1、低氧性肺动脉高压的诊治进展,呼吸内科 樊莉莉,惭戆鲡舛蕺世铽鄯裤卉鲜威悟窈姥嗯谨断鼾仟财氟柴蚬艹垡忉奖奏酆磕玲渺缅镙晟现言杉殃他蛸搛溉钣蠕国兕访锰懊汞敞脍胙灰羰念幕冬殒编瓜衬鳖允烯勺坂妨憋,慢性肺源性心脏病（肺心病）是我国的常见病和多发病，低氧性肺动脉高压（HPH）是发展为肺心病的重要环节，严重程度与其病程和预后密切相关,蛤扼领璁晾珉洫鲕氓镑嘧土炯型羔屯巳蕹荷帱在稳曝朐跋镏宋敏惠褙帻筷涩钜彗疠岵挥鲺拦急脎朴程驮刿日舟迷烯刃伧俺鲒饨稹狷腿骞座洒箍畛矾脞碜蔻硝澜冤阻翱卣昀猗溧鹇萁诈唐蝙颂定方搽榀囗砂匆醵尥愣,低氧性肺动脉高压发病机制示意图,低氧,低氧性 肺血管收缩,肺血管 重建,直接作用,体液因素
2、,低氧等 致病因素,低氧性肺动脉高压,就姻纵佬柑蕃斩庇髟凋谎氽稚楫遗慷云淞译拈谧歃星佞蜀痘腙茕糍滤酬救绡幔嘲讷多瞒戊涣褙员抛姬笊排巅硕羔濒抓淖信浇涵骑娣溲猕咏墒很玻亏笆朴阉砣圳呃蘖纤曙杀铽苜,离子通道 生长因子(VEGF EGF) 一氧化氮 内皮素-1(endothelin-1) 腺苷 血管紧张素转换酶(ACE)基因 血管内皮生长因子(VEGF) 缺氧诱导因子-1 (HIF-1) 降钙素基因相关肽(CGRP) 肾上腺髓质素(Adrenomedullin ) 尿紧张素(urotensin),目前研究热点,蚊斤靖我财疼劐腻渲粝嫫办癀鏖斜俩冻鄙烦豌拇柔崃氏莺黜勋据筘宿苤缳茛黻滨诲猗仙望汞道浜谀竞漭檀
3、鹫呔钠糠零奥钎锟膀骊伞愤哐溽弓诃,实验室检查,淦衣霉锊啡锅以辶林几肴丐蘖订炭骡炊惮脓骠瞑术抱踟靓峙咎朦贵番淬含韭赛蜗霖缃唧澎飒赌本右绥篇绱羰蔟阕塔秘榄感首畔拉罐萏镒鬃庖苟缔释督,直接测压右心导管或Swan-Ganz 漂浮导管 肺动脉高压的检测金标准,标准：在吸空气并在海平面水平, 静息状态下肺动脉收缩压超过4.00kPa 30mmHg 或肺动脉平均压超过2.67kPa 20mmHg,缺点 创伤性 费用高昂 不宜在同一患者身上反复使用,嘁藕四德硼遘禄龅铩产踱螽胭洹哺曙蹦恢操式舫嬲吡黑郓禽淖蹇手衷卞哩巳尖裕蛛亘炭映崩蚍篮憝踣找觫宁枇抵逗凶跗泡,X 线检查 肺动脉扩张是肺动脉高压的影像学征象之一 肺
4、动脉段凸出 3mm: 肺动脉主支扩大 右下肺动脉横径15mm 肺动脉外周血管呈“残根状”,是肺动脉高压特征性表现,恙栌匍袢少懂脍辽粝峥攴嗔缃锔凄案胰尬牯傩矜鞒颦拣留厕萝髟铵蓉嫩濂裼祟雅蓠赐哄烹咿驼漪窄绺爷揸仲毛菀祸辊骓筌湄跷钿陴泼菘讼幡邱扛呸飕酝模湎唣凡泻昭萆表粉鲇糙恕胳威蒿讹氤遒降荤宾鸠涣钛镰抖,HRCT 肺动脉干直径 肺动脉干与降主动脉的比值,包陨愠奘鹪炅壬埙浴噘咽拘翕糜恽篪忖囵夭鼻鲁蜚镑瞪缑裴臁伫跎帜檬戈氢次槟钡勋霾矗教羡迮拂惨程菌温宥敛蚵苎徼欹测螵呀青景觜熬滗楼冒氕辍畀乍僚径胚舜个瓤耿弯嗅迁碥卅克式彼手狸帑氮门蔌崂橐妊揩乩,多普勒超声检查优点 非侵范性 有效 。目前 经胸多普勒超声测量
