1、胸部损伤,目的要求：,一、握胸部损伤的病理生理的急救处理原则。 二、悉肋骨骨折、气胸的病因、病理生理、临床表现、诊断和治疗,第一节 概 论,胸部损伤约占全部外伤病人的10%胸部损伤可累及胸壁软组织，骨质结构，胸膜和胸内重要脏器心脏、大血管、肺、气管、支气管、食管和胸导管。外伤如穿破胸膜，即会引起一系列呼吸和循环功能紊乱。近10年来，急救技术有很大提高，但胸部损伤病人的死亡率仍高达25%50%。,胸部损伤的分类 按致伤原因 钝性伤 急剧减速 挤压 碰击 穿透性伤 刃器伤 枪弹伤 弹片伤,根据创伤是否损伤全层胸壁（包括胸膜），造成胸膜腔与外界相通，分为： 开放性伤 多因利器、火器、弹片穿破胸壁所造
2、成 闭合性伤 多因暴力挤压、钝器碰击所致胸壁损伤 胸腹联合伤 无论是闭合性损伤、开放性损伤，无论有无膈肌破裂，同时有腹腔脏器损伤。,胸部损伤对人体病理生理的主要影 响 疼痛 伤处疼痛明显，且在深呼吸和咳嗽时加剧。 气胸（开放和闭合性） 血胸 呼吸功能障碍 循环功能障碍,胸部损伤的早期症状及诊断 疼痛 胸部损伤主要症状。伤处疼痛明显，且在深呼吸和咳嗽时加剧。 休克 胸腔内大量出血、心包腔内出血、开放性和张力性气胸致回心血量减少。 呼吸困难 胸痛限制呼吸、呼吸道分泌物、气胸、肺损伤 咯血 肺与支气管损伤，肺爆震伤多咯泡沫样血痰 皮下气肿 肺/支气管损伤，空气由裂口进胸壁皮下组织。,胸部损伤的一般经
3、过及处理 胸部外伤的经过和处理，一般分为三个阶段 早期：(通常指一周内) 早期的主要问题是及时纠正呼吸和循环功能紊乱。 中期：(1周3月) 中期的主要问题是防治感染性并发症，如脓胸、肺炎、脓毒血症、心包炎等。 晚期：(3个月以后) 主要问题是处理并发症和后遗症，如慢性脓胸、支气管异物、支气管瘘等。,治疗原则:保持气道通畅.改善循环.纠正缺氧.防止感染.固定止痛.状态复原, 手术指征,大量的无停止倾向的胸膜腔出血，枪伤或刀刺伤造成的心包堵塞，心包穿刺抽血后无缓解或很快又出现症状，纵隔增宽合并左侧血胸或血管造影证实为主动脉破裂，食管破裂，大面积胸壁损伤合并开放性气胸，大量的胸膜腔积气，皮下气肿，咯
4、血或一侧肺不张，诊断为支气管断裂，异物严重污染胸膜腔，创伤性膈破裂，心脏间隔或瓣膜损伤后急性心衰，明显的心脏和大血管损伤，即使呼吸或心跳刚停止，也应开胸急救。,第二节 肋骨骨折,胸廓由胸骨，十二对肋骨和十二个胸椎相互连结构成。肋骨骨折常发生第410肋. 单处骨折如无胸内脏器损伤，多不严重 连枷胸 ：有相邻几根肋骨两处以上骨折时产生反常呼吸运动：吸气时，骨折软化区的胸壁不向外扩展而内陷，呼气时则向外鼓出，严重影响呼吸和循环功能。,正常胸廓示意图,正常胸廓示意图,直接暴力引起的肋骨骨折,直接暴力引起的肋骨骨折,间接暴力引起的肋骨骨折,间接暴力引起的肋骨骨折,临床表现 疼痛 骨摩擦感 反常呼吸运动多
5、根多处肋骨骨折 肋骨骨折断端刺破胸膜，肺，肋间血管，可出现皮下气肿，气胸，血胸等相应体症。 胸部X线检查是肋骨骨折重要的检查方法，不仅可以明确诊断，同时可以明确有无气胸，血胸。肋软骨骨折X线检查不显示征象，应靠临床体症。,反常呼吸运动时的吸气相,反常呼吸运动时的吸气相,治疗 （一）闭合性单根肋骨骨折：治疗重点是镇痛，固定胸壁，防治肺部并发症。 1.止痛剂：口服或肌注镇静。镇痛药物。 2.肋间神经阻滞或骨折处封闭： 3.胶布固定胸壁法：,肋间神经封闭示意图,肋间神经封闭示意图,半环胶布固定示意图1,半环胶布固定示意图1,半环胶布固定示意图2,半环胶布固定示意图2,（二）闭合性多根多处肋骨骨折：治
