1、发热原因分析,概念,正常人的体温受体温调节中枢所调控，并通过神经、体液因素使产热和散热过程呈动态平衡，保持体温在相对恒定的范围内。当机体在致热源作用下或各种原因引起体温调节中枢的功能障碍时，体温升高超出正常范围，称为发热。 口温高于37.3，肛温高于37.6，或一日体温变动超过1.2 ,病因,按有无病原体侵入分为感染性发热和非感染性发热两大类,1感染性发热各种病原体如病毒、细菌、支原体、立克次体、 螺旋体、真菌、寄生虫等引起的感染，不论是急性、亚急性或慢性，局部性或全身性，均可出现发热。,1病毒：常见的致病病毒如下：1)呼吸道病毒：如麻疹病毒、腮腺炎病毒、流 感病毒、风疹病毒、腺病毒等。2)肠
2、道病毒：如脊髓灰质炎病毒、柯萨奇病毒、埃可病毒、人类轮状病毒、肠道腺病毒等。3)肝炎病毒：包括甲型、乙型、丙型、丁型及戊型。,4)疱疹病毒：如单纯疱疹病毒、水痘-带状疱疹病毒、巨细胞病毒、EB病毒等。 5)虫媒病毒：如乙型脑炎病毒、汉坦病毒、森林脑炎病毒 6)逆转录病毒：如人类免疫缺陷病毒(艾滋病)、人类嗜T细胞病毒。 7)其他：如狂犬病病毒、人乳头瘤病毒等。,2 支原体、衣原体、立克次体1)支原体：如肺炎支原体、解脲支原体2)衣原体：如鹦鹉热衣原体、沙眼衣原体。 3)立克次体：如恙虫病立克次体、普氏立克次体(流行性斑疹伤寒的病原体)、莫氏立克次体(地方性斑疹伤寒的病原体)等。,3 细菌1)球
3、菌：阳性球菌有金黄色葡萄球菌、甲型及乙型溶 血性链球菌、肺炎球菌等。阴性球菌有脑膜炎球菌、淋球菌等2)肠道杆菌：如埃希菌族的大肠杆菌、痢疾志贺菌，沙门菌族的伤寒杆菌，克雷伯菌族的肺炎杆菌、产气杆菌、哈夫尼亚菌，变形杆菌族的普通变形杆菌等。,3)弧菌属与弯曲菌属：弧菌：如霍乱弧菌、副溶血性弧菌弯曲菌：如空肠弯曲菌、幽门弯曲菌。4)棒状杆菌属：如白喉杆菌。5)分枝杆菌属：如结核杆菌。6)动物源性细菌：如布鲁菌、鼠疫杆菌、炭疽杆菌7)其他细菌：如流感嗜血杆菌，百日咳杆菌，军团菌， 铜绿假单胞菌等,8)厌氧菌感染与疾病：中枢神经感染：消化链球菌、脆弱类杆菌、韦荣球菌、 梭杆菌。呼吸系统感染：产黑素类杆
4、菌、核梭杆菌、消化链球菌、消化球菌、脆弱杆菌、韦荣杆菌，双歧杆菌。心内膜炎：消化链球菌、类杆菌、棱杆菌。泌尿、生殖系统感染：脆弱杆菌、产黑素类杆菌、消化链球菌。腹膜炎：脆弱杆菌、消化链球菌、梭杆菌。肝脓肿：产黑素类杆菌胆道感染：产黑素类杆菌、脆弱杆菌、产气荚膜梭菌。败血 症：脆弱杆菌、产气荚膜梭菌。,4 真菌：常见的引起深部真菌感染的真菌有：1)酵母类真菌；如新型隐球菌。2)酵母样真菌：如念珠菌。3)二相性真菌：如组织胞浆菌。4)霉菌类：如曲霉菌、毛霉菌。5)细菌样真菌：如放线菌、奴卡菌。 5 螺旋体: 常见的致病螺旋体有梅毒螺旋体、回归热螺旋体、钩端螺旋体。 6 寄生虫：常见的引起发热的有疟
5、原虫、旋毛虫、溶组织阿米巴、 杜氏利什曼原虫(黑热病)、日本血吸虫等,2非感染性发热主要有下列几类原因：(1)无菌性坏死物质的吸收：机械性、物理或化学性损害，如大手术后组织损伤、内出血、大血肿、大面积烧伤等；因血管栓塞或血栓形成而引起的心肌、肺、脾等内脏梗死或肢体坏死；组织坏死与细胞破坏如癌、白血病、淋巴瘤、溶血反应等(2)抗原抗体反应：如风湿热、血清病、药物热、结缔组织病等。,(3)内分泌代谢障碍：如甲状腺功能亢进、重度脱水等。(4)皮肤散热减少：如广泛性皮炎、鱼鳞癣以及慢性心力衰竭 而引起的发热，一般为低热。(5)体温调节中枢功能失常：物理性，如中暑；化学性，如重度安眠药中毒；机械性，如脑
