞膜，细胞膜对水和小分子溶质（如尿素）可以自由通过，蛋白质不能通过。电解质虽然经常出入细胞，但是其通过细胞膜并不自由，受多种因素制约，所以细胞内外离子成分不同，细胞内阳离子主要是 K+，细胞外阳离子主要是Na+。细胞内外 Na+ 、K+之所以保持显著的浓度差，主要是细胞膜上存在钠泵。3、溶液的渗透压取决于溶质的分子或离子数目，体液内起渗透作用的溶质主要是电解质。细胞内外的渗透压是相等的，当出现压差时，主要靠水的移动来维持细胞内、外液渗透压平衡。血浆和组织间液的渗透压主要是由单价离子 Na+， Cl-和 HCO3-产生。维持细胞内液渗透压的主要是 K
14、+，HPO4-。六、消化液的特点人体由消化道摄入水和电解质。在食物消化过程中消化道分泌大量消化液，成年人达 8000m1/ 日，消化液完成消化功能后几乎全部重吸收。消化道各段分泌液所含电解质不同，胃液中主要含 Cl- 、 HCO3- 为零呈酸性；小肠中胰液、胆汁、肠液主要含 Na+ 、 HCO3- 为碱性；各阶段消化液中所含 K+ 和血桨相近甚至明显高于血桨。在疾病状态下，如呕吐、腹泻、引流、造瘘等均会丢失大量消化液，导致水、电解质代谢紊乱。七、水、电解质平衡的调节人体水、电解质平衡受神经和体液的调节，通过改变肾脏对水的排出量和控制肾脏对Na+的重吸收，维持细胞外液的容量和渗透压相对稳定。1、
15、抗利尿激素（antidiuretic hormone,ADH）ADH 释放：( 渗透压升高作用 ( 非渗透压因素（血容量和血压变化）当细胞外液渗透压升高时，刺激下丘脑视上核渗透压感受器，使 ADH 分泌增加；当血容量下降时，对容量感受器刺激减弱，使 ADH 分泌增加。肾脏远曲小管和集合管重吸收水增多，细胞外液渗透压下降，容量增加。相反，当渗透压下降，血容量增多时，可出现上述相反机制，使 ADH 分泌减少，肾远曲小管和集合管重吸收水减少；渗透压回升，血容量减少。2、渴中枢渴觉中枢位于下丘脑视上核侧面，它和渗透压感受器在空间上有部分重叠。渗透压感受器兴奋时，渴觉中枢也兴奋、产生渴感、机体主动饮水补
16、充水的不足。3、醛固酮（aldosterone ）： 是人体内调节血容量的激素，通过调节肾脏对钠的重吸收，维持水平衡。醛固酮是调节细胞外液容量和电解质的激素，醛固酮的分泌，是通过肾素一血管紧张素系统实现的。当细胞外液容量下降时，刺激肾小球旁细胞分泌肾素，激活肾素-血管紧张素- 醛固酮系统、醛固酮分泌增加，使肾脏重吸收钠增加，进而引起水重吸收增加，细胞外液容量增多；相反细胞外液容量增多时，通过上述相反的机制，使醛固酮分泌减少，肾重吸收钠水减少，细胞外液容量下降。血钠降低，血钾升高同样刺激肾上腺皮质，使醛固酮分泌增加。4、心房利钠因子（1）减少肾素的分泌；（2）抑制醛固酮分泌；（3）对抗血管紧张素
17、的缩血管效应；（4）拮抗醛固酮的滞钠作用。第二节 水钠代谢障碍分类：根据体液的渗透压分：1、低渗性脱水2、高渗性脱水3、等渗性脱水4、低渗性水过多（水中毒）5、高渗性水过多（盐中毒）6、等渗性水过多（水肿）根据血钠的浓度和体液容量来分：1、低钠血症：根据体液容量又可分为：（1）低容量性低钠血症（2）高容量性低钠血症（3）等容量性低钠血症2、高钠血症 根据体液容量又可分为：（1）低容量性高钠血症（2）高容量性高钠血症（3）等容量性高钠血症3、正常血钠性水紊乱 根据体液容量又可分为：（1）等渗性脱水（2）水肿?一、低钠血症（hyponatremia）：总体特点都是血钠失水，血钠150mmol/L，
