1、阶段性液体复苏策略,深圳市龙岗中心医院重症医学科,N Engl J Med 2013;369:1726-34,分级治疗目标及监测手段,第一期（抢救：slavage/rescue）第二期（优化：optimization）第三期（稳定：stabilization）第四期（逐步降级：deescalation）,休克患者的分级治疗目标及监测手段,第一期：抢救,特点：致命性休克状态持续时间：数分钟,休克患者的分级治疗目标及监测手段,第一期：抢救,治疗原则：救命治疗目标：纠正休克,休克患者的分级治疗目标及监测手段,第一期：抢救,液体治疗措施：大剂量液体（fluid bolus）15min内输入至少500m
2、l液体不需要进行密切监测液体反应挽救生命的治疗措施用于治疗原发性疾病创伤的外科处理、心包引流、急性心梗的冠脉血管再通、全身性感染的抗生素治疗等,休克患者的分级治疗目标及监测手段,第一期（抢救）,监测手段A：最基本要求：BP、HR、脉搏、乳酸、血糖、毛细血管再充盈、意识水平B：理想要求：不需要精细的其他评估，如超声心动图,休克患者的分级治疗目标及监测手段,第二期（优化）,特点：患者状态不稳定患者转为代偿性休克，但是重新转为失代偿状态的风险很高可能出现液体过负荷持续时间：数小时,休克患者的分级治疗措施及目标,第二期（优化）,治疗原则：器官营救治疗目标：优化并维持组织灌注预防低灌注引发的器官功能不全
3、和器官衰竭预防组织水肿引发的器官功能不全和器官衰竭,休克患者的分级治疗措施及目标,第二期（优化）,液体治疗措施：容量负荷试验（fluid challenge）5-10min内输入100-200ml液体保守输液，防止液体超负荷重新评估以优化组织灌注,休克患者的分级治疗措施及目标,第二期（优化）,监测手段：A：最基本要求：BP、HR、脉搏、乳酸、血糖、毛细血管再充盈、意识水平尿量、液体平衡B：理想要求：超声、CVP、SvO2/ScvO2、心输出量、液体反应性、容量负荷试验,休克患者的分级治疗措施及目标,第三期（稳定）,特点:不存在休克或休克威胁持续时间：数天,休克患者的分级治疗措施及目标,第三期（
4、稳定）,治疗原则：器官支持治疗目标：零或者负液体平衡防治器官功能障碍组织氧供不再是关键因素，而器官功能支持更加重要,休克患者的分级治疗措施及目标,第三期（稳定）,液体治疗措施：首选口服途径用于维持一般液体丢失（如肾、胃肠道隐匿性丢失）输液（fluid infusion）：仅当口服途径不够时，以少量维持输液,休克患者的分级治疗措施及目标,第三期（稳定）,休克患者的分级治疗措施及目标,监测手段：A：最基本要求：BP、HR、脉搏、乳酸、血糖、毛细血管再充盈尿量、液体平衡B：理想要求,第四期（逐步降级）,特点：患者状态恢复中，不需要进行液体治疗持续时间：数天-数周,休克患者的分级治疗措施及目标,第四期
5、（逐步降级）,治疗原则：器官恢复治疗目标：动员多余液体，促进负液体平衡,休克患者的分级治疗措施及目标,第四期（逐步降级）,液体治疗措施：尽可能口服，避免不必要的静脉输液应用利尿剂或超滤促进排尿，达到液体负平衡，减轻体内液体蓄积,休克患者的分级治疗措施及目标,第四期（逐步降级）,休克患者的分级治疗措施及目标,监测手段：A：最基本要求：BP、HR、脉搏、乳酸、血糖、毛细血管再充盈尿量、液体平衡B：理想要求,休克患者的分级治疗措施及目标,多数接受液体复苏的患者都要先经历抢救阶段但是，一些患者则直接进入优化阶段不表现低血压，处于代偿性休克或休克威胁状态初步的处理是给予液体平衡而不是大剂量输液！,休克患者的分级治疗措施及目标,随着临床表现的改善，所有的患者都会经历稳定期和减退期液体管理则转为预防副作用患者的这一过程是动态的患者可能经历暂时的恶化，如因为严重感染会从稳定期倒退到优化期也有可能患者再次出现威胁生命的情况，如出现脓毒性或失血性休克，患者倒退入营救期,不同时期患者容量状态,分级治疗目标及监测手段,结 论,休克早期诊断有助于开始进一步的积极治疗恰当的治疗有赖于对休克病理生理学机制的正确认识具体的治疗措施应包括纠正病因、通过补液及应用血管活性药物稳定血流动力学可通过严密的临床监测、乳酸测定及微循环评价等评价患者对治疗的反应,
