1、1994 年秋季，哈佛牙科学校（Harvard School of Dental Medicine，HSDM ）开展了一项为期4 年的新课程，修完这些课程后方可获得牙科医学学位。它们是从学校里以前课程分出的基础部分，把教育方法从传统的以授课为本、以学科为中心转化为以问题为本、主要以 “治疗团队”为小组的学科间临床教育。虽然预言这门新课程会完全成功还有点早，但事实已清楚表明：它神奇地使学校重新充满活力且找到了了绝大部分牙科学校存在的许多问题。以问题为本学习的由来：11 年前，哈佛医学院（Harvard Medical School，HMS）的口腔系和临床系改变了基础医学的学习，开始了新的课程。尽
2、管以前 HMS 也试用过自己的课程，但这个新的课程是一种完全不同的教育方法，它不以授课为本，不以学科为中心，而是以问题为本，以学生为中心。虽然MacMaster 大学和 New Mexico 大学已经从问题为本的课程中吸取过精华，但哈佛计划把新的和旧的融合在一起。与 HMS 的新课程相比，五年口腔课程应用了传统的教育方法，前两年与新方法相同。虽然口腔学生在临床学科里学的大部分是基础科学，但另外补充了对于口腔学来说重要的必修课。因此，在第一年，按照新课程表（表 1） ，在下午加了头颈部解剖和口腔生物学；第二年，每周有一个下午，在临床课程里，必修口腔病理学、放射学、合学以及口腔解剖学。除了口腔解剖
3、学与合学以雕蜡和模型为主外，别的课程都以讲解为主。第三年，口腔学生的全部时间在口腔科里接受临床训练。所有的课程都以学科为本，包括了牙周学、口内学、固定和活动修复学以及全口义齿（表 1） ，此外，还补充了另外一些临床课程如，正畸学、口腔诊断学、治疗计划和口面部疼痛；关于诸如研究方法、计算机科学和医学统计学的讲座；正式病例展示的机会（表 1） 。第四年的大部分时间用在学校外的一些必须轮转，包括：在 Veterans Administration 医院口腔科或者卫生交流中心三个月，在医院性质的儿童口腔科和口腔外科各一月（表 1） 。第五年是在学校里研究课题。自从 1970 年引入此概念，五年里必须做
4、两个研究课题，其中第二个比第一个更精确。随着时间的推移，第五年的选择扩展到在邻近的哈佛大学公共卫生学院和 Kennedy 政府学校公共政策学院熟悉公共卫生课题。还有的学生利用第五年开始学校课题的特殊训练。与新课程对比，旧课程看起来有点不合时宜。在临床学院里，鼓励口腔系学生对事实和老师挑战，建立他们自己的学习议程，为掌握更广范的概念而着重远期记忆。相比之下，当学生回到口腔学院上课时，他们遇到同这种哲理完全相背的授课方法，而且老师一点也不知道临床学院的教育改革。在这样的条件下，学生们开始对口腔课程表示不满并要求改变。同时，另外一些参于过新方法规划与实施并且继续讲一些 HMS 课程的口腔系老师说，新
5、课程为传统教育方法提供了一条很有希望的出路。当 HMS 开始新的方法时，HSDM 意识到临床教育新课程计划要解决的许多问题，在口腔教育中也存在。口腔学同样需要执业者有终身学习的技能和敏锐的思想。曾经注重研究的 HSDM，尤其需要这些特质。口腔学也是从单独行医者的时代开始的，所以专业人士作为团队解决病人问题的能力变得越来越重要。更重要的是，学校意识到目前的课程存在许多问题。为响应临床学院的改变而对临床前课程所做的调整使它们失去了完整性且在内容上有了缺陷。新课程添加了头颈部解剖而限制了大体解剖的内容。口腔生物学，包括牙齿及其支持结构的发展生物学、口腔微生物学、口腔组织学、唾液腺生理学，变成了口腔龋
6、病基础学科的Catchall。第二年，由于 HMS 必修生理学考试和精神病孤儿口腔病理学而使时间有了限制，所以，使口腔生物学不能在夏天进行。在第三年的临床中，问题更加严重，二十多门不同范围的必修课程需要完成，随着一系列讲座和实践，它们在不同的时间内交叉进行，从理论到临床实际应用的过程中基本没有儿，通常没有一个明确的界限，每门课程由学校独立的部门或院系讲解，他们之间的交流极少，所以导致很大程度的重复和矛盾。如：印模至少教过三次，有时，是三种不同的方法。在不同课程中都有的临床部分，比如治疗计划和口腔诊断，从来没有被做为一门单独的课程来进行，也没有把它们融合到其它课程中。临床实践也是以学科为本。病人