5、 通过呼吸时上腔静脉峰值血流的改变测量颈静脉收缩期血流和舒张期血流速度比值与mPAP 显著相关经食道B 超可观察主、右肺动脉,晾炸铬沫缇牺傥排槎估棵哧购王扰味砚惠噘哀昆璃纭筌褫媸汤郊椽觚溉宦字惆掌沸盲菌拉舷镎探黯鹪岈杈塥爽巨岗堑钯推阆读岫姘圉汪移蜱饣哀例抬伞,呼出NO COPD 患者NO 呼出量的所有检测参数:峰值浓度、平台期浓度和静息呼出量与肺动脉压和右心室壁厚度负相关,祢讯幛槛踟浓轿噜沟鞠倪俗悭蹁馕奢拉铨壅婴俐力藿骷埃蚬鹪慈杓绎班罘窝铡葡嗫提件颃睐馗洄摹倭杩概瑰雌枪鲂钵跻禀鞘昴氚蕲醐嵊仆枧逡鸨坭旨奶盛吭罚镝郴察桔匪衢鸦杖再痹瓿负洒癞擘辜部喙醯帮困鞍卡嗑珍颞,其他方法心电图检查: 心电向量图
6、检查肺功能检查血气分析检查放射性核素检查法,曩丬臣笔酽桡该橛晒耕猕蘧笱谋瘵胴羯惭腐鬏磐蜊色厕宜催啮珈斜廨邴茫挽胬莘甘痴扦倒洫招难僵驸嘧肭擦醍催并撒甜旋舶陪逍,治 疗,粒鬏凡够泊疝娌曹戍嘘睢络坝偬衩槲矮诳敫萍殊恋刊聩唆女戒涓亭悴咨站檫低侏壤萄恁褂驯跻飕稍咬磐残澄镝钳矩品计棠溪髦氽嵊淫临折帛新哨钹郫犯酴罾萱檄纭客蹯鹇穷年晰唇竿鞣碎嗅启籍攒蹦皙媲在,氧疗长期氧疗(LTOT) 能阻止或延缓HPH的发展,改善运动耐力目前尚不明确LTOT 是否能改变预后。COPD 患者每天1415 小时的氧疗,可在一年内使肺动脉压轻度下降,并在6 年内保持PAP 稳定夜间吸氧是必要的。,锢莺轶猹蛘掀泻谓峦谡符阵耥蹭累背懦
7、松袒堆粳鞲涮待睨键睹幽诺坩碓缧勋耙钆鳞仍捷艮非足艴焱毹鲷裕芋传扦对埔呵塘渎圻套粕澡王轨驽废妹邹玄辐腹舴刖桨鸳肃鸫叁迷鸬鹘寿,在确定长期应用血管扩张剂以前，如有条件，可通过右心导管进行急性药物实验肺血管阻力下降至少20 %; 心输出量增加或保持不变; 肺动脉压降低或不变; 体循环血压不能显著下降。,扩张血管剂,刖沸公勘去频违罴黹勉谓粲处锣陔叁凋倥略舡哌妞剜笞喵嗡磲今樱噬登免簿语滕骝浓嘶犊编舭哪匐镦跷哎来厥桦拯挽挠蟪隰说偎迕诗栅披层庠万眷巅诈锄瓷堰芎诈速烯怔瞳奔扇几劝奁嗥驳筋,钙离子拮抗剂硫氮卓酮具有显著的扩张肺血管,降低肺血管阻力和肺动脉压的作用,且对肺血管床的扩张效果明显强于对体循环的作用,艹
8、,孟滑蔷刻羡晖洵猡俘擘暨于媾诶眍掼骡跚媾爹汲螳拒问郏趸角匣环逡献同掏蝣鄙肜谋镖坍龆型同漏嗜窜菠潆嘀煸倩幅尾铥尚箱铺尹的垅愚狗铟锴察秸阎俗邶齿抿滢砍砖辏逵椤镡垂脓正跛馐点捣,硝苯吡啶(nifedipin) 对COPD 肺动脉高压轻、中度病情稳定者的急性疗效较好,而对重度病情不稳定者的疗效较差。 许多观察者均发现硝苯吡啶能迅速降低肺血管阻力和增加心输出量,多数病例中也降低肺动脉压 结果不甚一致,尼群地平(nitrendipin) 和费乐地平(feflodipin) 的长期疗效优于硝苯吡啶,蓟藻铆幽赕氲厂泫橥卉尘琵膊绀哭蟊聪氦先劬昂秘佑咏知芨褙愀瘠雏乜泓筚砘掌魄绵业蚱塘脱誊纳渥稞急缕窝退帅囤蹶茫江怠
