1、间质性肺疾病 Interstitial Lung Disease ILD,间质性肺疾病概述,以弥漫性肺泡壁为主，并包括肺泡周围组织及其相邻支撑结构病变的一组疾病群，病变可波及细支气管。 以活动性呼吸困难、X线胸片弥漫阴影、限制性通气障碍、弥散功能降低和低氧血症、肺纤维化及炎变伴肺实质肉芽肿为临床表现的不同类疾病群构成的临床病理实体的总称。,肺间质的概念,肺实质的概念:指各级支气管和肺泡结构 肺间质的概念:主要包括结缔组织、血管和淋巴管组成：细胞成分约 75%，间叶细胞占30-40%，其 余为炎症细胞和免疫细胞 细胞外基质：包括基质和纤维成分,间叶细胞：成纤维细胞、平滑肌细胞、 血管周细胞 炎症
2、细胞：90%为单核-巨噬细胞淋巴细胞：3/4为T淋巴细胞、B淋巴细胞、 NK细胞细胞成分在致病因子的作用下可产生多种炎症介质和细胞因子，在ILD的发生发展中起重要作用。,细胞成分 75%,细胞外基质（ECM）,基底膜：糖蛋白，层粘连蛋白， 纤维连接蛋白 纤维成分：胶原纤维（70%），弹性纤维。,间质腔,内皮细胞,发 病 机 制,发病机制尚不清楚，但细胞因子介导的细胞和细胞间相互作用在肺泡炎和肺纤维化中起决定性作用。弥慢性间质性肺疾病从肺泡炎开始，肺纤维化告终。,炎症细胞 实质细胞,肺纤维化,O2 OH H2O2,嗜酸性细胞,肥大细胞,巨噬细胞,淋巴细胞,上皮细胞,内皮细胞,成纤维细胞, IL-
3、4, IL-4 FGF-2,TGFTNF IL-1 PDGF IGF-4 HB-EGFTGF-, IL-4 IFN,ET-1,PDGF TGF TGFET-1PGE2,FGFD 成纤维细胞生长因子 TGF 转移生长因子 IGF-1 胰岛素生长因子 HB-EGF 肝素结合表皮样生长因子 IFN 干扰素 PGE 前列腺素E2 ET-1内皮素-1,纤维化,肺间质疾病的分类,按按 按按,按发病缓急分：急性、亚急性、慢性 按病因明确与否分：病因明确和病因未明 按病理分类,一、依据病因分类,病因明确的ILD 职业/环境/爱好/肺感染/药物/治疗相关 的ILD 病因不明的ILD 特发性间质性肺炎（IIP）/
4、结节病/结缔组织相关的ILD,二、依据病程分类（指IPF),急性型 亚急性型 慢性型 慢性急性发作,三、依据组织学分类,UIP(IPF，特发性肺纤维化)、DIP(脱屑型间质性肺炎)、RBILD(呼吸性细支气管炎型)、AIP(急性间质性肺炎)、 NSIP(非特异性间质性肺炎)、 LIP(淋巴细胞性)、机化性肺炎、细胞性间质性肺炎、 蜂窝肺、肺泡蛋白沉积症、弥漫性肺泡出血、淀粉样物质沉积、肉芽肿,症状：渐进性劳力性气短和干咳，易疲劳感、食欲减退、体重减轻和关节痛，胸痛少见体征：呼吸频率24次/min；双下肺吸气末 听到Velcro啰音；发绀；杵状指(趾),临床表现,辅助检查,胸部影像学检查,ILD
5、 多为弥漫性浸润阴影分为 (1)磨砂玻璃样改变； (2)网格状影； (3)结节或小片状影； (4)蜂窝肺。,胸部 X 线,1 ）磨玻璃样改变2 ）线条影或网格影 3 ）小结节影、片状实变影4 ）囊状影或蜂窝样改变,高分辨 CT 呈现为,通气功能异常：限制性障碍，肺活量及肺总量减低，残气量随病情减低气体交换异常：弥散功能降低，通气/血流比失调，出现低氧血症及低碳酸血症。,肺功能,* 1974年Reynolds提出“液体肺活检” 淋巴细胞增多型 中性粒细胞增多型,支气管-肺泡灌洗检查,（BALF）,细胞总数510106个/ml,其中肺泡巨嗜细胞85%90%，淋巴细胞10%15%，中性和嗜酸粒细胞仅
6、占1%以下。,支气管BALF细胞数及细胞分类正常值,ILD患者BALF中细胞总数为正常的23倍，细胞类型比例因病而异。中性粒细胞增多型：特发性肺纤维化，胶原血 管性疾病伴肺间质纤维化，石棉肺。 淋巴细胞增多型：结节病、过敏性肺泡炎、慢 性铍肺。 BAL呈牛乳样外观:肺泡蛋白沉着症。,确诊价值 找到感染原，如卡氏肺孢子虫；,找到癌细胞； 肺泡蛋白沉积症：牛乳状、PAS染色阳性。 提供参考价值 淋巴细胞增多型 ：结节病、过敏性肺泡炎。 中性粒细胞增多型：IPF、石棉肺、胶原血管病伴肺间质纤维化。,血清血管紧张素转换酶检查对结节病、 抗中性粒细胞胞浆抗体对Wegener肉芽肿 抗肾小球基底膜抗体对G