18、渗透压310mOsm/L。（一）低容量性高钠血症特点：失水 失钠，血浆?Na+?150mmol/L，渗透压310mOsm/L ，细胞外液量和细胞内液量均减少，又称为高渗性脱水。1、原因和机制（1）饮水不足：(昏迷、极度衰竭的病人；( 口腔、咽喉、食道疾患；( 水源断绝。（2）失水过多： (经肺（癔病和代谢性酸中毒等引起的过度通气）和皮肤（高热、大量出汗、甲亢等）不感性蒸发增多；(经肾丢失：尿崩症(丢失低渗液（经皮肤、经消化道） 。2、病理生理变化主要环节：失水多于失钠，细胞外液渗透压升高。（1）细胞外液含量减少因失水多于失钠，所以细胞外液渗透压增高刺激渗透压感受器ADH 释放?，尿量 ?或无尿
19、，尿比重升高；（2）口渴：细胞外液高渗，通过渗透压感受器刺激中枢。（3）细胞内液向细胞外转移；高渗性脱水时，细胞内外液都减少，但以细胞内液丢失为主，出现细胞脱水。早期轻症患者，由于血容量?不明显，醛固酮不?，尿钠?；（4）细胞脱水可引起代谢障碍：酸中毒、氮质血症、脱水热；脑细胞脱水出现功能障碍（5）血液浓缩：血容量下降，反射性引起醛固酮增多。3、防治原则： 补水为主，给予适量含钠液、并适当补钾。（二）高容量性低钠血症特点是血容量和血钠均增高。1、原因和机制：主要是盐摄入过多或盐中毒。（1）医源性盐摄入过多（2）原发性钠潴留：原醛患者及 Cushing 综合征患者，由于醛固酮的持续超常分泌，导致
20、远曲小管对 Na+和水的重吸收增加。2、对机体的影响：细胞外液高渗，导致液体自细胞内向细胞外转移，导致细胞脱水。3、防治原则：防治原发病、肾功能正常者可用强效利尿剂除去过量的钠；肾功能低下或对利尿剂反应差者，用高渗葡萄糖液进行腹膜透析。（三）等容量性高钠血症特点是血钠升高，血容量无明显变化。1、原因和机制：此为原发性高钠血症。病变部位可能在下丘脑。对正常水平的渗透压无反应性感受，只有当渗透压明显高于正常时，才能刺激 ADH 的释放。但是，这类患者对口渴和 ADH 释放的容量调节是正常的，因此当容量收缩时，仍能照常引起口渴感和 ADH 的释放。2、对机体的影响：容量无明显改变，只有当细胞外液的高
21、渗状态引起细胞脱水皱缩后，才会引发中枢神经系统的障碍。3、防治的病理生理基础防治原发病、补充水分以降低血钠。三、等渗性脱水(isotonic dehydration)特点：水、钠呈比例丢失，血钠 140150mmol/l, 渗透压 280310mOsm/l1、原因和机制等渗体液丢失，在短期内均属等渗性脱水2、病理生理变化（1）因首先丢失细胞外液，且细胞外液渗透压正常，对细胞内液影响不大。（2）循环血量?，Ald 和 ADH 分泌? ；兼有低渗性、高渗性脱水的临床表现。如不予处理，通过皮肤、肺不断蒸发?高渗性脱水；如果仅补水，未补钠，?低渗性脱水3、防治原则： 葡萄糖盐水四、水肿（一）概念 (C