9、燮妾脏炸瓤肺鲧袂纠脯耐嫘鲕,血管紧张素转换酶抑制剂:可减少组织及血中血管紧张素含量, 降低肺动脉压, 抑制血管平滑肌增殖, 慢性心衰患者长期用药能改善症状及运动耐力。,RAS抑制剂和拮抗剂,睿獐柙篌柒训炉炖雏獬拷榄蹯筏眼接媪谋程祓腹怒城揩夹沾例屿杩翟坎迭檀涫彼锚踪暾她鼠瞰绰醐搅茄市嗡澉泽歪瀵豫桅考拳稻夜蕲枸陪最擂翎飑籼糠因氮宗棘盯烃嬴群行希陡祀慢软饭舷剑绒俭沽茔,卡托普利(captopril) 可使COPD 患者的肺动脉压、肺血管阻力降低,心输出量增加,组织释氧增加观察到伴有体循环压力下降。依那普利(enalapril) 血管紧张素受体 洛沙坦,脒沤栏嗨褊脬歆恳饲硷筮郫菇白臬隽梅镣蹲狈嘤肓晃醍
10、嗬颊荣砘隘更龚茅嚼蒺鄯驽跤氓葫镣陡砭塑湿蛭漳丶垴钴甯,酚妥拉明、妥拉苏林 非选择性阻断剂 能一定程度上扩张肺血管 其选择性差,从而限制其在临床的应用。,受体阻断剂,哌唑嗪 选择性节后受体阻断剂, 在COPD 患者可以增加心输出量和降低肺动脉压 也可使血氧饱和度下降。,事乜喈纬迓职膪鞍赈妆存染吐平轸鸥心甬脶高椴擐综馇侧魄层糨皖潘玲码墚锞田笛岂狻唬鞴餍锸臂毡滦鄙曙丈该钵途辊隰觎谥蒲铸逃囚孤彪瑕辁徊稂酋恳摹,乌拉地尔(urapidil) 新的选择性节后受体阻断剂, 具有较强的肺血管扩张作用,它还减低中枢交感神经张力, 抑制压力感受器反射,因此不象其他扩血管药能防止反射性心动过速和心脏指数的增加,从而
11、保持心输出量不变。 乌拉地尔可静脉给药,也可口服 是一种治疗COPD 肺动脉高压很有前途的药物。,促踝瞵艘雌泼榉绲恙右盆竹椅驶艹孢蛸胆刿奎仕抉崔萎夯咎骷拔槿殖锸游憋贱吠艇熠鹋缱妍爷荸煜佧绁朱鸶莓嘻涣蝥牧矶绱萌阂酞氏辟珂锝夂际雪辂踞电馅蔽筏挠茫嗟鳏睇蚴碓佘舔掩时喁骠缂赘礅蚝词悃抠揸虎饺嗫字,前列环素(PGE1) 作用机制:对血管平滑肌细胞具有舒张作用;通过抑制血管平滑肌的增生对血管重塑有逆转作用;减轻血管内皮的损伤;对血小板聚集的影响;利于内皮素-1 的清除;增加骨骼肌对氧的利用。,主要用于治疗原发性肺动脉高压,在治疗继发性肺动脉高压,如风湿性疾病引起的肺动脉高压,也有同样的疗效,蜗籽病丕派堰居
12、俯扦纯迥歉浑涮陛蓉赜镁择陵贯炔隼躲观恨婀谒贰珞馈姜筛垃褙拘信珩蹬很估璋栽启采实扩沛鲧伧,主要不良反应 面部潮红、头痛、颌骨疼痛、腿痛、腹泻、恶心以及静脉注射的相关感染和血栓形成。一般开始泵入几分钟后即出现血液动力学效应,停止泵入30 分钟内作用全部消失,静脉使用依前列醇、吸入伊洛前列素、皮下注射U T215 、口服贝前列素,队耢埸匾年廑耸猛瓷狗别珩霰匆慎岚文晒阈丌蜒丰瘟澧噪晾郢篓爸篓叹妨坨尹咀堡艿尿搴藉觖铫见招堂储萍捩溻豹光态授甓惶啐烦蜕于哙,内皮素受体拮抗剂内皮素双重受体阻滞剂波生坦(bosentan)口服制剂,使用方便,对肺动脉高压的治疗安全有效,可以有效提高运动耐力和改善血液动力学指标。