7、oodpasture综合症诊断有意义。,血液检查,纤支镜肺活检（TBLB） * 开胸肺活检（OLB）* 胸腔镜肺活检（TGL）,肺 活 检,某些有价值的实验室检查 ANCA：Wegener肉芽肿；抗肾小球基底膜（GBM）抗体：Good pasture综合征；针对有机抗原测定血清沉淀抗体：过敏性肺泡炎。特异性自身抗体：相应的风湿性疾病。,诊 断,弥漫性间质性肺病的临床诊断思路,病史职业性？ 风湿病 家族性 药物性（吸入性） 证实 病因不明检查证实 影像线索 BALF特点 明确 实验室线索证明病因仍不明IIP 肺活检IPF/UIP DIP RBILD AIP NSIP COP LIP,特发性肺纤维
8、化 Idiopathic Pulmonary Fibrosis IPF,定义： IPF 为原因不明，局限于肺部 的弥散性肺间质纤维化。 曾用多种名称： Hamman-Rich综合征 隐原性致纤维化肺泡炎 特发性间质性肺炎（IIP） 纤维化性肺泡炎,临床特点,进行性呼吸困难和刺激性干咳，双肺可闻及Velcro啰音，杵状指（趾）。胸部X线片表现为双肺底和周边分布的弥漫性网格状、蜂窝状阴影，肺功能为限制性通气功能障碍。最终死于呼衰。,发 病 机 制,* 确切发病机制尚不清楚，可能与接触粉尘、金 属，自身免疫、病毒感染和吸烟有关 * 与遗传因素有关致病因子 损伤肺泡上皮和上皮下成纤维细胞分化增值基底膜
9、 纤维化细胞因子及炎症介质 (TNF- TGF- IL-8),病 理,* 肺泡炎、肺泡壁细胞浸润，弥漫 性增厚。* 肺泡结构破坏、肺泡数量减少、 变形，间质纤维化 。 * 肺泡管、呼吸性细支气管代偿、 扩张成蜂窝肺。,特发性肺纤维化病理分类,Katzenstein 1998 寻常型间质性肺炎=特发性肺纤维化（UIP=IPF) 脱屑性肺炎/呼吸性细支气管炎ILD（RBILD） 急性间质性肺炎（AIP） 非特异性间质性肺炎（NSIP）,临 床 表 现,急性型极少见多发生于儿童和青年病程短，在两周至半年内死亡起病急骤极似肺部感染急性呼吸衰竭,慢性型绝大多数多发生在40-50岁，男性居多。平均病程5-
10、6年，最长15年。隐袭性进行性呼吸困难，食欲减退、体重减轻、无力等。两肺可闻及爆裂音，紫绀、杵状指（趾）、右心衰、呼吸衰竭。,实验室检查,常规检查：类风湿因子或抗核抗体弱阳性。免疫球蛋 白升高。 血气分析：PaCO2正常或降低，PaO2降低。 肺功能： 进行性限制性通气功能障碍，弥散功能下降。 胸部X线：早期正常或毛玻璃样，中期呈弥漫性网状或结节影，后期呈蜂窝状。,少量磨玻璃影； 不规则线状或网格状影； 牵引性气管或细支气管扩张； 斑片状实变影； 小结节影； 双肺蜂窝状影,高分辨度CT（HRCT）,纤维支气管镜：可以排除其他疾病，结节病、结核病及肿瘤。BALF中细胞成分可分期：早期淋巴细胞升高
11、，晚期中性粒细胞升高。 肺组织活检：可提供重要的病理依据，但创伤性检查，有适应症及禁忌症。,特发性肺纤维化的诊断,主要指标 1、排除其它引起间质性肺病的原因 2、肺功能异常限制性通气障碍及弥散功能下降。 3、高分辨度CT（HRCT）显示双肺线状、网状及蜂窝状阴影 4、经纤支镜活检或肺泡灌洗液检查排除其它诊断,次要指标 年龄50岁不能解释的进行性呼吸困难疾病时间3个月双下肺吸气相细罗音 （干性或Velcro 音）,确诊标准,肺活检为普通型间质性肺炎，同时具备以下条件： 排除病因明确的ILD； 肺功能为限制性通气功能障碍伴弥散功能减低； 影像学为网状改变或蜂窝肺。,治 疗,特发性肺纤维化的治疗,强
12、的松（龙）0.5mg/kg/d 2-3周评价耐受性 3个月后再评价耐受性,改善并稳定,恶化或不能耐受,强的松 0.125mg/kg/d 至少一年,强的松减至20mg qd (或qod) 加硫唑嘌呤1-3mg/kg.d,激素冲击疗法急性型或病情凶险者甲泼尼松龙500-1000mg/d，3-5 天，稳定后改口服。无效者改用或加用免疫抑制剂如 环磷酰胺、环孢素、硫唑嘌呤等,-1干扰素(Ziesche N Engl J Med 1999) -1干扰素200g q3d 强的松 7.5mg 大部分气促缓解 PaO2 10mmHgN-乙酰半胱胺酸（IFIGENIA study 2000，富露施）环磷酰胺：2mg/kg，2550mg/d，增加25mg/714d，最大量150mg/d。硫唑嘌呤: 23mg/kg， 2550mg/d，增加25mg/714d，最大量150mg/d,其他治疗： 氧疗，纠正心衰，合并感染者控制感染 肺移植 预后： 大多存活35年，最长15年。,谢谢,