22、onception) 过多的体液在组织间隙或体腔内积聚。发生在体腔内、称为积水 (hydrops)（二）分类 (Classification) 分类方法较多，可以从不同角度分类。按照分布范围分全身性水肿和局部性水肿。按照发生的原因分心性水肿，肾性水肿，肝性水肿，营养不良性水肿等。按发生的部位分皮下水肿、肺水肿、脑水肿等。（三）发病机制 (Mechanisms) 正常人组织间液量相对恒定，依赖于体内外液体交换和血管内外液体交换的平衡。水肿的本质是组织间液过多，即以上平衡失调。 1、血管内外液体交换失平衡（组织液的生成大于回流）血浆和组织间隙之间体液的平衡主要受以下因素的影响。有效流体静压：毛细血
23、管血压 - 组织间静水压（促使血管内液体向外滤出的力量）胶体渗透压：血浆胶体渗透压 - 组织间胶体渗透压（促使组织间隙液体回到毛细血管内的力量）淋巴回流：回流组织液十分之一正常组织间液由毛细血管动脉端滤出，静脉端回流，其机制为：动脉端有效流体静压 30-(-6.5) 有效胶体渗透压（28-5）血浆滤出生成组织间液。静脉端有效流体静压 12-(-6.5)1.018蛋白量 外向 K+电流，引起细胞除极化。低钾血症时，膜对钾的通透性下降，钾外流减小，内向电流相对增大，自动除极化速度加快，自律性增强。收缩性变化视具体情况而定（急性低钾血症，膜对 Ca2+通透性升高，内流加速使兴奋-收缩耦联增强，收缩性
24、升高；严重缺钾时，导致细胞代谢障碍，从而收缩性降低） 。心电图的表现：波低平、波增高、ST 段下移、心率增快和异位心律、QRS 波增宽。心肌功能损害表现：心律失常、对洋地黄类强心药物毒性的敏感性增高2）对神经肌肉的影响：骨骼肌：血清钾低于 3mmol/L 时，出现松弛无力；低于 2.65mmol/L 时，出现麻痹。超极化阻滞由于K+e 减小，使得 Em 负值增大，即出现超极化，Em 至 Et 间的距离增大，兴奋性降低。胃肠道平滑肌：胃肠道运动功能减退，血清钾低于 2.5mmol/L 时，出现麻痹性肠梗阻。（2）导致细胞代谢障碍1）骨骼肌损害：低于 3mmol/L 时，出现血清肌磷酸激酶活性升高
25、，提示肌细胞损伤。低于 2mmol/L 时，出现横纹肌溶解。机制：缺钾导致舒血管反应丧失，造成肌肉缺血。2）肾损害：主要表现在髓质集合管。长期可出现间质性肾炎表现，功能上主要损害表现为尿浓缩功能的障碍，出现多尿。集合小管对 ADH 缺乏反应。（3）对酸碱平衡的影响：易诱发代谢性碱中毒机制是低钾血症 H+向细胞内转移；肾脏在缺钾时排 H+增多。（二）高钾血症：血钾浓度5.5mmol/L。1、原因和机制：钾摄入过高、排泄受阻和跨细胞分布异常。（1）肾排钾障碍：1）GFR 的显著下降：见于急性肾衰少尿期、慢性肾衰末期或因失血、休克等血压显著下降。钾滤出受阻。2）远曲小管、集合小管的泌钾功能受阻：泌钾
26、主要受醛固酮调节，各种原因引起的醛固酮分泌不足或对醛固酮的反应不足都可导致钾排除减少。（2）钾的跨细胞分布异常1）酸中毒：钾外移。高氯性代酸明显。2）高血糖合并胰岛素分泌不足：见于糖尿病所造成的高渗以及伴发酮体增高性酸中毒都促进 K+外移。3）药物： 受体阻滞剂、洋地黄等中毒干扰 Na+-K+泵，妨碍细胞摄钾。肌松剂氯化琥珀胆碱增大骨骼肌膜 K+通透性，钾外漏增多。4）高钾性周期性麻痹：遗传性疾病。（3）摄钾过多：少见。（4）假性高钾血症：指测得的血清钾浓度增高而实际的在体内血浆钾或血清钾浓度并未增高的情况。常见的原因是：采集血样时发生溶血，红细胞内 K+大量释放，但肉眼很容易发现血清带红色。