6、出血、脑震荡、颅骨骨折等。上述各种原因可直接损害体温调节中枢，致使其功能失常而引 起发热，高热无汗是这类发热的特点。,(6)自主神经功能紊乱：由于自主神经功能紊乱，影响 正常的体温调节过程，使产热大于散热，体温升高， 多为低热，常伴有自主神经功能紊乱的其他表现，属功 能性发热性范畴。,常见引起发热的疾病分类,发热性质 病 因 疾 病各种病原体（细菌、病毒、 急性、慢性全身或局灶感染感染性 支原体、衣原体、螺旋体、发热 立克次体和寄生虫等）血液病 淋巴瘤、恶组、噬血细胞综合征、白血病等风湿热、药物热、SLE、皮肌炎、变态反应及结缔组织病 多肌炎、结节性多动脉炎、结节性 非感染性 脂膜炎、成人St
7、ill病等发热 实体肿瘤 肾癌、肾上腺癌、肝癌、肺癌等理化损伤 热射病、大的手术、创伤及烧伤等 中枢性发热 脑出血、脑干伤、植物神经功能紊 乱等其 他 甲亢、内脏血管梗塞、组织坏死、痛风,发热疾病的检查,一.问诊发热的病因复杂，详细的问诊能为进一步检查提供重要提示。问诊要点包括起病时间、季节、起病状况、病程、程度、频率、诱因有无畏寒、寒战、大汗或盗汗多系统症状询问起病以来一般情况诊治经过传染病接触史、疫区接触史等流行病学资料。,发热的特点,临床过程和特点1）体温上升期： 骤升型：体温在几小时内大39上，常伴有寒战。常见于疟疾、败血症、大叶性肺炎、输液反应等。缓升型：体温逐渐上升在数日内大高峰，
8、多不伴寒战。如伤寒、结核等。2）高热期：指体温上升达高峰之后保持一定时间。不同疾病持续时间长短不一。3）体温下降期： 骤降型：体温于数小时内迅速下降至正常，常伴大汗淋漓。常见于疟疾、急性肾盂肾炎、大叶性肺炎、输液反应等。 渐降型：体温在数天内逐渐降至正常，如伤寒、风湿热等。,热型,稽留热：体温恒定的维持于以上，达数天或数周，小时体温波动范围不超过，常见于大叶性肺炎、斑疹伤寒及伤寒高热期。弛张热：体温常在以上，波动幅度大，小时内波动范围超过，但都在正常水平以上。常见于败血症、风湿热、重症肺结核等。间歇热：体温骤升至高峰后持续数小时，又迅速降至正常水平，无热期可持续至数天，高热期与无热期反复交替出
9、现，常见于疟疾、急性肾盂肾炎等。,波状热：体温逐渐上升达或以上，数天后又逐渐下降至正常水平，持续数天后又逐渐升高，如此反复多次，常见于布鲁菌病、恶性淋巴瘤、脂膜炎。回归热：体温急骤升至或以上，持续数天后又骤然下降至正常水平，高热期无热期各持续若干天后规律性交替一次。见于回归热、何杰金病、周期热、鼠咬病等。 不规则热：发热无一定规则，常见于结核、感染性心内膜炎、风湿热等。,（二）体格检查,1.一般状况及皮肤粘膜检查，注意全身营养状况及皮疹、红斑、出血点等。 2.淋巴结检查 有无压痛、肿大。 3.脏器和神经系统检查 。,（三）实验室及辅助检查,1. 血常规 2. 尿常规 3. 粪常规 4. X线胸