7、按照他们目前最严重的问题来安排，如果他们有牙周病，他们只有在“牙周日”看病，如果有“口内病” ，他们只有在“口内病”看病。如果病人相关病情与他们从书上所学的东西有冲突的话，这些病人有时根本就不能得到认真的检查，因为没有相应的人员 。复杂的治疗不得不推迟好几个礼基本没有儿童口腔的实践，一直要推迟到第四年的医院轮转中。这种新颖的临床教育方法，不仅影响着学生口腔医学的学习，也影响着病人的口腔护理及保健。尽管学生从不同学科和不同病例中学习到一般的原则和方法，从而用来解决问题，但他们的压力还是非同一般，并且虽然希望最终的临床口腔学习，但并没期待那会是一次愉快的经历。当原则为中心的安排与许多需求结合后，病
8、人就变成了分开的口腔程序而非完整的人。作为非独立执业者的学生，互相争着看病人。当各种需要相遇时，没有自主的病人跟踪或者回想过程。在临床中，学生如果没有病人是很丢脸的。表一. 哈佛 1993 年的五年制课程第 1 年基础临床科学（5 早晨/每周）解剖和组织学生物化学和生理学药理学基因学、胚胎学和生殖学病理学、微生物学和免疫学医患关系 I（1 下午/每周）基础口腔医学（1 下午/每周）头颈部解剖学口腔生物学第二年基础临床科学（5 早晨/每周）神经生物学机体系统病理生理学病人-医生 II 临床医学的简介神经精神病学（2 小时/每周）临床前口腔学（1 下午/每周）口腔解剖与合学口腔病理学放射学第三年临
9、床口腔口腔操作 放射学 口腔外科 医学检索口内学 口腔诊断学 MCD 病例展示 口腔种植牙周病学 MGH 病例展示 口腔医学/口腔行为学 行为科学 正畸学 局部活动义齿 医患关系 III 计算机科学治疗计划 全口义齿 儿童口腔 研究方法学疼痛控制 固定修复学 口面部疼痛 口腔综合检查第四年轮转及活动医院为基础的口腔外科（1 月）医院为基础的儿童口腔（1 月）先进的口腔操作（1 月）口腔综合检查外面病例展示口腔综合保健研究VA 医院或者社区综合口腔医院（3 月）第五年生物医学或卫生保健研究回顾公共卫生或公共 policy masters program临床特殊培训项目注：医疗学校课程是分开的 新
10、课程的设计前两年新课程的现行方案分别由两个系设计小组完成第 1、2 年级和第 3、4年级的编排工作。第 1、2 年级工作设计组于 1993 年 11 月举行了第一次会议。由教授或指导过基础齿科学课程的人组成小组成员。尽管这样，由于现有课程的僵化，有关科系从没有共同对课程进行重新设计。在这次会议中，根据最近通过的课程计划交给他们编排新课程、并在 1994 年秋实施计划的第一部分的任务。组员们被要求组成各年课程的工作小组，作为完成任务的手段，可以完成每月一次的设计小组会议和真正地编排课程内容，也可以处理方案的所有后勤方面的问题。对许多科系都是第一次自由又有责任地决定课程的各方面问题。由于工作组的下
11、一次会议明年才将举行，这一部分的配套活动即对学系进行针对问题的学习教育变得明确起来。某种意义上说，设计组不只要编排新方案，还要帮助学系发展新课程。两年以后，第 1、2 年级设计小组的工作完成，七门新课程全部被编排（表 2） 。第一部分，称为“牙体、头与颈” ，重点在头颈部的解剖学和组织学。第二部分， “口腔结构与功能” ，集中在咬合的概念部分。除其他计划内课程外，加入了一小部分，称为“科学调查” ，目的是向一年级学生介绍齿科学的文献，给他们积累评阅基础的科学研究和合临床调查的词汇量及一些技巧。由于所有学生都要求在学校的四年中能适时做一些独立的研究，这一课程设立的另一目的是使学生们开始知道一些哈
12、佛及附属学院的教学人员和实验室。临床课程在 1、2 年级设计组第一次会议的一个月内，一个并行的委员会也组织起来开始进行 3、4 年级临床教育的计划的陈述。对新课程这一部分方案的编排将是最具挑战性的任务，这点，从一开始就明白。学校中，大多教授现行临床课程的教学人员是牙科医生。正是这个原因，课程的改变可能对他们有直接的效果。此外，更重要的是，他们个人的经验使他们对旧的教材和新教材中的问题如何修正具有独特的看法。由于新临床课程学习所需的时间是三年而不是基础科学课程所需的一年，3、4 年级设计小组的任务就宽泛许多。但他们没有一个已有全面的基于解决问题的临床纲要内容，不像基础科学课程可以用相似的HMS