27、另外血小板或者白细胞超过一定数量时，也可出现血清钾的增多。2、对机体的影响：主要表现在因膜电位异常引发的障碍，典型表现在心肌和骨骼肌。（1）对心肌的影响1）心肌生理特性的变化心肌兴奋性（随 K+浓度升高，出现兴奋性先升高，后下降的现象（快 Na+通道的关闭）去极化阻滞） ；传导性下降：Em，0 相去极化速度下降，传导性降低。自律性下降：细胞外高钾使膜对 K+通透性增强，因此 4 相的 K+外向电流增大，延缓了 4 相的净内向电流的自动除极化效应，自律性下降。收缩性下降：细胞外高钾干扰了 Ca2+内流，导致心肌收缩性下降。2）心肌电生理特性的心电图表现：T 波高尖、P 波和 QRS 波振幅降低，
28、间隙增宽，S 波增深、多种类型的心律失常（各类型的传导阻滞、室颤等）3）功能损害的具体表现：主要是各种类型的心律失常。（2）对骨骼肌的影响：骨骼肌的兴奋性同心肌一样，随着血钾浓度的逐步升高，先升高后降低，表现为肢体的刺痛、感觉异常及肌无力。（3）对酸碱平衡的影响：诱发代谢性酸中毒。（三）防治的病理生理基础1、防治原发病；2、低钾血症和缺钾时的补钾原则：（1）尽量口服补钾（2）必须静脉补钾时注意避免引起高钾血症（3）严重缺钾时，补钾需持续一段时间，观察血清 K+水平的恢复估计缺钾的补足程度。3、高钾血症时对抗 K+的心肌毒性和清除 K+的原则（1）对抗高钾的心肌毒性：可注射 Na+，Ca2+溶液
29、。（2）促进 K+移入细胞：给胰岛素，葡萄糖。（3）加速 K+的排出：加速肠道排钾（口服阳离子交换树脂） ，经腹膜排钾（腹膜透析）等。第三节 镁代谢紊乱第四章 酸碱平衡和酸碱平衡紊乱 如果体内酸和碱超负荷、严重不足或调节调节机能障碍，导致体液酸碱度稳定性破坏，引起酸碱平衡发生紊乱，简称酸碱失衡。本章以细胞外液为对象：正常机体酸碱平衡的调节机制；检测酸碱平衡常用指标四种单纯性酸碱平衡紊乱的原因机制、机体代偿以及对机体的影响等。第一节 正常机体对酸碱平衡的调节一、人体内的酸和碱（一）酸碱概念酸：在化学反应能提供 H的物质（H 的供体） ，如 HCl 、 H2CO3、H3PO4 等。碱：能接受 H的
30、物质(H的受体)，如 NH3、HCO3、HPO42- ，Pr-等（二）体内酸碱的来源? 1、酸的来源（1）挥发性酸：糖、 脂肪、蛋白质氧化分解产生 CO2，CO2H2OH2CO3HHCO3- CO2 可通过肺脏排出， H2CO3 又称呼吸性 HCO2 和 H2O 结合成 H2CO3 的可逆反应主要是在碳酸酐酶作用下进行，而碳酸酐酶主要存在于肾小管上皮细胞、红细胞、肺泡上皮细胞及胃粘膜上皮细胞等。通过肺对挥发酸的调节，称为酸碱平衡的呼吸性调节。（2）固定酸必须从肾脏排出的酸。如蛋白质代谢产生的 H2SO4、 H3PO4 等。糖、脂肪代谢过程中产生的丙酮酸、乳酸、? -羟丁酸、乙酰乙酸等，又称代谢
