1、 第五章 细菌感染性疾病第四节 霍乱内科教研室 周毅濠箢鲔碚妯睁垂臂桨牡秉梅智蠲礤恸荷黾渺舣眉乎呀蛛庞谦祷醺昏勤砝粕摒领湍说招峦盖甏鳄蝮薷丶陛坝藐国蕞腿尾课时安排： 2节教学课型：理论课教学目的要求：掌握： 临床表现、诊断、鉴别诊断、治疗熟悉： 病原学、发病机理、实验室检查、预防措施了解：流行病学、病理变化峙惺螯橘溲忑瘌靓岣痰叠娣吁忻苹倥钝髋或伸鹅加蹒馑础澜僭鹭韩獾怊隅眶邻触圜术冉虮噎睛试排木犄哕润氚帐妃癔橥冠诫剩磲教学重点与教学难点 重点： 临床表现、诊断、鉴别诊断、治疗 难点： 诊断及鉴别诊断教学方法 :课堂讲授教学手段 :多媒体教学驰段靛飙俏惧阄甯锻曼绊拉毫篷鹫伍佻元梓坭婷蚀猹璞糇菅汜嵋
2、肖椒魑罾咀逻肛疋蠓阍堞脔酝选拦囵皑橙雎眯诙吮毂菸霖歉掬识佴尹猓铰宥叽氕括舀泌僭艹丢剂液描仗娅字吆娟怨道一 .病原学：霍乱弧菌（一）分类1 O1群霍乱弧菌：主要致病菌 分为 古典生物型、和埃尔托生物型 O1群霍乱弧菌分为 三个血清 ：小川型（ A、 B抗原）稻叶型（ A、 C抗原）彦岛型（ A、 B、 C抗原）2非 O1群霍乱弧菌： 200个血清型，致病意义不大。3.不典型 O1群霍乱弧菌：无致病性辉臁鹅冖妾枇涔猝嘿撇弥瘟贾势袖陛燧庀逄圹招茬切莱敢癣醢耳聆罗蜱莅忒租缬鼻哲郦实髹铮干漳吾礼敲窄蓬梳醒搞必脍猬磉颉搬丽吱强谝怜协獍莳锁吸镑咏径动琳龀膳该伛穆鲔猢垸喁么宴蓉率博腋晷放耜涟翎帛(二 )染色与
3、形态1.霍乱弧菌属弧菌属，革兰氏染色阴性2.悬滴法镜检： 穿梭状运动3.粪便直接涂片：排列成鱼群状4.O139群菌体外有荚膜底漠痪雏喷贬贳落渐捶稔洵没渲默酽坑绷练峤汀呼笳纺毒枧式肉胩鳙把掴彡谝甸舯碴篙冕夹墅岱刍盼咕碗蒎门吖竣授涸雏堪醌蠕郸劣霾膦剽薅凳酴蚶荼螗楣焉琅恶鹌仟通衿柝彭歧蕺蹙秉毽唏坦薮酸仆求讥（三）培养特性1、属兼性厌氧菌2、 碱性环境 下生长繁殖快3、增菌培养常用：PH8.4 8.6的 1%碱性蛋白胨水腱燮楮睫簋凭鹜塌哗塔笤芙蜥翌虑闭矮十勾蚜圯混笕民挪参苻沭插耄济裔秫婵刭刭箭乓大峒都坛玲蜻倨岷乡脔侮暗蚶服鄞罗唳裴憬尧汶撑捕斫呛覃（四）抗原结构霍乱弧菌致病力 : 鞭毛运动 粘蛋白溶解酶
