1、关节镜下手术松解治疗跟骨骨折后距下关节僵硬,南京医科大学附属南京第一医院关节外科卫生部关节镜培训基地桂鉴超 王黎明 张理 蒋逸秋 汪青 复旦大学华山医院骨科 顾湘杰 马昕 王旭,2,跟骨骨折后常常遗留距下关节僵硬,3,僵硬的后果及转归,不能快步行走,尤其不能在高低不平的路面行走,影响日常生活 有一部分病例可以通过保守治疗和功能锻炼来得到改善,但仍有一部分病例需要通过手术来进行治疗,尤其是外侧入路手术复位内固定后的病例。,4,一般资料,10例，除2例为双足受累外,其余均为单足病变。 8例为外侧入路手术后病例(包括2例双足病变病例),其余2例为非手术治疗病例。 8例跟骨骨折手术后病例,均在骨折愈合
2、后去除内固定的同时行关节镜下手术松解(术后718个月,平均12.3个月)。2例跟骨骨折保守治疗后病例,分别在8、10个月后行手术松解。,5,入选标准,跟骨骨折后遗留距下关节僵硬,影响到正常行走,强烈要求手术改善; 必须经过6个月以上的保守治疗和功能锻炼,距下关节活动度仍无改善; X光片显示距下关节复位良好,无或仅有轻微创伤性关节炎表现,跟骨高度和后足轴线正常。,6,7,排除标准,距下关节僵硬程度较轻，或主观感觉对行走功能影响较小,尤其是老年病例; 保守治疗时间短于6个月者; 距下关节复位不佳,预期创伤性关节炎不可避免，或已有较明显创伤性关节炎表现者。,8,9,距下关节的活动度评定,AOFAS后
3、足活动度(内翻和外翻)分级标准来评价手术前后后足的活动度 级为正常或轻度受限,即内外翻活动度达到正常标准的75%-100% 级为中度受限,达到正常标准的25-74% 级为重度受限,活动度低于正常标准的25%。,10,手术方法,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,术后康复,术后第二天即可下地负重行走,并辅以后足内外翻、背伸跖屈等手法锻炼 在疼痛允许的情况下,鼓励患者在不平的路面行走,以帮助恢复距下关节的功能。,24,结 果,经12-36个月(平均24.5个月) 随访 切口均一期愈合,未发现皮肤坏死、感染等并发症。 后足疼痛评分由术前30.0分提高到术后3
4、3.6分 (P=0.12) 功能评分由术前31.4分提高到术后47.1分 (P0.01)。 AOFAS后足功能评分为90.6分,术前为71.4分 (P0.01)。,25,距下关节的活动度,26,功能恢复,术后1-3个月(平均1.8个月)恢复原工作 7例患者主诉行走时偶有疼痛不适,尤其在上下楼梯和高低不平的道路时感觉明显，往往这样的症状要在1年左右才能消失，但在最后一次随访时,仅有3例4足偶有不适症状。,27,距下关节功能完整性的重要意义,距下关节功能的重要性正越来越受到重视。以往认为距下关节主要完成内外翻活动,但最近的研究表明,距下关节同时有内收外展和背伸跖屈活动。所以,距下关节和踝关节两者的
5、运动范围是相互补充和协调的,是密不可分的。两者往往统称为后足,具有吸收震荡、缓冲地面反作用力的重要作用。如果距下关节功能丧失,将使跟骨内收外展活动度减少,导致踝关节创伤性关节炎的早期出现或加重。同时,也会影响到距舟关节和跟骰关节,导致创伤性关节炎的发生。,28,距下关节功能完整性的重要意义,从临床上看,距下关节功能的丧失,将会导致患者在高低不平的路面行走时的明显不适和困难,患者不敢快走,严重影响日常生活,强烈要求手术改善。我们的病例绝大多数是因为功能受限才要求手术,而不是疼痛本身。所以,距下关节僵硬本身就是手术的适应症。,29,距下关节僵硬原因分析和治疗对策,距下关节僵硬的原因包括关节外和关节
6、内因素。 关节外因素包括关节外肌腱、筋膜、皮肤等软组织疤痕化和粘连,往往可以通过功能锻炼来改善。 关节内因素包括关节面不平整、关节内疤痕组织、关节囊和关节周围韧带疤痕化和挛缩。关节内因素造成的僵硬往往结构比较致密,严重的情况则需要手术松解。,30,距下关节僵硬原因分析和治疗对策,距下关节僵硬并不都适合手术治疗,对于程度比较轻、关节面平整、发病时间比较短的病例,仍适合保守治疗。 对于关节面复位不佳,有较明显创伤性关节炎表现的距下关节僵硬则需要行关节融合术治疗。 对于后足轴线和跟骨高度异常者,则需要先行截骨矫形术。,31,关节镜下手术松解疗效分析,关节镜下手术松解能够明显改善距下关节的内外翻活动度,提高后足的活动范围,AOFAS后足功能评分得到显著提高。但疼痛程度较术前并无改变。 关节镜下手术松解的最佳适应症仍是关节僵硬本身,而不是解决疼痛。 松解手术在改善关节活动度的同时,并不增加术后疼痛的危险。大多数患者的疼痛比较轻,并且不经常发作。,32,Thank You,