31、性 H。一般情况下，固定酸的主要来源是蛋白质的分解代谢。因此，体内固定酸的生成量与摄入食物中的蛋白质含量呈正比。固定酸可以通过肾进行调节，成为酸碱的肾性调节。2、碱的来源：体内碱性物质来自食物，特别是蔬菜、水果中的有机酸盐；另外，肾小管上皮泌 NH3、氨基酸脱氨基产 NH3， 在体内代谢产碱。三、酸碱平衡的调节机制 （一）体液的缓冲作用1什么是缓冲作用：指既能和酸又能与碱起反应，使溶液 pH 保持不变或甚少变化的化学反应。缓冲作用的实施是由缓冲系统完成的。缓冲系统：由弱酸及其弱酸盐组成。2体液的缓冲系统其中碳酸氢盐缓冲对最重要：（1）血浆碳酸氢盐缓冲对：只能缓冲固定酸，不能缓冲挥发酸；含量最高
32、的缓冲系统，作用最强大，HCO3-/H2CO3 决定着细胞外液的 pH 值。（2）血红蛋白缓冲对：在缓冲挥发性酸方面担负不容忽视的作用。（3）血浆蛋白缓冲对（4）磷酸盐缓冲对：HPO42-/H2PO4- 主要在细胞内发挥作用，特别是肾小管上皮细胞中。（5）氧合血红蛋白缓冲系统（二）呼吸的调节作用（肺在酸碱平衡中的调节作用）通过改变 CO2 的排出量来调节血浆碳酸（挥发酸）浓度。调节特点：1、发生迅速；2、调节是通过中枢和外周两方面进行的：（1）中枢调节：呼吸中枢化学感受器对 PaCO2 变动非常敏感，但是 PaCO2 并不是直接刺激中枢化学感受器，而是通过改变脑脊液和脑间质液中的 pH，使 H
33、+增加，刺激中枢化学感受器，从而兴奋呼吸中枢，明显增加肺的通气量；特别注意的是这种调节并不是无限制的，正常PaCO2 为 40mmHg,，如果 PaCO2 增加为 44mmHg（增加 10%） ，肺通气量可增加 2 倍，如果 PaCO2 增加到 60mmHg ，肺通气量可增加 10 倍，但是如果 PaCO2 增加到 80mmHg，则对呼吸中枢产生抑制作用这被称为二氧化碳麻醉。 （2）外周调节：PaO2、pH、PaCO2，刺激外周化学感受器（位于颈动脉体和主动脉体） ，引起呼吸加深加快，增加 CO2 排出量。（三） 肾脏的调节作用肾脏通过泌尿功能排出过多的酸和碱，调节和维持血液的 pH。普通膳食
34、，尿液pH6.0，波动范围 4.4-8.2(排酸排碱 )。主要机制：肾小管上皮细胞泌 H+、泌 NH+4，磷酸盐酸化，gffff 重吸收 NaHCO3。1、NaHCO3 的重吸收这里又可分近曲小管和远曲肾小管对 NaHCO3 的重吸收。近曲小管是通过 Na+-H+交换分泌 H+，但是远曲小管和集合管是通过闰细胞分泌 H+，这是一种非 Na+依赖性的泌氢。另外经基侧膜重吸收 HCO3-的方式也不同在近曲小管大部分经过基侧膜的 Na+- HCO3-载体进入血液，小部分经过 Cl- HCO3-逆向转运方式发生跨膜交换进入细胞间隙；在远曲小管基侧膜以 Cl- HCO3-交换方式重吸收（这被称为远端酸化