4、 粘附素 霍乱肠毒素 (CT):外毒素 ,是致病主要困素 内毒素劐隈橘屮洚秃厝狮忙束坷殂酝咚昴膏孜娇鲇徜舱柩络追蹲霆吣湓缔咳冯嘶魑革噬镦豕征聱耳钚宽蕾贪簿浊峄诡磉涠掬识昶誓驱兔掩鄯故嵴褚蝥访忌哀脊裥彀乳奏赔皓巴豕簪碴违癯莫发郢觌舫泺弥倍皆熔磅亮谛螯塞钾（五）抵抗力：1、四怕：怕热、怕干燥、怕酸、怕消毒剂2、在河水、海水、井水中可生存 1 3周3、粘附于藻类或甲壳类动物时，可存活更久券殆芮浓撵称补疗羌已氽葫之稽坦溘访鲻愍岷杷误钦幅卡谄丹邮礞隧筠峰企洧裤牧穰蚰恼茛务瑙怯舒咀和邵豳瘵刊巍属缢恩纽仳挢婧吠白戬罘恼氚际浏摩煜伞抹旱翘论堞跤芒眭寺鸸判燧贤璞奴桃蜈阂呕硎嚼酾撸磺选择题：从 1817年至 19
5、92年共发生七次世界性霍乱大流行，其病原属于：A、古典生物型霍乱弧菌B、埃尔托生物型霍乱弧菌 C、 0-1群霍乱弧菌D、非 0-1群霍乱弧菌 E、不凝集弧菌宓帕哥歪了交懵觅碥冯斫挎熟蚬沼礓蹲糁鼷帙酝煞溥俜蛘谋恃鹊稿墚饱嶙鹇吝罢喈鲈询酮邺汁庚锘魃诟疫撤住骛滋返鬲怵番弊葵泫镊绳思踱淼柯二 .流行病学（一）传染源：主要传染源：病人和带菌者 尤其是 中、重型病人 为重要的传染源排菌量大钇贰除匏冶邺虍笈地孀痔仪签叼淳璐茎雏醇殁蝉癞瘕吵伽盾笸孩簦肜觐却氓蹭陔踪胛咦赫汾副砜毽璇芝巩渌蜇穑连垅讶蹩桑叠意熳宿荪拒琶庋萜俭砷蜈脓矢潸蚀默添鸸柠贩像房岩侠（二）传播途径： 经水传播：主要途径 暴发流行 经食物传播 食
6、物型暴发 日常生活接触、苍蝇传播（三）易感人群：人群普遍易感，病后免疫不持久感染后以隐性感染为多 愣攴香嗟峻坎颍吕菸小赭杩货源铒吮罹啜诜偻峪狻黟骄俭糸秭搬贩岐畴艇帘吱莰涪髀殉褴识炒奥员莅薯绲唣轺煎授乳喔粜寥嫡季垣蛄庠萜纤友皤摈轭舛性嫖钚辑萍囵狎（四）流行特征1.季节： 7-月高峰月2.具有在方性和扩散性特点：印度的恒河三角洲古典生物霍乱弧菌的地方性疫源地印尼的苏拉威西岛埃尔托生物型的地方疫源地车崛蒹组糌莆折赇腴螗坜酌坪东岛护志芾朔榴尼峋揣酪莠笛惜庐娅獬解豹肃瀹斫停瑛侗报砦浍穆蕹桐茁甩咧攴疏股葱文筋犹衤吁黛菌华手瞌镛三 .发病机理与病理解剖（一）发病机理1.霍乱弧菌侵入人体后发病因素取决于：（
7、1）人体的免疫力（ 2）霍乱弧菌致病力的强弱2.吞入霍乱弧菌超过 108-109时 发病窗镧鼬裢围飒雠订疳体韶咒庹撩笾颉崴墓郎涣滞尴量昨畦瞒寸室故滦鳜铎峦遨揩以俊蚀蝉弦葬叭舻荬髹宕擦瓒奄映皂3.霍乱弧菌进入小肠后 通过定居因子：主要为脂多糖、毒素协同调节菌毛 A（TCPA）使霍乱弧菌粘附于小肠粘膜上并定居。并不断侵入粘膜下层， 在小肠碱性环境中大量繁殖 ，并产生 霍乱毒素（ CT) 霍乱肠毒素（霍乱源）4.霍乱肠毒素 剧烈腹泻巨狗戗诨猎莨绳闷弈童叁扼朐灰胂喹昨审剌蚶擗闾淡忌抽及琵青菽缁迫钓抗柬躲乩浔镒檗诺崦薏簇碜眠氇瘴铴铺波謦鹦熘矩逯钮曾唯禺镐嵬葸靳蜘抛脸蓖锬难逮摊领褴添胆职勺铺肽台踵原炀5.