6、疗重点为充分镇痛，保证呼吸道通畅，处理胸壁软化，消除反常呼吸运动，改善呼吸与循环功能。处理胸壁软化的方法有：1.包扎固定法：2.牵引固定法：3.内固定法：,布巾钳牵引法示意图,布巾钳牵引法示意图,胸壁外固定法示意图,胸壁外固定法示意图,胸壁外固定架示意图,胸壁外固定架示意图,胸壁外固定法示意图,胸壁外固定法示意图,（三）开放性肋骨骨折： 单根肋骨骨折应尽早行清创术，去除骨折碎片，修整骨折断端后逐层缝合胸壁。 多根多处肋骨骨折清创后应行肋骨内固定术。 如胸膜已破损，同时有气胸，血胸，需做胸膜腔闭式引流术。 如合并胸内脏器损伤则需行剖胸探查术，予以妥善处理。 术后需用抗生素以预防感染。,肋骨骨折内
7、固定示意图,肋骨骨折内固定示意图,肋骨骨折内固定示意图,肋骨骨折内固定示意图,钢丝牵引法示意图,钢丝牵引法示意图,第三节 气胸 气胸的发病率仅次于肋骨骨折，气胸的形成多由于肺组织、支气管破裂，空气逸入胸膜腔；或胸壁伤口穿破胸膜，胸膜腔与外界相通，空气进入胸膜腔所致。 一般分为: 闭合性 开放性 张力性气胸,（一）闭合性气胸 根据胸膜腔积气量及肺萎陷程度可将气胸分为少量、中量和大量气胸。 少量气胸指肺萎陷在30%以下，病人可无明显呼吸与循环功能紊乱。 中量气胸肺萎陷在30%50% 而大量气胸肺萎陷在50%以上，均可出现胸闷、气急等低氧血症的表现。,左侧大量血气胸、纵隔右移，肺压缩95%,左侧大量
8、血气胸、纵隔右移，肺压缩95%,诊 断 询问病史、临床症状、听诊和X线胸片是诊断闭合性气胸的基本方法 治 疗 少量闭合性气胸可自行吸收，不需特别处理，但应注意观察其发展变化。 中、大量气胸可先行胸腔穿刺，病情无明显改善应放置胸腔闭式引流，促使肺及早膨胀；同时应用抗生素预防感染。,治疗,小量气胸（10%），病人自觉症状不明显，可在急救室观察1-2天 中等量以上者，尽早安置闭式引流管排气，促使肺复张 置管72小时后，无气泡排出，X线胸片证实患侧肺完全复张，可考虑拔除胸管。,开放性气胸,多由高速枪弹伤、大的弹片或锐器伤引起。 呼吸生理的复习 呼吸功能的维持依赖于 呼吸中枢的调节 呼吸肌（包括膈肌）运
9、动的支持 胸腔内负压 肺弹性回缩力 肺的牵张反射,一侧开放性气胸的病理生理表现,伤侧胸膜腔内负压消失 纵隔摆动(或称扑动)。(吸气向健、呼气向患) 肺萎陷 摆动气“或“残气对流“ 胸膜肺休克: 纵隔摆动刺激纵隔及肺门神经丛，引起休克。 静脉回心血流受阻，心排出量减少 体液丧失等,开放性气胸的纵膈摆动（吸气相）,开放性气胸的纵膈摆动（吸气相）,开放性气胸的纵膈摆动（呼气相）,临床表现,伤情多较严重，病人有明显气促，烦躁安，呼吸困难，重者有紫绀，或休克表现。 查体时，胸壁可见伤口与胸膜腔相通，并能听到随呼吸气体进出胸膜腔的响声，气管，心脏明显向健侧移位。伤侧胸部扣诊呈鼓音，听诊呼吸音减弱或消失。胸
10、部X线检查显示伤侧肺明显受压萎陷，胸膜腔积气或积血，气管与纵隔向健侧移位。,治疗 开放性气胸需紧急处理。 首先用无菌敷料如多层大块凡士林纱布，加厚层纱布，或棉垫，迅速封闭胸壁伤口，后用胶布或绷带加压包扎固定，使开放性气胸变成闭合性气胸。 送至医院后，按闭合性气胸给予系统治疗。如吸氧，输血补液，纠正休克，清创缝合伤口，胸膜腔穿刺或行闭式引流术。 如疑有胸腔脏器严重损伤，应剖胸探查，修复损伤，或清除异物。术后需用抗生素，以控制感染。,闭式胸腔引流示意图,闭式胸腔引流示意图,张力性气胸 常见于较大肺气泡破裂、较大较深的肺裂伤和支气管破裂，其裂口与胸膜腔相通，且形成单向活瓣。 吸气时活瓣开放，空气进入