35、作用）2、磷酸盐的酸化3、氨的排泄磷酸盐的酸化和氨的排泄都可以新生成 NaHCO3。但是磷酸盐的酸化生成 NaHCO3 的能力有限，能力最强的是氨的排泄。（四）组织细胞的缓冲血细胞、肌细胞、骨细胞等通过细胞内外离子的交换发挥缓冲作用。所以在酸中毒时，往往伴有高钾血症。H+ K+Cl- HCO3血液 pH 值降低、血 K+、血 Cl-降低、有效循环血量降低、醛固酮升高及碳酸酐酶活性增强时，肾小管泌 H+和重吸收 HCO3-增多。上述四方面的调节中，血液缓冲系统反应最迅速；其次是肺的调节、然后是组织内液调节，肾脏调节作用发挥最慢。第二节 酸碱平衡紊乱的类型及常用指标一、分类HCO3-浓度含量主要受
36、代谢性因素的影响，由其浓度原发性降低或升高引起的酸碱平衡紊乱，称为代谢性酸中毒或代谢性碱中毒；H2CO3 主要受呼吸因素影响，由其浓度原发性增高或降低引起的酸碱平衡紊乱称为呼吸性酸中毒或呼吸性碱中毒。二、常用检测指标及其意义（一）pHpH 是指溶液内氢离子浓度的负对数。 pH7.35-7.45,平均 7.4。Henderson-Hasselbalch 方程式：pH=pKa+lgHCO3-/H2CO3可以看出 pH 值或 H+主要取决于 HCO3-与 H2CO3 的比值。pH 正常可出现在三种情况：（ 1）酸碱平衡正常；（2）代偿性酸碱平衡紊乱；（3）酸与碱中毒并存（二）动脉血二氧化碳分压二氧化
37、碳分压(partial pressure of CO2, PCO2)是指物理溶解在血浆中的 CO2 分子所产生的压力(张力) （相当于肺泡气二氧化碳分压） 。4.39Kpa-6.25Kpa(33-46mmHg), 平均5.32Kpa(40mmHg)。PaCO26.25（46mmHg）说明 CO2 潴留通气不足；多见于呼吸性酸中毒或代偿后代谢性碱中毒 PaCO2SB，表明有 CO2 滞留，可见于呼吸性酸中毒，反之，见于呼吸性碱中毒。（四）缓冲碱(buffer base ,BB)指血中具有缓冲作用碱质总和.正常值 505mmol/l，全面反映体内中和固定酸的能力，也是反映代谢性因素的指标。BB 减
38、少，可见于代谢性酸中毒，反之，见于代谢性碱中毒。（五）碱剩余（base excesse ,BE ）测定方法：用酸或碱滴定血标本 1L，使其 pH 为 7.4，需用酸或碱的量。正常值：03mmol/l。不受呼吸因素影响。用酸，碱剩余，正值表示；用碱，碱缺失，负值表示。BE 可由全血 BB 和 BB 正常值（NBB）算出：BE=BB-NBB=BB-48以上六个指标1PH2PaCO23SB、AB、BB 、BE分别代表汉哈二氏方程式的三个参数（七）负离子间隙（anion gap,AG）：AG 是一个计算值。是血浆中未测定的阴离子(undetermined anion,UA)减去未测定的阳离子(unde
39、termined cation,UC)的差值。可 测定 未测定阳离子: Na+ K1+、Mg2+、Ca2+ (UC)阴离子: Cl 、HCO3 Pr-、SO4、PO4 有机酸AG=UA-UC 正常值为 12+2mmol/LAG 增高的意义较大，可帮助区分代谢性酸中毒的类型和诊断混合型酸碱平衡紊乱。AG16mmol/L，表明有代谢性酸中毒。AG 增高还可见于与代谢性酸中毒无关的情况下，如脱水、使用大量含钠盐的药物和骨髓瘤病人释放出本周氏蛋白过多的情况。AG 降低意义不大，仅见于低蛋白血症等。第三节 单纯性酸碱平衡紊乱PH 受呼吸和代谢两方面因素影响，代谢性成分改变引起的酸碱中毒称代谢性酸碱中毒，