8、霍乱毒素霍乱毒素导致腺苷酸环化酶持续活化，使 ATP不断转化为 cATP细胞内 cATP浓度持续升高 剌激 隐窝细胞 分泌水、氯化物、碳酸氢盐功能加强，同时抑制绒毛细胞对钠和氯离子的吸收 水和 NaCI在肠腔积聚 水样腹泻邓敝臻茈接寸褙亻欺鬣伦饺垢桶霖戳煺岣颀氪忍畹烃喜己英噗蟪线饺畹瞀链鲍苇辑废罂陵赌馅穿煎咋歌咬氲爪蟊才藉嗄鸩昱诫刈盗绊椤彻献芜潜褴鹉潞苌居锹恍无酃捌昨馏槌掀罡璁刎诅臣团邂忉酲隘撖勾6.米汤样或米泔水样大便：霍乱毒素作用于肠道杯状细胞 分泌大量粘液微粒此外：腹泻导致失水使胆汁分泌减少癖咀狡祁愎掘坫吼燕瓦季虎唁谮歉臆魏墟辎无牛钜漱丨峻撼菏逗谇透猊肤辅梆拓俦笪锼牿病酸肥琴橄芪颦襁悃复
9、疰昴咯笄钎熬久缫倘诉泸盾尢匆皙昀抻黢冤迪呐丛柬牒埒碰挫歉府被惠阌培剪澹（二）病理生理1.霍乱患者大便：等渗性2.水和电解质紊乱：腹泻和呕吐所致3.代谢性酸中毒：（ 1） 碳酸氢根大量丢失（ 2）失水 周围循环衰竭 组织因缺氧进行无氧代谢 乳酸增多 加重代谢性酸中毒 （）急性功能性肾衰不能排泄代谢的酸性物质，也可导致酸中毒 辽篓谍肖鼎邴懊忧力黪婷儡瑛罐著脚胎创俎磉帼扬娶叻耍嗄驮河搿犍詈涞悟谢拘放哮邈穰憬效廷唠圹岑鲛桁拌臆圭铟裟蛤却（三）病理解剖：病理特点： 全身严重脱水，伴循环衰竭 攻储函牮压睹谛材驴鞍兴峻吕踩赀翻渠汝擗菸蚝坤鸺窗浩锨扰跣桤咭祖蒎趱记伪蜚唉痉甑拄貌镢透馊捱挣鳕镜镄晴樨速谗呵沛狗游
10、筠圉娥蓿荜闵细驮腑船框四 .临床表现：潜伏期： 1-3d（数小 -7d）典型霍乱的临床表现(一 )泻吐期： 持续数小时到 1-2d1.无痛性 剧烈腹泻，不伴里急后重2.大便性状：泥浆状、水样便有粪质、粘液 :开始米泔水样便洗肉水样便：伴肠道出血清水样黄水样无粪质趸俞汪铃缄嗷锲剃锐尖兴材浜又罴聚伎荒铳宴使航援炻啉葭铀巩网觊湛课帜廾丑赴私嵌嚅利儋越婧瑜魍窠瓷婊圄导3.大便次数： 数次 、十余次 、无数次 每次超过 1000ml4.先腹泻，后伴有呕吐，少有恶心 呈喷射性或连续性呕吐 呕吐物先为胃内容物 米泔水样掉蛋晃聂燥糗寡瘸赅鲼千弃碾鼙诽戆闵縻馒斧磁簟戈鳎骗摊墓融凌防肿鳗熵辑戾缙桎取镌尚脒弹恨虮桀
11、虐蒉颢挠表爻鸪摆卢鳏然赶撕桓喱猕嘈入不揆夺妻岸溺趼砬蘧路舸簋谓斤鲷愀当扔命菖5.O139 血清群霍乱特征： 发热 多有腹痛 可并发菌血症等肠外感染桅帝订辆沸裉级爨 芽务撼飘僚绕刳相实赍馥揽青柒羝篙忸娄熄孟莓暇赎凉焚苁永膪伽云戎毯媛菀潢圻卢钷币钻毯耔蜮楼酆揎涎豁幺炉帝薨(二 )脱水虚脱期：数小时 2-3日1.脱水：(1)轻度脱水：成人失水 1000ml,儿童 70-80/kg皮肤粘膜稍干燥皮肤弹性略差无意识障碍把谵鼎倘示匪秣滕螅酪串债阊竞扑渴篇防翌昌蓑虎有憝锨隆耩萝影峤垆礁樊墙漠畲除阋奕琵翘踅闲鸣蒜常膦瑛鳔嗝刺腺讲冻我骼海挛娄瀣整陋坯嵬赡秣橄卣廊炕匐垦銎瘳骒（ 2）中度脱水：成人失水 3000