13、作为模型。因此，教学人员被鼓励编排一些全新的东西。假设有大量大可利用的时间，他们被要求考虑一些理想的而不是过于实际的东西。假定计划一旦开始实施，将有很多机会考虑后勤的问题。唯一的约束是临床教育以解决问题为前提，要多学科、全面的关怀患者。设计过程早期就明确了对第三年的基本原则是首先教简单的一些程序而不管有多种学科，接着在教较为负复杂写的程序（图 4） 。这似乎是自然的方法，不仅因为它允许学生逐渐提高技术水平，而且因为它遵循了患者接受治疗的常规方式。初诊时用到的一些简单测试如口腔检查，X 线片，探诊，随后进行龋病治疗。只有这些结束后才进行更复杂的修复治疗。这种”简单到复杂”有一特别的优势，它为学生
14、指明一条途径，由理论知识向实践技能，再向接诊患者进行治疗发展。学生到三年级时已经具备很好的基础医学、基础牙医学和病理生理学知识，但在临床工作概念的认识或真正的临床实践经验方面还很欠缺。在这种意义上，它也很明显地反映出了逐渐引导学生由病理生理学知识和临床外科技能转向接诊真正患者的实践过程。这不仅是一个逻辑过程，也是一个可以很好适用于所有牙医学学生的原则。表 2 哈佛 4 年课程实施计划（1998）第 1 年基础医学（5 早晨周或 25 小时周）解剖学与组织学细胞生物学与生物化学生理学药理学遗传学，胚胎学，生殖学病理学，微生物学，免疫学医患关系（1 下午周或 2 小时周）基础牙医学（2 下午周或
15、4 小时周）牙体头颈解剖学口腔结构与功能科学调查进展口腔微生物学与免疫学第 2 年基础医学（5 早晨周或 25 小时周）神经生物学病理学机体系统病理生理学神经精神医学（秋季：1 下午周或 2 小时周）医患关系临床医学介绍（0.5 或 1 天周 会议）医患关系牙医学介绍（春季：0.5 或 1 天周 会议）基础牙医学（2 下午周或 4 小时周）口颌面疼痛口腔病理学与病理生理学第 3 年基础临床医学（全天，长度随课程不同而变化）诊断与预防（1 月）急性病治疗（2 月）修复治疗（5 月）儿童与青少年治疗（2 月）高级外科治疗（2 月）其他活动口腔全面检查病例介绍第 4 年必需的轮转和活动（全天，轮转随
16、内容不同而变化）牙医学进展论题（1 月）医院常见口腔颌面外科手术（1 月）全面关怀牙医学（2 月）高级牙医学论题（1 月）病例介绍口腔全面检查VA 医院或社区口腔医院（3 月）独立研究选择性轮转（全天，轮转随内容不同而变化）临床牙科住院实习临床医科住院实习健康服务活动世界性活动儿童牙医学美国或国外交流活动经过一年时间，把第三年的初步计划广泛修正，三年级课程安排的最后雏形出炉。在第三学年中，由不同学时的五大课程组成了基础临床课程（表2） 。第一是诊断与预防（1 月） ，复杂的系统学习简单 复杂6 月 12 月 7 月第 3 学年图 4 第 3 学年临床牙医学教学概要及安排注：全年学习，包括对教材
17、和文献引用病例进行讨论、进行实验室技能训练和接诊患者进行临床治疗，三者保持教学平衡。学年初期，学生需要大量时间由教员进行指导及文献和实验室训练。之后，实验室的技能练习转向临床，到学年末期，大多时间用于临床接诊患者进行治疗。首先介绍一些简单治疗技术如预防处理和常规操作技能，其次介绍复杂的修复治疗技术，与大多治疗计划的过程类似。集中在彻底的口腔检查和预防处理。第二部分内容是急性病治疗（2 月） ，介绍口腔牙髓牙周急性发病的常见处理方法。随后介绍修复治疗（5 月） ，学生主要从中学到一些复杂如固定和活动性修复体的口腔操作。最后介绍儿童和青少年牙科治疗，主要是儿童口腔医学和正畸学。儿童和青少年口腔这一
18、部分并不是学生第一次见到，对儿童口腔的临床检查和治疗步骤与基本（成人）步骤由很大不同，只有病理生理学内容是一样的。这一点在编排第 3 学年的课程时很明确。正由于这一点，将其与成人治疗技术同时传授似乎最为有效。同时也发现，要编排完整由一致的学习进程使得学生将患者的发育年龄和发育阶段作为一个连续过程进行考虑。这种情况下他们会发现儿童的治疗与中年人不同，业与老年人的治疗不同。儿童口腔成为课程中的一个“纵向主题” 。通过介绍儿童和青少年口腔治疗方法而不是儿童牙科，给儿牙提供了进一步发展的机会，它成为贯穿整个课程的线索，再进一步引入细节，编汇成一个完整的结构。第三年还包括一部分，称作“高级外科治疗” （
19、2 月） ，这一课程向学生介绍了包括种植、上述外科处理方法及拔牙术外的一些复杂步骤。与其他课程不同，学生不容易很快适应这类操作。但这能向学生介绍一些先进的治疗方法，使他们逐步与专业人士的观点趋于一致。在编排临床课程过程中，动手技能的培训面临两大挑战。一是进入第三年的学生仅有大量的口腔基础学科课程中学到的牙体解剖学基础知识，而没有常规的动手能力。因此，学生们必须在 5 周的临床课程结束后，通过“国家牙医中心”对牙体解剖学的测试。并且，之后不到两个月，他们必须能胜任对患者的临床治疗。第二个挑战是带有哲学、过于实际或政治成分的内容。大多科系认识到这一部分内容并未完全弃除。对一些简单的修复技术，开业医