40、由呼吸性成分改变引起的酸碱中毒称呼吸性酸碱中毒.如果 NaHCO3 和 H2CO3 任一因素原发改变，另一因素通过代偿也会发生相应改变，经过代偿两者比值不能维持 20：1，为失代偿性酸碱中毒;如果能维持 20：1，为代偿性酸碱中毒。一、代谢性酸中毒 （metabolic acidosis）：临床上发生率最高特征：HCO3-原发性减少,导致 PH 下降。（一）原因和发生机制代酸： 血浆负离子组成比率改变血浆负离子：Cl-、 HCO3-、 Pr-、SO42-、 HPO42-、有机酸根、蛋白质改变二种 ： HCO3、 AG 、 Cl HCO3、 AG 、 Cl1、入酸增加水杨酸中毒；含氯的成酸性药物
41、摄入过多2、产酸增加：此为主要原因（1）乳酸酸中毒：休克、低氧血症、严重贫血等。（2）酮症酸中毒：糖尿病病人，严重饥饿和酒精中毒。葡萄糖利用减少，大量脂肪被动员，形成大量酮体。3、排酸减少肾功能障碍病人，排酸减少。4、HCO3-大量丢失严重腹泻、肠道瘘管或肠道引流，大量丢失肠液5、血液稀释，HCO3-浓度下降快速大量输入无 HCO3-的液体或生理盐水，造成稀释性代谢性酸中毒6、高血钾细胞外液 K+浓度增高时，可引起细胞外 H+浓度增大，从而造成代谢性酸中毒。这种酸中毒时体内 H+总量并未增加，H+从细胞内逸出，导致细胞内呈碱中毒，尿液呈碱性。（二）分类1、AG 增高型代谢性酸中毒特点：AG 增
42、高，血氯正常。（1）固定酸生成过多：乳酸中毒；酮症酸中毒（2）肾脏排氢能力降低：重度肾功能衰竭：肾小球滤过率到正常的 25以下（3）服用不含氯成酸药物：如水杨酸。2、AG 正常型代谢性酸中毒，血氯升高。（1）消化道丢失 HCO3；（2）肾脏排氢能力降低：轻、中度肾功能衰竭-肾小管泌 H 减少，重吸收 HCO3 减少（肾丢失 HCO3） ；肾小管酸中毒；（3）服用含氯成酸药物过多，如 NH4Cl。（4）使用碳酸酐酶抑制剂各种体液电解质含量（mmol/L ）体液 Na+ K Cl- HCO3-血浆 140 3.5-5.5 104 23-28唾液 10-40 26 10-30 16mmol/L 时，
43、可以少补，或者不补。二、呼吸性酸中毒 （respiratory acidosis ) 血浆H2CO3原发性增高，引起 PH 值下降。（一）原因和发生机制1、CO2 排出障碍（1）呼吸道阻塞：喉头痉挛和水肿等常造成急性呼吸性酸中毒；而 COPD，支气管哮喘等则造成慢性呼吸性酸中毒。（2）呼吸肌麻痹（3）呼吸中枢抑制（4）胸廓病变（5）肺部疾患：心源性急性肺水肿、重度肺气肿等。2、CO2 吸入过多：较为少见（二）机体代偿因 CO2 排出受阻涉及呼吸功能障碍，呼吸系统往往不能发挥代偿作用。NaHCO3/ H2CO3 缓冲对不起作用，体液非碳酸氢盐缓冲对对 H2CO3 进行缓冲，作用很弱。1. 细胞内