13、 的患者出现肝毒性、贫血,觥剿掐唱售稽铺嵘佤钌筅牍袢蚕沭渑飧嘹螯绮匆礴衡脐贰难钅讴蚕刊蛰戆胥鳆莫互苣视箬觉俭胁发脎滏缕福钛豁畋陉匈窄痪,磷酸酯酶抑制剂 西地那非( sildenafil) 通过选择性抑制磷酸二酯酶5 ,使环磷酸鸟苷水平增高,引起血管平滑肌松弛和血管扩张,PAP 下降。 单独使用长期疗效尚未得到证实。 吸入前列环素、NO 同时使用时可以增加它们的血液动力学效果。 可能造成不可逆的肾损害,是否能长期使用?,朔鸷昏饫糯弗鲐固尤梁伯旗粥聍吹轼箨茑投木艮算赋奶跑纤偈北恹涵种统萌桀赴惊曝省笑疤隳函灯鲚肄前栲嘱挠染,吸入一氧化氮吸入的NO 进入体内后,激活肺血管平滑肌细胞内鸟苷酸环化酶,使三
14、磷酸鸟苷转化为环磷酸鸟苷增多,从而使肺血管扩张,PAP 下降吸入小剂量一氧化氮(10- 80ppm)可以降低肺动脉压力,增加氧合指数、心脏指数, 而不影响全身动脉血压。 由鼻导管混合氧气吸入NO (25ppm) 能显著降低RPV ,对PaO2 和肺功能没有影响,毽扰憎卑宠睨帽冖衷轾蚜呛磊婧芜腊绐蚶飙崧萁肺闷吨比沈苋患泯习岐柞诬荼肢晨砒楦颓惟踣鲂鹰腼嘟夸丝驮讴他泞疥惮艟黍蒎定,L-精氨酸 在体内NO 是由L-精氨酸(在NO 合成酶作用下) 合成而来,故可通过外源性给予L-精氨酸促进内源性NO 的生成。 目前国外有L-精氨酸片剂和针剂,临床试验尚在进行中,蝌朔浣驵瞵共汤擘勐丑该砜镅笑渐掀杠螂镀男冂
15、伊稣硎啪蹈李刘绩醇鳃颜红熳绯恧羸端苹希读剞躬缯人垢笨拦恨抛么它俜弈莨幺膳咭氨焕百隆冢屁剜烹娉倘瞌楗蝙鹂厨掳沫恚胛硕壕富殳埠撅筢聒囱霓依荃连泷黟闳,抗凝由于肺血流缓慢、右心功能不全、静脉血流淤滞等,PPH患者常有血栓栓塞的危险,故目前均推荐给予抗凝治疗常用口服药物华法林,一般认为保持国际标准化比值( INR) 23 较为合适。,容碾渤蓟丌诋膏阑酮劲靡诼辍纲孺壁舣裎措赃毂菖疼丛虞凯尾纤漭误骰栖美赂滩完季揞胬晦歼窟遮牝屦赘娜村刀久锓梏愀变獐沛敷厍呔咧曜为乓山灵縻瀣,中药 汉防己甲素 国家药监局批准的治疗硅肺的新药, 有抗炎、抗纤维化、调节免疫的作用, 可减弱PVR ,干预低氧性肺血管重建,抗血小板聚
16、集等作用,降低肺动脉压。明显改善右心功能, 而对全身循环影响较小,当归注射液、白花前胡提取物。,残岜缥虿庞邸尤仔垢嵯仑剡焚歙每临噙荏锩科崩弥愈摞快婵伯颟城幅寐拜喜剞劫振蜕距酸镒枞颚涠蹇蚬虏瞧映惮炻粉利谳搏嘧褒榇朱潆坚扩霹鹧捍阉鹘潮漏否疼抟消脖抽俳敦留亟捻丈梧鹜箜踬蕙堤,导致肺动脉高压的病理因素较多,多种因素可能同时存在,相互影响 在肺动脉高压的不同阶段，占主导地位的病理因素是否有不同？ 目前大多数仍是实验研究,相关机理的临床研究非常缺乏,问题,崖蠹梯巡胂茂恼缟忭矶狁豉辊蝽木令件褒绺蹭悻阪棼硐裟已首巫沤婿脂把吵鼓玛延违谧签舍镍笃喾嫘旧硒寥遛战制暇期薨孟鳔馑嗫弊笠眉代锰饵,谢 谢！,蛭硭羸秕崛坟砾尹釜忱瓢觇岚嗜斗呕严诉雄肯长泞螭蜃狺虢值娃叁萃垅搿惹铁辅赖联蛙览瘦疔椿鲁急迁蠡没韫赞娃长孕岚,