20、与修复科医生处理方法是截然不同的。过去，两类方法会在不同的课程中得到传授。现在，在这一完整教学方案中，应该向学生提倡哪医技术必须作出决定。各时间相关教学内容教师指导与文献学习科学实验与技能训练 全面临床实践最终，决定把所有在临床前的技能练习分成两个部分，第一部分由诊断和预防部分中的实验室练习组成，其目的是掌握基本的动手技能并学习牙体解剖和咬合的知识。这可以通过用蜡型进行基本练习和附加练习，蜡型建立了正常的牙体解剖形态，恢复了正常的咬合接触且安置在仿头模上。第二部分在急性病的治疗中提到过，在实验室中通过练习转和修复牙形提高基本操作技能。之后，学生将应用这些技术与临床。进一步的技能提高将贯穿于长期
21、的修复治疗训练中作为延续部分出现。第三学年的整个设计的另一障碍是如何决定全面临床护理安排。现在的课程安排，是学生每周有 20 小时的多项专业临床的训练。如牙周治疗，定在每周四，为学生提供全天或部分时段的科系和博士后管理。同样，其他专业每周也有各自的安排，随着时间改变，计划安排也有改变。新课程方案中，同样要求保留充足的临床训练时间，除此以外，每天还提供各种患者。科系的团队有具备专业口腔修复学、牙周病学、牙髓病学知识的高级教师，给予小组全面的牙医学指导，并在小组之间进行交流，以此方式完成训练安排（图 5） 。另有开业牙医加入补充高级教师的不足。同时决定儿牙病例和正畸患者（一般为儿童）应该界定为单一
22、的临床部分，而不包括成人患者。这就限定了儿童与成人治疗的界限，并促进了儿牙和正畸专业的学科发展。图 5 第三学年全面临床治疗的合理化每周课程安排注：周一，周二，周四和周五进行全科临床治疗训练，至少一名高级指导老师，一节牙髓病学，两节修复牙医学课（开业医或修复科医生指导） ，一节牙周病课程，32 名学生和 4名牙科助教在临床一楼实习。安排中，有一名高级教师和一名牙医作为全职教员（黑体字注明） ，其他人员作为专业兼职教员或博士后指导人员（普通字体注明） 。周三有儿牙与正畸教员指导专业儿童牙科的临床训练。口外训练主要由系内教员组提供基础应急训练指导。浅谈 PBL 在口腔正畸教学中的应用以问题为基础的
23、学习法（Problem based learning，PBL）由美国神经病学教授 Barrows 于 1969 年提出。多年来，许多欧美国家借鉴此法开展教学改革，PBL 已成为国际上流行的一种教学方法。1994 年，哈佛牙科学院针对四年制本周一 周二 周四 周五高级教师 高级教师周三（儿牙临床） 高级教师 高级教师牙髓病学 牙髓病学 儿童牙医学 牙髓病学 牙髓病学修复牙医学 修复牙医学 儿童牙医学 修复牙医学 修复牙医学修复牙医学 修复牙医学 正畸学 修复牙医学 修复牙医学学科安排牙周病学 牙周病学 正畸学 牙周病学 牙周病学科生开始实行 PBL 课程，经过不断完善，目前已形成一套较成熟的 P
24、BL 教学模式。去年，笔者有幸在哈佛大学牙科学院进行了 6 个月的交流学习，全面参与了该院 PBL 课程的教学实践，深感 PBL 在口腔正畸教学中的优越性。一. PBL 正畸课程PBL 课程的模式是：教师编写与实际工作相对应的临床病例，巧妙设计一系列问题；学生根据相关的基础知识和临床技巧，查阅有关的参考书和文献，寻找其中包含的内涵；进行小组讨论，互相补充完善，获得各个问题的满意答案。下面以哈佛大学牙科学院编写的一个教案为例，介绍并说明 PBL 正畸课程的实际过程。该教案的题目是“她怎么变成这样了”，包括四节课，相互间隔三天。在第一节课上，老师给出这样一个情境：Emily 整理自己存放宝贝的盒子
25、，里面有她用过的 binkys 和破烂的婴儿毛毯，她要把自己和大明星的合影也收藏在这里。父母看合影时，发现 Emily 的脸部存在一些问题：她的牙齿没咬到一起，几乎可以看见舌头，颏部没有对准鼻子。父母心想，Emily 是不是应该去做鼻子。教案中展示了这张照片并提出一些问题：何时需要考虑不良习惯的影响？何时进行治疗？生长发育过程中吞咽方式何时发生改变？哪些现象有助于口腔不良习惯的诊断？初听这样的课也许会有些困惑，但是，学生可以参照问题发现教案中的一些线索，例如：照片中可以看出 Emily 是混合牙列，binkys 是一种哄小孩用的奶嘴，吮指习惯经常和毛毯、毛绒玩具这些增加安全感的物品有关。结合问