10、片 5. 血培养和骨髓培养 6. 传染病的病原学及血清学检查 7. 骨髓涂片 8. 结缔组织病相关检查 9. 影像学 B超、CT、MRI、ERCP等 10.组织活检 11.其他 如肿瘤标志物、PPD、肝功、血清酶学等,常见病因,一.急性感染性发热,病毒性感染 1.流行性感冒可分为甲、乙、丙三型。潜伏期一般为13日，通常以突然畏寒、寒战、高热急骤起病，伴有全身酸痛、头痛、结膜充血、无力等全身中毒表现，呼吸道症状不很严重。血象白细胞总数减少，淋巴细胞相对增加。热程约35日。全身症状渐好转，而鼻塞、流涕、咽痛等上呼吸道症状渐显著。在流感多见的冬春季，上述病人在门诊就诊人数呈直线上升趋势，应高度警惕。
11、同时注意与急性上呼吸道感染相鉴别。,2.急性病毒性肝炎急性病毒性肝炎黄疸前期，可有畏寒发热，多为中等度热，有些病例有明显上呼吸道症状，类似感冒，亦有患者出现关节痛，类似风湿热。此期体征不明显，易误诊。注意详细询问有无乏力及消化道症状，并作肝功和肝炎病毒标志物检查。 3.流行性乙型脑炎轻型或乙脑前期，可仅有头痛、发热、嗜睡，而常无神经系统症状。怀疑者应询问流行病学史，可行脑脊液检查，补体结合实验，IgM抗体检测等以确诊。,4.流行性出血热是一组以发热、出血、肾损害为主要表现的急性传染病。病原体为汉坦病毒，鼠类为主要传染源。本病起病急骤，以畏寒、寒战、高热开始，继而出现头痛、腰痛、眼眶痛、颜面及眼
12、眶区充血，似酒醉貌。出血为常见症状，并有不同程度肾损害。典型临床表现分五期：发热期、低血压期、少尿期、多尿期、恢复期。,5.传染性单核细胞增多症研究证明EB病毒为本病病原体多呈散发，流行病例多见于儿童。发病急，多为中至高热，可呈弛张、不规则或稽留热。患者常有咽痛，咽峡炎常见。浅表淋巴结肿大亦常见，全身淋巴结可累及，以颈淋巴结肿大最为常见。绝大多数患者有脾肿大。发病初白细胞计数正常，病后10日左右白细胞总数有升高，分类中淋巴细胞增多，出现异形淋巴细胞。病程多为13周，预后良好。本病临床表现多样，易误诊为急性咽炎、扁桃体炎、流感、ITP、急性白血病等。周围血出现异形淋巴细胞为本病重要线索，嗜异凝集
13、试验具有诊断价值。,立克次体感染,斑疹伤寒夏秋季发生较多。以高热、剧烈头痛、全身肌痛起病，眼结膜充血，可有中枢系统临床表现。早期病例需与流感、流行性出血热、流行性脑脊膜炎等鉴别。,细菌性感染,细菌性肺炎发病以冬季和初春为多，常有受凉、劳累等诱因。急骤起病，可有高热、寒战、咳嗽、血痰、铁锈色痰、脓痰、胸痛等症状。早期或经抗生素治疗后症状可不典型。因此，应详细行胸部体检和早期胸部X线正侧位摄片，有助于早期诊断。下叶肺炎刺激膈胸膜，胸痛可向腹部放射，易误诊为急腹症，注意鉴别。,急性感染性心内膜炎常发生于原本无心脏病的患者。病原菌多为高毒力细菌和真菌，以金黄色葡萄球菌最常见。本病起病突然，高热、寒战等
14、全身毒血症状明显，病程急骤凶险，易掩盖心内膜炎的局部临床表现。因心瓣膜和腱索的急剧损害，心脏可在短期内出现高调的杂音或原有杂音性质的改变，可迅速发展为急性心力衰竭。急性感染性心内膜炎早期易漏诊，而后期病情已危险，故诊断的关键是提高警惕，血培养和超声心动图对确诊有重要价值。,急性肾盂肾炎多见于女性。当患者有急起畏寒、发热、伴有腰痛、尿频、尿急、尿痛时，应考虑其可能。若尿常规检查证实有脓尿，则诊断可大致成立。仅有高热而尿路症状不明显者，应与各种发热性疾病相鉴别。腹痛、腰痛明显者应与急性胆囊炎、阑尾炎、盆腔炎、肾周围脓肿等鉴别。一般经多次尿液检查即能诊断。,急性胆道感染急性发热伴有上腹绞痛时，应考虑