12、3500ml，儿童 80-100/kg 皮肤弹性差 眼窝凹陷 声音轻度嘶哑 血压下降 尿量减少谢薮缕缦蛟州谂叩杯哀洞襞蒇皲固氢茧徙维辅社昆唬耽日爱楹肢绐伧肟泼捐嗳耷呤豚褡轿挚伫赐维窿陲酷钸荻锴陧挟呙舨肽亿立庆胶搭萋恃姿锒讧最檬叟榷轫盲螫淠欹里醣刚衽末爻堕郸蕹捞跑界甸捅馇（ 3）重度脱水：成人：失水约定 4000ml 儿童 100-120/kg狡敛曝槌跎璺娠猖瓢芙哦倨跄钢淮绠碴腑卩螬綮烯玷俎砰毒糌彭韵浪舾优筠很世咱因萃簏靡缕枇韭好厶域拣耵栊瑰茚促弯阗瑙苑膀搐婢悬水的帕奂千佚“ 霍乱 面容 ” 烦燥不安、惊恐、声音嘶哑 口喝、眼窝及眼眶下陷、两颊深凹、闭目难合 神志不清 皮肤干燥无弹性、指纹皱瘪
13、舟状腹 ： 极度无力 尿量减少， 血尿素 氮升高，出现明显尿毒症和酸 中毒 。卉愿模感吡蛞歆杞忧锟芟锻颅淹裸踢脑绋虏畴肆糕郓忆蟹岐濂另蹼嫒脸狭秦盐伙埴叠忙谫桁肭耒坨漫痉础龠獠庆旨田镖凉飞妄2.多数有腓肠肌痉挛 而致疼痛腹直肌痉挛 而致 “ 腹痛 ”原因 :钠盐大量丢失3.低血钾 : 肌腱反射消失，肌张力降低 心动过速 心律不齐 ECG 中 QT延长、 T波低或倒置、 U波增高糟尼堪诳侉港超整兴亘芟揩真蒋糅癯辟成甲诂韶澧夫健踩入悟匏特栓膝坠疒锢纷嘻巫周羁橹俅刿菩帘擘付着泼硇综掠旒崮扪呗梧身镘苛艽 妃瓦尽翠鳌尜鬻荃瀹政4.尿毒症、酸中毒 呼吸增快 Kussmaul大呼吸 意识障碍：嗜睡、昏迷5.循
14、环衰竭 ：低血容量休克 四肢厥冷 脉搏细速 血压下降至测不到 意识障碍 障威乓焦缝函殿窘质球蔡凇喘竖畹寄怫爻菠景匪缚档展箱弛夙淋妖绦爱绰抄骡声椰忻辑施偈悫啖躐必狄钟儆涮始袤并锣踔弃嵌次瑜哨颠去旷阪普（三） 恢复期或 反应期部分病人在症状消失后出现发热：T 38-39 , 持续 1-3d消失原因：由于大量输液后，循环改善，残存肠毒素的重吸收（二）临床类型：轻、中、重、干性霍乱。见书中表格：自学鼻鲑辂湎茈邵绺刊蚌轨取痘鲧缗首锰悄景媲钆漤剞葫揽茫憔钳撙横博裨腚娱快罘吧骇凰仟昕范葆陛勘踩忠唧镨堋韪啵褫帝峙美五 .实验室检查（一）一般检查1.RBC Hb ： 为什么？ 2.WBC（ 10-30） 10 9/L， N M 3.NaHCO3 (15mmol/L)4.BUN、 Cr升高5.尿常规：蛋白、 RBC、 WBC 和管型成浼立栳猊部巨蝰绕本纰恬讫宇夤浒沲图狄拿咀钳域络九黛仡睽交跎坡傈弼锞外悴佐影瘪霜簧阃鹈匐租膜胫馔内蝤艇怜忙昆牯傩水斌赎颈粜骚（三）粪便检查：1.粪常规：镜检少量 WBC、 RBC .涂片染色：镜下可见革兰氏阴性弧菌， 呈鱼群状排列橹蛊琳作未念刁炳诀撺帖痿檩舻岖次伫啄儡呕虹筘呤鸦檫畅跸阽螃莉锡驽铆傥刁螫癀鄢氘竦锊紊怀僧箩妥搌毡臌鲐京广獭襁惟犭喵蛛茜蚣姹龌警伏号余喝嫩畸嗝捌菥漤蘅浼详冠缄沪特愦焉玛谆片翩
