1、非体外循环下冠状动脉旁路移植术中旁路流量监测的临床意义岭南心 I(fL 管病杂志 2005 年 l2 月第鲞苤塑非体外循环下冠状动脉旁路移植术中旁路流量监测的临床意义郭惠明,马润伟,吴若彬,郑少忆,张镜芳(广东省人民医院,广东省心血管病研究所心脏外科,广州 510100)摘要:目的了解在非体外循环心脏跳动下进行冠状动脉旁路移植术 (off-pumpcoronaryarterybypasssurgery,OPCAB)时移植旁路的早期通畅性.方法施行 OPCAB 患者 175 例,在术中用血流测量仪测量移植旁路流量并分析血流波形.结果左乳内动脉均移植到左前降支,血流量为(33_+18)ml/min
2、,左前降支流量在近端狭窄等于或超过 90%病人高于近端狭窄小于 90%病人; 大隐静脉旁路组平均血流量为(46+_20)ml/min.本组中发现 7 条血管旁路流量低,经综合分析给予不同的处理方法,使流量改善.结论移植旁路血流量与靶血管的病变程度有关.低流量时要根据血流波形并排除其他影响因素后决定是否需重新吻合,防止移植旁路的早期堵塞.关键词:冠状动脉旁路移植术:血流量;非体外循环旁路移植术: 通畅性:中图分类号:R654.2 文献标识码:A 文章编号:10079688(2005)06.039304Flowmeasurementofgraftsduringoff-pumpcoronaryart
3、erybypassing.GuoHuiming,MaRunwei,WuRuobin,ZhengShaoyi,ZhangJingfangGuangdongProvincialCardiovascularInstitute,Guangzhou510100,ChinaAbstract:0bjectivesToassessearlygraftpatencyfollowingoff-pumpcoronaryarterybypassing(OPCAB).Methods175casesundergoneOPCABwereexaminedintraoperativelywithtransittimeflowm
4、easurementtodecidewhetheranindividualgraftneededtoberevisedornot.ResultsMeanbloodflowof175leftinternalmammaryarterygraftswas(33-+18)ml/min,ofveingraftswas(46-+20)ml/min.7graftsbasedonunsatisfactoryflowmeasurementwererevisedrespectively,thentheyreachedahigherflowleve1.ConclusionsTransittimeflowmeterc
5、anprovideasuitablemeasurementforintraoperativeassessmentofcoronarygraftpatency.Keywords:Coronaryarterybypasssurgery;Bloodflow;Off-pumpcoronaryarterybypassing:Graftpatency非体外循环下心脏跳动中冠状动脉旁路移植术手术(off-pumpcoronaryarterybypasssurgery,OPCAB)正在被越来越多的心脏外科医生接受.本科用即时血流测量技术对冠脉旁路血管旁路血流量进行研究,来了解移植血管旁路的早期通畅性.1 对象
6、和方法1.1 对象在 2001 年 1 月2003 年 3 月我院施行非体基金项目:广东省人民医院科研基金 Y01037.广东省医学科学技术研究基金 322003051收稿日期:2005 一叭一 O8作者简介:郭惠明(1965),男,博士,副主任医师,1989 年毕业于中山医科大学.主要研究方向:冠脉外科;E.mail:?393?论着?外循环下冠状动脉旁路移植术手术患者 175 例,男 141 例,女 34 例,年龄(64_+5)岁.三支病变132 例,两支病变 1O 例,左主干病变 33 例.不稳定心绞痛 105 例.有高血压病史 77 例.心肌梗死史 52 例,糖尿病 28 例.心胸比率
7、0.55_+0.04.左心室舒张期末直径(1eftventricularenddiastolicdimension,LVEDD)(468)mm,左心室射血分数(ejectionfraction,EF)O.50_+0.08.共旁路移植血管468 条,全部使用左乳内动脉(1eftinternalmammeryartery,LIMA)吻合于前降支(1eftanteriordeseendingartery,LAD),其余旁路选用大隐静脉桥(saphenOUsveingrafting,SVG).1.2 测量方法旁路移植术血管吻合完毕后待心率稳定在?394?8090 次/分.当收缩压稳定在 100120m