15、本病可能。临床表现可有寒战、发热、恶心、呕吐、黄疸等，体检胆囊区可有压痛，通过进一步检查如CT、B超等，诊断一般不困难。本病应与急性病毒性肝炎、急性胰腺炎、左下肺炎、急性肾盂肾炎等鉴别。,细菌性肝脓肿寒战、高热、肝区痛或右上腹痛，体检肝肿大并有压痛或肝区叩击痛，血象白细胞总数及中性粒细胞增加，应考虑本病，B超有助诊断，必要时可在B超引导下肝穿刺抽出脓液可确立诊断。应与阿米巴肝脓肿、肝囊肿合并感染、右膈下脓肿等相鉴别。,败血症指病原菌及其毒素侵入血流所引起的临床综合征。当患者有原发病灶，出现全身脓毒血症症状，并有多发性迁徙性脓肿时提示败血症。应注意的是原发病灶可能轻微或已愈合。故不明原因急性高热
16、，伴有畏寒或寒战、出汗、全身中毒症状重，白细胞总数和中性粒细胞明显增高，而无特殊症状、体征及流行病学病史提示急性传染病时，应考虑败血症的可能。阳性血培养是诊断败血症的重要依据。我国败血症的病原体以金黄色葡萄球菌、大肠杆菌和其他肠道阴性杆菌多见，铜绿假单胞菌、厌氧菌、真菌亦非罕见。,1.金黄色葡萄球菌败血症急起起病，常先有畏寒或寒战，继而高热、头痛于出汗，多伴有恶心呕吐、腹泻、全身肌肉及关节疼痛，皮疹形态多样，可有瘀点、荨麻疹、脓疱疹等。迁徙性化脓病灶是本病特点。其诊断一般不难，当有原发化脓病灶或导管插管出红肿热痛，出现寒战、高热等中毒症状时，首先应考虑本病。若同时伴有皮疹于迁徙病灶，则可能性更
17、大。早期多次血培养有助于诊断。,2.革兰阴性杆菌败血症最常见为大肠杆菌，其次为肺炎杆菌、铜绿假单胞菌和其他肠杆菌。病原菌常从泌尿生殖道、肠道或胆道入侵，多见于一般体质较差，伴有各种机体免疫功能的原发病。热型不一，弛张热多见，40%患者可出现休克。多数孩子白细胞增高，常有中性粒细胞左移现象。本病与金黄色葡萄球菌败血症临床上虽相似，但原发灶不同，早期出现休克及迁徙病灶少见，有鉴别价值。,结核病发热时结核病最见的全身毒血症状，多数为长期低热，但当病灶急剧进展扩散时则出现高热，呈稽留热或弛张热，可伴畏寒，很少寒战。临床上有粟粒性结核、结核性脑膜炎、浸润性肺结核。,伤寒 副伤寒发热是伤寒的早期症状，有时
18、是唯一症状。凡发热持续一周以原因未明，需注意。传统认为有诊断参考价值的临床表现有:热型早期呈梯形上升，极期呈稽留热持续，后期呈弛张热缓解，病程多为34周；伤寒毒血状态，尤其表现为表情淡漠，无欲面容；相对缓脉；发热一周左右胸前、上腹出现少数玫瑰疹；脾轻度肿大；白细胞总数减少，相对淋巴细胞增多，嗜酸性粒细胞减少或消失。确诊主要靠病原学和血清学检查，如肥大反应，血、骨髓培养伤寒杆菌阳性。,寄生虫感染,疟疾间日疟和三日疟具有间歇性、规律性、发作性寒战、高热和大汗，伴有贫血和肝脾肿大等典型临床表现。恶性疟疾的临床表现复杂多样，发热前寒战较少，热型不规则，热后很少出汗。伴头痛、肌痛、食欲不振等症状，常有恶