26、题和这些细节，学生可以从临床观察到的现象开始思考和学习，而不是刻板地记忆理论知识。第二节课上，学生根据上一节课的问题进行小组讨论。每个小组由 7-8 位学生和一位指导教师组成，指导教师是该专业的研究生或教师。然后，教案像故事一样继续发展。父母在儿科医生的建议下，带 Emily 去看牙医。初诊时，Emily 听不懂医生的话，不能配合口腔检查。医生耐心地和 Emily 谈了她的宝贝盒子，做了软组织侧貌检查。根据这节课的内容，教案中又提出一些问题帮助学生思考。此外，学生也被要求要积极参与其中，对病例描述、诊断和治疗方案做出补充和假设。接下来的两节课，仍然先讨论上一节课的问题，再继续进行教案。Emil
27、y复诊时很配合，医生进行了全面检查，包括模型、x 线片和关节检查。最后，医生和 Emily 的父母做了详细的交谈，建议用快速扩弓装置来解除后牙反 牙 合 ，帮助破除不良习惯。病例讨论时，学生们常常提出一些必须要增加信息才能解答的问题，要通过自学来补充知识。因此，学校会选择一些参考文献和实验室设备来配合病例讨论。在两节课之间，还会安排一些相关的理论课程和实践操作。每周结束时，每个小组要进行两个小时的会议，总结一周的学习内容。二. PBL 正畸课程的特点口腔医学是一门实践性很强的学科，正畸学尤其如此，需要综合考虑患者各方面的情况。传统教学方式以教材为基础，以教师为主体进行讲解，学生缺乏主动思维，临
28、床上面对具体病例时，独立思考能力不足，不能将各学科知识融会贯通。PBL 正畸课程恰是针对这些方面进行了改进。1学生是学习的主体 PBL 课程中，学生的特点是主动、探究、合作。学生要自主查找资料，进行分析，形成自己的看法；小组成员在讨论中相互交流，不同认知特点、思维方式的学生实现互补；整个过程中，学生的思维处于积极、活跃的状态，形成“以学生为主体、教师为引导”的课堂氛围。2多学科融合 PBL 课程以教案作为引导，一个教案往往涵盖了生理、解剖、诊断、治疗和心理等多方面内容。以上文中的教案为例，它涉及了儿童心理学、生长发育、影像诊断、错 牙 合 畸形的诊断和治疗以及如何与患者沟通等。学生在解决问题时
29、，需要综合运用多学科的知识，这符合现代医学高度分化又高度综合的趋势。另外，教案中的资料来自临床的患者资料，由多位教师编写、讨论后制定，学生在学习中可以充分体会到基础知识和临床的结合。3小组教学 从课堂教学、实验室操作到临床实践，PBL 课程都以小组都为单位进行教学。小组成员在学习的整个过程中相互借鉴，相互配合，这与医疗工作中团队协作的精神是一致的。4对患者的关怀 传统教学模式中，学生接受教条化的理论知识，进入临床实践时，往往将患者视为一个个孤立的治疗程序。PBL 在教学过程中采取病例的形式，培养学生良好的临床思维习惯，在实践时将患者视为一个整体全面考虑，更加人性化。5为终身学习打下基础 医学知
30、识的迅速增长和更新，要求培养学生发现和处理问题的能力，变被动学习为主动学习，跟上信息时代发展的步伐。PBL课程正是一个 “发现问题、思考问题、讨论问题、解决问题”的过程，使学生更加乐于接受新的观点和方法，真正树立起终身学习的习惯。三PBL 正畸课程在我国的发展我国著名的教育学家陶行知先生说过：好的先生，不是教学生，而是教学生学。这与 PBL 教学的精神不谋而合。目前，我国的 PBL 正畸教学尚处于起步阶段，还需要在实践中不断总结。我校正畸学教研室 1 年前开始 PBL 教学的探索，笔者结合实践中遇到的一些问题，认为以下几点是设计 PBL 正畸课程时需要特别注意的。1教案的设计 这是开展 PBL
31、 教学的基础。固定死板的教材不利于形成发散性的思维，要结合大纲要求，设计一套完整的 PBL 正畸教案，包括病例、图片、x 线片、模型、问题、参考文献、以及指导教师的辅导大纲等。病例和问题的设计既要来自临床，又不能过于片面，要有足够的知识含量。另外，PBL采用小组教学的形式，每个小组具体的讨论内容不同，需要指导教师运用相同的问题和辅导大纲来引导学生思考。2指导教师的培养 这是 PBL 课程中至为重要的一环，直接影响 PBL 教学的质量。在哈佛大学牙科学院，指导教师对上课过程要有详细记录，包括教案分析、对教案进展程度的建议、每节课的病例叙述中有哪些要点可以加强讨论等。他们上课之前要进行培训会议，每