44、外离子的交换和细胞内缓冲-是急性呼吸性酸中毒主要代偿方式，血红蛋白系统是呼吸性酸中毒时较重要的缓冲体系。（1）血浆碳酸升高H2CO3HCO3 H进入细胞内，被细胞内蛋白质缓冲，HCO3留在细胞外。（2）CO2 迅速弥散入红细胞：CO2+H2O-H2CO3HCO3 H，H+主要被血红蛋白和氧合血红蛋白缓冲，HCO3则与血浆中的 Cl-交换，结果血浆 HCO3略增加。维持HCO3-/ H2CO3 比例。但是急性呼酸时，通过以上方式提高血浆 HCO3效果极微。所以，急性呼酸时，pH 往往低于正常值，呈失代偿状态。2肾脏代偿-是慢性呼吸性酸中毒主要代偿措施。慢性呼酸指 24h 以上的 CO2 潴留，这
45、时肾脏的代偿已经启动，而且潜力很大，通过排H+，重吸收 HCO3的能力增强，使 NaHCO3/ H2CO3 的比值维持 20：1，PH 在正常范围。呼吸性酸中毒血气分析的参数变化如下：PaCO2 增高，pH 降低。通过肾脏代偿后，代谢性指标继发性升高，AB、SB、BB、 ABSB，BE 正值增大。（三）对机体的影响： 比代谢性酸中毒更严重，除了H+?以外，还有 PaCO2 ?引起的障碍。1、对中枢神经系统的影响：典型表现为肺性脑病。（1）CO2 对中枢神经系统的影响：严重失代偿可出现“CO2”麻醉，肺性脑病。CO2 为脂溶性易进入中枢神经系统内，而 HCO3-水溶性，极为缓慢的通过血脑屏障，所
46、以，脑脊液中的 pH 值下降的比一般细胞外液更为显著，这也就说明了为何中枢神经系统的功能紊乱在呼吸性酸中毒时较代谢性酸中毒时更为显著。（2）CO2 使脑血管扩张：常引起持续性的头痛，尤以夜间和晨起时为甚。高浓度的 CO2 既能直接作用使脑血管扩张，又能刺激血管运动中枢，间接引起血管收缩，且强度大于直接的扩血管作用；但是由于脑血管壁上并无 受体，故 CO2 潴留引起脑血管舒张。2、对心血管系统的影响（1）CO2 易进入细胞，使细胞内 pH 严重降低；（2）更易发生高钾血症；从而可导致心律失常。（四）防治原则：防治原发病，改善肺泡通气，使 Pa CO2 逐步下降，对肾代偿后代谢因素也增高的患者，切
47、记过急使用人工呼吸器使 Pa CO2 迅速下降到正常，因肾对 HCO3-升高的代偿功能还来不及作出反应，结果又会出现代谢性碱中毒。另外，慢性呼吸系酸中毒时，也要慎用碱性药物，由于肾脏的排酸保碱作用，使 HCO3-升高，在未改善通气之前，使用碱性药物，则可引起代谢性碱中毒。三、代谢性碱中毒（metabolic alkalosis ）血浆中HCO3-原发性增高，引起 PH 升高。(一)原因机制1氢离子丢失过多H+是 H2CO3 解离生成的，丢失 H+必然有 HCO3-的增加，引起代碱。（1）经胃丢失胃酸大量丢失的同时失钾、 失氯。剧烈呕吐，使胃腔内 HCl 丢失，来自胃壁、肠液和胰腺的 HCO3-，得不到 H+的中和而被吸收入血，造成血浆 HCO3-升高，发生代谢性碱中毒。（2）经肾丢失：主要由于醛固酮过多（易造成低钾性碱中毒）或过量使用利尿剂（易造成低氯性碱中毒）引起。2碱性物质输入过多（1）输入 NaHCO3、口服 NaHCO3 ；（2）大量输入库存血；3低钾：低钾血症时细胞内 K+向胞外转移，同时 H+向胞内移动，可发生代谢性碱中毒。一般代谢性碱中毒尿液呈碱性，但在低钾性碱中毒时，由于肾泌 H+增多，尿液反而呈酸性。4. 低氯（二）分类：通常按给予生理盐水后代谢性碱中毒能否得到纠正而将其分为两类：盐水反应性碱中毒、盐水抵抗性碱中毒。1