19、心、呕吐、腹泻等消化道症状。高热病人常有剧烈头痛，并出现谵妄、抽搐和昏迷，脑膜刺激征明显，易误诊为乙型脑炎。部分恶性虐有相对缓脉，易与伤寒混淆。疟原虫是诊断疟疾的主要依据，一次血片检查阴性不能否定，应反复检验。骨髓涂片可提高阳性率。氯喹和奎宁对疟疾有特效，高度疑似可常规剂量作诊断性治疗。,急性血吸虫病本病多发生于夏秋季，有严格地区性。急性病人都有发热，发热高低、热型、热程与感染轻重以个体反应不同而异。可高热持续不退，伴精神萎靡、意识淡漠，重听、腹胀、相对缓脉，白细胞总数增高及嗜酸性粒细胞增多。急性血吸虫病人可有肝肿大，伴不同程度压痛，左叶为著，与肝脓肿相似，B超、CT可区别。血吸虫卵累及肺部，
20、可出现粟粒点状影，应与粟粒性肺结核鉴别。肠道症状表现为腹泻、腹痛、黏液血便，部分患者可出现腹膜刺激征，有柔韧感和压痛，类似结核性腹膜炎。凡夏秋季接触疫水，病初出现尾蚴皮炎，具有发热、肝肿大伴压痛、腹痛腹泻，血中嗜酸性粒细胞增多，需考虑本病。下列检查有助于确立诊断：抗体检测抗原检测直肠黏膜活检。,二.非感染性急性发热疾病,风湿热是一种常见的反复发作的急性或慢性全身性结缔组织炎症，主要累及心肌、关节、中枢系统、皮下和皮下组织。本病常见于儿童和青少年，多数病人发病前先有咽炎或扁桃体炎等上呼吸道感染史。风湿热病人多有低热，中等度热，亦可呈高热。部分病例没有明显关节痛或关节炎的症状、以发热为主要临床表现
21、，诊断有时困难。迄今无特异性诊断方法，主要依靠临床表现和动态观察，辅以实验室检查。,急性白血病凡急起发热兼有进行性贫血及出血倾向，需考虑本病。典型急性白血病有持续发热、出汗、出血倾向、进行性贫血、胸骨压痛，肝、脾、淋巴结肿大，周围血细胞增多，以原始白细胞为主，血培养阴性等表现。根据血象和骨髓象通常不难作出诊断。,热射病（中暑性高热）表现高热和神志障碍。本病基本发生于高温季节，临床上分为两类：劳力性和非劳力性。前者是高温环境下内源性产热过多，后者是高温环境下体温调节障碍引起散热减少。本病诊断一般不难，尤有高温接触史，出现昏迷和体温过高时应考虑本病。注意与脑炎、脑膜炎、脑血管意外、甲状腺危象等鉴别
22、。,三.长期发热,长期不明原因发热指发热持续3周以上，体温38.5，经完整的病史询问、体格检查及常规实验室检查后仍不能明确诊断者。,感染 细菌：结核 败血症 亚急性感染性心内膜炎 伤寒 寄生虫：阿米巴肝病 急性血吸虫病 恶性疟疾真菌： 内脏真菌病 真菌性败血症病毒： 艾滋病 巨细胞病毒感染 血液病 恶性淋巴瘤 恶组 白血病 菊池病 风湿性疾病 成人still病 SLE 结节性多动脉炎 韦格氏肉芽肿 SS 系统性血管炎 RA 多发性肌炎 皮肌炎 痛风 恶性肿瘤 深部器官癌与肉瘤,恶性淋巴瘤恶性肿瘤中长期不明原因发热的主要原因，占首位。是一组起源淋巴结或其他淋巴组织的恶性肿瘤，病理类型分NHL和H
23、L。发热特点：发热率：淋巴瘤以发热为主要或首发表现约占16%30%热型：约1/6HL出现周期性热，NHL呈弛张热、不规则热或周期热热程长：有些可达1年以上有的毒血症不明显T-NHL比B-NHL更易发热抗感染治疗无效有些病例晚期才出现肝脾肿大、腹腔淋巴结肿大、白细胞减少、贫血等。,菊池病（组织细胞坏死性淋巴结炎）少见，起病急或亚急性，发热多为不规则高热，或反复间断发热，可达23个月，可有见表淋巴结肿大，亦可有纵膈、腹膜后淋巴结肿大，少数有一过性皮疹，糖皮质激素治疗有效。白细胞计数常减少，淋巴结活检是本病诊断依据。,成人still病是结缔组织病中引起长期不明原因发热的主要原因，占首位。病因于发病机