32、周要和上级领导开会讨论教学情况。我们开展 PBL 教学时一定重视指导教师的作用，他们要深刻认识 PBL 的理念，扬弃传统的讲述式教学；要有较深厚的专业知识功底，把握病例中涵盖的各方面知识；在讨论中既要调动学生的思维，又要驾御局面，引导学生进行有目的的深入讨论，使讨论不流于形式。只有教学相长，不断提高自身素质，才能胜任PBL 教学。3PBL 教学的环境 学校要为 PBL 教学提供相应的环境，这包括与小组教学配套的教室和实验室、学生查找资料的 IE 资源和图书馆等。更重要得是，PBL 教学是一种观念上的改变，学校要营造一种整体氛围，扬弃固有的思维模式。可喜的是，PBL 的理念已经开始进入中小学校园
33、，从小培养开放的发散思维，对大专院校的 PBL 教学有很大帮助。Case 03.6-1一：Emily 已经等不及了，今天我们要去拿 Larry Bird 抱着她的照片。之前我们已经挑选了像框而且 Emily 已经把她装有特别东西的鞋盒子搬到壁橱里，从而清理了她衣橱里的脏物。但当我得知她为了给 Larry Bird 腾地方而扔掉了 Nana 的钻石结婚耳环和项链，Papa 特殊的桥牌，她原来的破旧 binky 婴儿毛毯方块及在其它有用东西中的铅笔收藏物时，我有点奇怪。我们开车到达 Fleet 中心后急忙去了公共关系办公室，发现一个标有“记忆学校一年级”的塞尔特绿盒子，上面写着她金黄色的名字。直到
34、整个家庭在一起后 Emily 才能看它。我们急速回到家， Emily 最后撕掉包装后马上就象到了天堂。我和妻子笑着同时看了对方一眼，Emily 的脸不是正常的。她的牙不能咬住，我们能看到她嘴里面，甚至能看到她的舌头。而且，虽然我们不太确信，但她的下巴是在她鼻子的右边。她是不是早需要矫正鼻子了？二：Emily 看起来是这样，我们太伤心了，所以就拜访了我们的儿科医生，但她告诉我们不要担心，在去整形外科前应该先去儿童口腔科看一下，并且给我们推荐了 Sealant 医生他不仅看牙而且专长于儿童生长发育。Sealant 医生非常和蔼，Emily 马上就喜欢上了他，尤其是当他花费大量时间谈论她特殊盒子里的
35、内容时。Emily 和 Sealant 医生非常配合，但有些听觉障碍，她不能准确地按照Sealant想要她做得那样把牙齿咬在一起。我开始有点难过，但 Sealant 医生说不必担心，这只是他整个检查的一部分。当 Sealant 医生检查 Emily 时，经常从不同角度看她的脸，我不知道她是能真的发育正常还是要变的非常糟。当 Sealant 医生用一根尺子接触她的鼻子和下巴时，她有点烦躁，Sealant 医生的助手不得不分散她的注意力来保持她的兴趣。当他检查完毕后，Sealant 医生说他下一次需要更长的时间来看 Emily，他没告诉我们有什麽问题，也没告诉我们现在需要做什么。我明白了，肯定有大
36、的问题，我需要打电话告诉我妻子顺便问她是否续了我们的口腔保险。三：Emily 又和 Sealant 医生非常配合了。即使他们尽力把一个个越来越小的金属托盘放在她的上颌牙齿，把一些黏稠的东西放在她嘴里，拽起她的耳朵在她头上旋转一个机器，她也从不抱怨。我希望她在 Sealant 的照片里比她和 Larry 一起拍的更好看些。检查中，Sealent 停下来开始在她运动她的关节时按摩她一侧的脸。Sealent 又一次说他不能给 Emily诊断结果，但需要与我和妻子谈谈。当他说 Emily 需要下一次的复诊时，他减少了我些许的顾虑。四：在 Emily 的商议中我们知道先前 Sealant 医生给她取了印
37、模，拍了头颅侧位片、全景片，照了合面像，并对她的牙齿、关节、脸和关节进行了全面的检查。Sealant 医生已经评估了这些矫治记录且确保 Emily 是一个早期混合牙列错合的正常漂亮小姑娘。他说她有一个不对称的反合，下颌向右旋转。尽管她的侧位片是 WNL，她的确有骨性深咬合的倾向。她的吮指习惯和舌习惯引起了牙性开合，一旦停止了这些习惯就会有改善。我们又复诊了几次，使用快速上颌扩弓器并希望她的不良习惯自己矫正，开合关闭，从而矫治她的反合。他向我们解释，扩弓器不仅能矫治后牙反合而且可以作为一个不良习惯矫治器。纠正坏习惯不仅帮助她关闭开合而且上合扩弓器一側的反应使上合关节向下、向前移动。我们明白最后她