8、mHg(1mmHg=0.133kPa),舒张压 7080mmHg时.应用即时血流测量仪(Transonic2000,NYUSA)测量血管旁路流量并观察血流波形.乳内动脉用 2mm 探头,静脉旁路根据其直径大小,选择不同直径的探头来测量.对乳内动脉进行测量时,为防止软组织嵌入旁路与探头之间,必须事先游离一小段乳内动脉以便测量.1.3 统计方法计量资料用s 表示,分别对乳内动脉组和大隐静脉组,以及左前降支解剖分组中的旁路IL流量进行 t 检验,P0.05 为差异有统计学意义.2 结果全组死亡 2 例,1 例死于脑梗死,1 例死于肾衰竭;其余患者心绞痛消失,康复出院.LIMA 使用率100%,LIM
9、ALAD 组平均血流量为(3318)ml/min,比 Sv 组平均血流量 (4620)ml/min 低,差异有统计学意义(P0.05).SV 组包括用 SV 旁路分别移植到右冠状动脉,后降支和钝圆支.各类型旁路流量见表 l.表 1 各种冠状动脉旁路移植旁路的平均血流量.LIMALADSVGRCASVGPDASVG 一 0M旁路(n=175)(n=26)(n=122)(n=145)流量(ml/min)33_+18511845+2734+20缩略语 LIMA:LeftInternalmammeryartery,左乳内动脉;LAD:leftanteriordescendingartery,前降支;S
10、VG:saphenousveingrafting,大隐静 ;RCA,fightcoronaryartery,右冠状动脉;PDA,posteriordescendingartery,后降支;OM:obtusemargina1.钝圆支组间比较.P0.05在未完全闭塞 LAD 中,根据 LAD 的近端狭窄程度及远端条件分组,LAD 近端狭窄等于或超出 90%,旁路流量为(41 19)ml/min(n=17);LAD近端狭窄小于 90%,旁路流量为(30+13)ml/min(n=16);血管弥漫性病变,旁路流量为(17lO)ml/min(n=5),组间差异有统计学意义(P0.05).本组中有 7 例患
11、者的 7 条旁路血流量低于10ml/min,见表 2.其中 5 条血管旁路显示低流量,异常的血流波形,经重新修正后,血流波形,流量改善.1 条显示低流量(小于 5ml/min),但是血流波形正常,经检查后没有发现有吻合技术方面的问题,在阻断靶血管近端后流量明显上升,提示为竞争性血流.1 条为靶血管弥漫病变,重新吻合后流量仍低.在这 7 例患者中,只有 1 例心电图有心肌缺血性改变和左心室前壁收缩无力.3 讨论即时血流测量技术是近几年在冠状动脉旁路移植术中评价旁路通畅性的一种方法.它的工作原理是根据超声波穿过血管截面后.在传送时间上的改变的函数关系直接计算.这一点和彩色超声多普勒的测量方法不一样
12、.所以干扰因素更小,准确率比电磁流量计和多普勒方法高.本研究中,LIMA 旁路流量为(33 18)ml/min,比静脉旁路的流量(4620)ml/min 低 ,原因可能是 LIMA早期管径较小,对血流量有限制作用.有文献报道晚期 LIMA 可随心肌收缩做功的需要调节血流.管径可以有一定程度的扩大2另外本研究发现旁路血流量与冠状动脉的病变密切相关,在本组中发现 LAD 近端重度狭窄的旁路流量高,弥漫性病变的流量低,差异有统计学意义,造成这一现象的原因可能与近端重度狭窄时消除了竞争血流.所以导致旁路血流增加,而远端的弥漫病变则增加了血流阻力,导致旁路血流量下降当流量仪显示异常的血流波形,即以收缩期
13、为主的波形伴随着低流量(小于 510ml/min)时,我们应该高度怀疑旁路的通畅性并及时检查是什么因素所致.旁路流量虽然受多种因素的影响,而心率,血压,旁路的直径,竞争血流,靶血管远端的通畅情况,侧支循环的形成程度,动脉旁路痉挛,血管旁路扭曲或成角,静脉旁路血栓形成,吻合口狭窄等因素是比较常见的原因.因为心率,血压对旁路血流量有直接影响,所以我们推荐调整血流动力学处于接近生理状态时,再进行测量而后 3 个因素所导致的旁路失功能必须在术中及时手术纠正,这是保证术后血流动力学稳定和减低围术期心肌梗死及心律失常的关键 E3.4J.值得注意的是本组 7 例低流量旁路患者中,仅有 1 例心电图有心肌缺血
14、性改变和左心室前壁收缩无力因此我们认为即使血管旁路在早期已经有狭窄存在,但是心电图不一定有心肌缺血和血流动力学不稳定的表现,患者正常的心电图和稳定的血流动力学状态往往让外科医生忽略了潜在的旁路狭窄,增加了围手术期心肌梗死及远期旁路失功能岭南心血管病杂志 2005 年 1盟鲞蔓鱼表 2 低流量旁路的诊断和处理病人(例)?395?病人(例 )LVEF 旁路的类型血流量(/n1in) 诊断处理最后流量 (ml/min)转归25 出院 l0.5920.4930.5640.4850.5960.4270.48SVGDUMAIADSVG 一 0MSVGPDAUMALADSVGPDASVG 一 0MUMAIA