24、制不明，可能与感染及自身免疫反应有关。临床特点：发热：多高于39，热程1月至1年不等 皮疹：多为点状红疹关节痛或关节炎咽痛。部分由淋巴结肿大、肝脾大、胸膜炎、腹膜炎、神经系统和呼吸系统损害等。,系统性红斑狼疮多见于女性，长期非感染性发热，伴有多个器官损害表现，如皮肤、肾脏、心脏、关节、浆膜、血液系统等，应考虑本病，发病年龄多在2140岁，以发热为主要表现者占60%80%，可为中、高热，亦可低热。,恶性肿瘤肿瘤性发热仅次于感染。恶性肿瘤病人长期发热见于两种情况：恶性肿瘤本身引起的发热和恶性肿瘤半感染引起的发热。引起长期不明原因发热的常见恶性实体瘤有原发性或继发性肝癌、肺癌、肾癌、甲状腺转移癌。临
25、床上，大多数肿瘤引起的发热不超过38.9，如超过此水平，一般提示感染因素所致。热型多为弛张型或不规则型。,慢性低热,体温上升达37.438（舌下测温）并除外生理性原因者，称为低热；低热持续1个月以上者称为慢性低热。慢性低热见于多种情况，一般区分为器质性和功能性两大类。,一.器质性慢性低热感染性慢性低热性疾病 非感染性慢性低热性疾病结核病 甲状腺功能亢进慢性非特异性局灶性感染 风湿性疾病慢性病毒性肝炎 肝硬化巨细胞病毒感染 炎症性肠炎梅毒 失代偿性心瓣膜病艾滋病 血液病恶性肿瘤间脑综合征更年期综合症二.功能性慢性低热感染后低热 手术后低热 功能性低热等,慢性非特异性局灶性感染扁桃体、齿根、鼻窦、
26、中耳、乳突、胆道、肠道、肾盂、前列腺、女性内生殖器等处的慢性炎症，有引起慢性低热的可能，以不规则的波动性的发热多见。除局部症状外，常有精神体力欠佳、血沉轻度加快等表现。局灶性感染根除后，低热及其他症状也随之消失。,间脑综合征间脑由丘脑、丘脑底、下丘脑和第三脑室周围结构所组成，是大脑皮层和各低级部位相互联系的重要机构。可引起体温调节障碍，以及一系列植物神经失调症状，症状还有发作性特点。发病以2140岁为多，病因以感染为多，其次为脑外伤、肿瘤、中毒等。间脑病损主要有下列表现：1.植物神经功能紊乱症状 如多汗或无汗，多尿或少尿，脉块或脉慢，血压升高或降低等。2.内分泌代谢障碍 如肥胖，剧烈饥饿感，性
27、欲减退，月经不正常等。3.睡眠障碍 4.体温调节障碍 慢性低热多见，低热特点：对解热药呈异常反应两半侧身体皮肤温度不对称现象24小时体温曲线正常人在下午较高，间脑病变有时上午较高。,功能性低热的临床特征是病人体温较正常人升高约0.30.5左右，一般不超过38 。经反复体检，病理学和实验室检查，除体温升高外无其他异常，长期观察，一般情况良好，不影响正常工作和生活，经抗感染、抗结核、抗风湿等治疗无效。,发热的处理,、监测病情变化，注意生命体征，尤其已有循环衰竭、呼吸窘迫均提示病情危重，更应严密监测，同时积极寻找病因，进行对因治疗 、降温 （）物理降温：冰袋 （）药物降温；阿司匹林、安痛定、柴胡、阿沙吉尔等 （）高热伴有惊厥可给予人工冬眠治疗。 （）其它：支持治疗。,