38、的鼻子会与她的牙齿、下巴成一直线，但她能否咬动一个三明治？病案后考虑的问题：1. 根据正常发育的阶段什麽时候是 digit 和 pacifier 习惯？什麽时候应该治疗？2. 根据小孩的生长发育，吞咽模式什麽时候改变？3. 哪些发现可以帮助诊断一种习惯？4. 哪些骨性和牙性改变与长时间的习惯有关？5. 在成长中的小孩，什麽是牙齿和骨骼发育的过渡阶段？6. 为什麽面中线和牙齿中线这麽重要？7. 下颌偏移与切牙移向一边引起的中线不一致有什麽不同？8. 哪些类型的预防、阻断、综合正畸治疗属于保险范围？9. 对于一个发育中的患者来说，全面的口内外合检查与正畸检查有哪些？10. 整个的正畸记录程序是什麽
39、？每一种错合的整个正畸记录程序是什麽？11. 给发育中的孩子检查 TMJ 重要吗？12. 反合的定义是什麽？13. 什麽是前牙、后牙反合？怎样治疗？14. 骨性和牙性错合有什麽区别？15. 骨性和牙性开合的区别是什麽？它们能早期治疗吗？16. 哪些错合可以在乳牙列和混合牙列进行矫治？为什麽要治疗？17. 是不是乳牙列和混合牙列的正畸矫治后都不需要恒牙列的综合治疗？Case 03.7-1一：初冬寒风凛冽的一天，Matthew S 从学校回家时突然有一种奇怪的感觉。你知道，这是Matthew S 拥有完全新前牙的第一个冬天，虽然等了很长时间的切牙终于到了正常位置，但它们对冬天的第一丝冷风尽然有点敏
40、感（尽管听风吹过他前牙间隙时的呼啸声是一种乐趣） 。当 Matthew S 刚把他的夹克放在嘴上来抵御寒风成功时，他刚结识的一群朋友从他身边跑过且叫着：“快来看，Andy Gump 来了” 。Matthew S 四处找寻 Andy Gump，非常想知道到底谁是这个 Andy Gump？所有的人不停地喊他，我为什麽看不到他啊？二：当 Matt 回家后，他告诉爸爸和妈妈那个名叫 Andy Gump 的神奇男孩。当他说话时，妈妈问他前牙上的棉花是从哪里来的，Matt 说来自他的夹克衬里，因为它看起来可以帮助他的牙齿抵御寒风。Mrs.s 想起了一周前在一场足球比赛中 Matt 怎样摔倒并撞坏了他的前牙
41、，B 医生怎样建议她带 Matt 去看医生以防产生过敏。后来 Matt 约了 B 医生，B 医生给了他一些新的建议，让他不要喝任何冷的、热的饮料，并避免用敏感牙咀嚼。当 B 医生看到 Matt 的牙齿不再敏感时，他检查了一下且拍了牙周膜片，但结果不太好，Mrs.s 讨论了有关 Andy Gump 的评论，回忆了足球事故和包括 Matt 前牙的些早期创伤。B 医生建议 Matt 回到医院拿诊断结果并留下来试一种矫治器。三：在他们的正畸讨论中，Mrs.s 和 Matt 看到 Matt 的所有记录后觉的特别有意思。B 医生解释说，Matt 的这种错合是最普通的，早期矫治可能对他非常有用，而且这种矫治
42、会有各种类型，当然都是为了同一目标。Matt 说他已经知道谁是 Andy Gump 了，他急着要尽可能快地改变他的咬合。这次他戴了嘴部足球防护器。B 医生推荐他溜冰时也可戴，并问了他的溜冰鞋尺码，看他今年是不是需要几个新的防护器。最后他们约了接下来开始正畸治疗的时间。四：Matt 戴的矫治器非常好。他发现这种经历非常有意思且效果非常明显。B 医生告诉他虽然头帽很有效，但再过几年仍需要固定矫治。Matt 毫不在意，毕竟已很长时间没人再提起 Andy Gump 了，他发现他的前牙不再突出（尽管他仍戴着嘴部防护器） 。就在这时，他的一些朋友路过并且喊着：“快看这些火车轨道” 。Matt 知道附近没有
43、铁路，他不知道他的朋友什麽时候才能长大。病案后要考虑的问题：一：1.为什麽 Matt 的牙齿对冷风敏感？2.我们把引起呼啸声的“间隙”叫做什麽？关于这个你还知道什麽？3.为什麽 Matt 的朋友叫他 Andy Gump？二：1.为什麽记录会表明是这样的？这个病例中的恰当诊断记录是什麽？2.B 医生给 Matt 做了什麽矫治器？三：1.Matt 的错合属于哪一类型？2.可能用哪些正畸治疗方法？3.为什麽 B 医生对滑冰鞋这麽感兴趣？四：1.早期正畸矫治的局限有哪些？2.一期矫治和二期矫治的意思是什麽？3.这种治疗的目标和进展有哪些？Case 03.8-1一：Laura，一个 9 岁的女孩，就读于