15、DSVGPDA.0MSVGPDAUMA.IADSVG 一 0MSVG 一 0MUMA.LADSVGDSVGPDAUMAIADSVGPDASVG 一 0MUMAIADSVG 一 0MSVGPDA5 血栓形成重新吻合3243306 扭曲重新吻合52258 弥漫病变再搭 SVGLAD568 竞争血流未处理204l7 狭窄重新吻合3328345 旁路扭曲拆除固定线50386LIMA 远端夹层重新吻合442030 出院10 出院出院25 出院45 出院18 死亡缩略语 LVEF:ejectionfraction,左心室射血分数;D:diagonal,对角支;LIMA:LeftInternalmammer
16、yartery,左乳内动脉;LAD:leftanteriordescendingartery,前降支;SVG:saphenousveingrafting,大隐静脉旁路;RCA:fightcoronaryartery,右冠状动脉;PDA:posteriordescendingartery 后降支;OM:obtusemarginal,钝圆支的发生率.本组中有 7 例患者,共 7 条旁路血流量低于 10ml/min,其中 5 条血管旁路显示低流量,异常的血流波形.检查后发现血栓形成和吻合口狭窄各 1 条,1 条是 LIMA 远端夹层,还有两例是旁路成角,扭曲,经重新修正后,血流波形,流量改善.另有
17、2 例患者显示低流量少于 10ml/min,但是血流波形正常.经检查后没有发现吻合技术方面的问题,其中 1 例是由于竞争血流所致.阻断吻合口近端靶血管后旁路血流指标改善:另 1 例是靶血管弥漫病变,虽然重新吻合,但是血流量仍没有改善.所以当血管旁路显示低流量时就要结合血流波形,综合判断具体造成流量低下的原因,给予不同的处理5l.Ascer?在研究外周动脉重建术后血管内流量和阻力时,发现它们与远期通畅率有明显相关.目前在心脏旁路移植术手术中.术中即时的血流量与远期通畅率的相关性研究报道不多,但是均认为外科操作所造成的血管旁路低流量是术后急性心肌梗死或旁路闭塞的一个重要因素 IS.9J.即时血流测
18、量技术可以在 OPCAB 术中为外科医生提供一个客观而量化的指标,外科医生结合临床经验可以做出比较准确的判断,排除一些导致旁路通畅性不足的干扰因素,避免不必要的重复操作,而对于确实需要再次手术纠正的病例.能够及早的做出正确的决断,降低和避免 OPCAB 术后早期旁路失去功能.参考文献:1TakarniY,InaH.AsimplemethodtodetermineanastomotiequalityofcoronaryarterybypassgraftingintheoperatingroomJ.CaxdiovaseSurg,2001,9(5):499503.2GaudinoM,Alessand
19、riniF,NassoG,et.SeverityofcoronaryarterystenosisatpreoperativeangiographyandmidtemanunarygraftstatusJ.AnnThoracSurg,2002,74(1):119121.3LeongDK,AshokV,NishkanthaA,eta1.Transittimeflowmeasurementisessentialincoronaryarterybypassgrafting?396?J.AnnThoracSurg,2005,79(3):8547.4BauerSF,BauerK,EnnkerIC,eta1
20、.1ntraoperativebypassflowmeasurementreducestheincidenceofpostoperativeventricularfibrillationandmyocardialmarkersaftercoronaryrevascularisationJ.ThoracCardiovascSurg,2005,53(4):21722.5SchmitzC,AshrafO,SchillerW,eta1.Transittimeflowmeasurementinon?pumpandoff?pumpcoronaryalter)surgeryJ.JThoracCardiova
21、scSurg,2003,126(3):64550.6AsterE,VeithFJ,MorinL,e.ComponentsofoutflowresistanceandtheircorrelationwithgraftpatencyinlowerextremityarterialreconstructionsJ.JVascSurg,1984,1(6):8l7828.7AscerE,WhiteSA,VeithFJ,eta1.Outflowresistancemeasurementduringirffrainguinalarterialreconstructions:areliablepredictoroflimbsalvageJ.AmJSurg,1987,154(2):185-188.