44、 Mission Hill 的 Tobin 学校。学校推荐她去 Jones 医生那里进行矫形咨询。自从她 5 岁后，Jones 医生每隔 6 周见她一次。她的家长都是医院职工，有 3 个孩子，她健康、活泼，每次都按时去 Jones 医生那里检查。她在口腔诊室里非常配合，每次检查完，Jones 医生和她的助手都会奖励她一些标签。上礼拜一她今年第一次去见 Jones 医生，她妈妈 Sausanne 陪她一起去要问些问题。Sausanne：“Jones 医生，Laura 的前牙看起来咬的太深。 ”Jones：“是的，我正要告诉 Laura，她需要正畸治疗。 ”Laura： “我的一些同学戴了牙齿矫治
45、器，我今天也要戴吗？”Jones：“Laura，我们今天不给你戴任何矫治器，我们给你些有关矫治器的资料，然后你妈妈要与哈佛牙科学校的 Smith 医生预约一下。 ”Sausanne：“Smith 医生是位口腔正畸医生吗？一年前我的一个外甥带他 12 岁的儿子去 Smith 医生那里戴了矫治器，他们非常喜欢她。 ”Jones：“我与 Smith 医生一起工作了将近 7 年，我把我的许多病人推荐给她，他们很喜欢她。我的助理会给她打电话问她什麽时候可以约 Laura。 ”两周后，Laura 去哈佛牙科中心见 Smith 医生。对 Laura 来说，这里所有的一切都是新的：等候厅、墙上地图画。同一诊室
46、还有别的医生在工作。Smith 医生非常高兴见到 Laura和她妈妈，并且向 Laura 解释了正畸治疗的可能性，但开始需要记录一下以便确认她的问题。二：今天是星期 4 上午，距 Laura 上次检查记录后已 3 周，Laura 和她妈妈去 Smith 医生那里看一下上次的结果和治疗计划。Smith 医生给她们看了她的问题清单并用非专业术语向她们解释以便她们都明白。问题清单：1 口外检查：侧面较突，轻微的下颌后缩，下嘴唇轻微外翻2 牙齿检查：重度覆盖，中度覆合，右侧尖牙二类关系，左侧尖牙一类关系，磨牙二类关系，中度前牙拥挤3 头影测量：骨性二类伴下颌平面角较平，上前牙直立4 模型分析：上下颌牙
47、弓足够恒牙列萌出三：Smith 医生的诊断结果是：1：骨性二类错合；2: 深覆盖；3: 充分的上下颌牙弓。这些对于 Laura 来说不算什麽，但是当提到治疗时她马上活跃起来，因为她看到戴头帽的小朋友后，她想知道她是不是也要戴。Smith 医生给 Laura 提供了两种可供选择的治疗方法：1 两期治疗：第一期，要戴头帽和平导 9-12 个月，然后根据她的生长和配合情况开始二期治疗，头帽仍戴用，同时上下牙列戴固定矫治器，二期治疗可能需要 12-14 个月。2 一期治疗：根据的生长情况 1-2 年内开始，在治疗期间 Laura 先戴用一个头帽和平导，接着就装全牙固定矫治器。Laura 和她妈妈一致同
48、意第二种方案。Smith 医生给指导牙医 Jones 写了一封信，总结了 Laura 治疗计划的讨论情况。Smith 医生的助手安排了 Laura 的下一次复诊时间。四：一年后，laura 去哈佛牙科中心去见 Smith 医生，这次她想知道她是不是需要戴着头帽去学校。Smith 医生很高兴又见到 Laura，她检查了一下并问了 Laura 一些关于她的鞋码的奇怪问题。Smith 医生告诉 Laura 她要开始正畸治疗了，但是需要再记录一下。3 周后，Laura 和她妈妈又去见 Smith 医生，她们讨论了诊断结果和治疗计划，这些听起来有点熟，Laura 想起了去年听过这些。Smith 医生的助
49、手在 Laura 的牙上放置分牙器，并给了她一本“怎样戴你的帽子”的小册子。他们确认 Laura 最近做过口腔检查后安排了下次复诊的时间。Laura 和她妈妈 1 周后又来了，这次在她的上颌第一磨牙上粘上了带有口外弓管的带环，之后又取了印模做平导。2 周后，Laura 来带上了平导和帽子。当她发现她戴的是颈带后很开心，因为它不像其他小朋友戴在头上。经过这几次连续复诊后，Laura 很高兴再过 8 周后再来。8 周后，Laura 来复诊且被问了些问题：1，你坚持一直戴头帽了吗？ 2，一天戴几个小时？3，有什麽不舒服的或者问题吗？希望 Smith 医生只看看她的覆盖就行了，但使她惊奇的是，Smith 医生观察她戴上平导和帽子后又拿下，然后扣了几下她的第一磨牙，又摇了摇。Laura 不知道这与她的覆盖有什麽关系。五：6 个月后，Smith 医生给 Laura 检查了一下并拍了些照片。她非常高兴地看到 Laura 的牙齿进展非常好。Smith 医生定了 Laura 来装固定矫治器的时间， La