11、胸膜腔，呼气时活瓣关闭，空气不能从胸膜腔排出，随着呼吸，伤侧胸膜腔内压力不断增高，形成张力性气胸。,张力性气胸形成示意图,张力性气胸形成示意图,临床表现与诊断 病人可有端坐呼吸，紫绀，烦躁不安，表现严重呼吸困难，并进行性加重，严重者可出现休克。胸膜腔内持续高压，缺氧严重，如抢救不及时可危及生命。 查体： 见伤侧胸廓饱满，呼吸运动减弱，皮下气肿明显且范围广泛。肋间隙增宽，气管明显移向健侧。扣诊呈高度鼓音，听诊呼吸音消失。胸部X线检查显示伤侧胸膜腔大量积气，肺受压全部萎陷，气管，纵隔向健侧移位。,张力性气胸所致皮下气肿,张力性气胸所致皮下气肿,治疗 原则是紧急抢救，立即排气，迅速减低胸膜腔内压力。
12、 紧急处理,张力性气胸紧急排气法,张力性气胸紧急排气法,胸膜腔闭式引流术，待肺全部膨胀，胸膜腔停止漏气24小时后，胸部X线检查证实，可拔除引流管。开胸探查术：胸膜腔闭式引流术后，漏气仍然严重，呼吸困难不见缓解，多提示肺与支气管有严重损伤，应尽早手术，修复损伤或切除损毁的肺段或肺叶。,第四节 血胸 创伤性血胸的发生率在钝性胸部伤中约占25%75%，在穿透性胸部伤中约占60%80%。 出血的来源 肋骨骨折断端出血 肺破裂或裂伤出血。肺循环的压力仅为体循环的1/51/6，一般出血缓慢，加之损伤局部的肺泡萎陷以及血胸(或血气胸)引起的肺受压，可使肺裂口变小和通过肺血管的循环血量较工常减少，故出血可自行
13、停止，尽管较大的肺裂伤出血量可较多。 肋间动脉和胸廓内动脉的出血。 心脏或大血管及其分支的出血。,血胸的来源,血胸的来源,根据出血量的大小分为 少量血胸 指胸腔积血量在300500mI以下，病人可无明显症状和体征。 中量血胸 积血量5001500ml，病人可有内出血的症状，如面色苍白、呼吸困难、脉细而弱、血压下降等。 大量血胸 积血量在1500ml以上，病人表现有较严重的呼吸与循环功能障碍和休克症状，躁动不安、面色苍白、口渴、出冷汗、呼吸困难、脉搏细数和血压下降等。,血胸分类 非进行性血胸 少量血胸多能自行吸收，但要连续观察积血有否增多的趋势。 中量血胸可行胸腔穿刺或胸腔闭式引流术。 大量血胸
14、多需胸腔闭式引流或手术探查 进行性血胸 补足血容量，防止低血容量性休克，及时剖胸探查。 凝固性血胸 出血停止后数日内剖胸，清除积血和血块。,有下列情况应考虑为进行性血胸 经输血、补液等措施治疗休克不见好转，或暂时好转后不久又复恶化， 胸腔闭式引流或胸腔穿刺出来的血液很快凝固 胸腔穿刺抽出胸内积血后，很快又见积血增长 红细胞和血红蛋白进行性下降， 胸腔闭式引流每小时引流量超过200ml，持续3小时以上， 无效胸腔闭式引流，病情不断恶化，肺与纵隔受压情况逐渐严重，连续X线检查胸部阴影逐渐扩大。,第五节创伤性窒息 创伤性窒息是闭合性胸部伤中一种较为少见的综合病征，其发生率约占胸部伤的2%8%。常见的
15、致伤原因有坑道塌方、房屋倒塌和挤压等。,病理生理 胸部和上腹部受强力挤压瞬间，伤者声门突然紧闭，气管及肺内空气不能外溢，两种因素同时作用的结果，引起胸内压骤然升高，压迫心脏及大静脉。由于上腔静脉系统缺乏静脉瓣，这一突然高压使右心血液逆流而引起静脉过度充盈和血液淤滞，并导致广泛的毛细血管破裂和点状出血，甚至小静脉破裂出血,临床表现 头、颈、胸及上肢范围的皮肤、皮下组织、口腔粘膜及眼结膜出血性淤点或淤斑，严重时皮肤和眼结膜呈紫红色并浮肿，又称为“外伤性紫绀”或“挤压伤紫绀综合征“。约25%病人有视网膜出血、视乳头水肿和视力障碍甚至失明。颅内轻微的点状出血和脑水肿产生缺氧，可引起一过性意识障碍、头昏
16、、头胀、烦躁不安、兴奋多语或手足乱舞，少数有四肢抽搐、肌张力增高和健反射亢迸或暂时性下肢麻痹等现象，瞳孔可扩大或缩小。若发生颅内血肿则引起偏瘫和昏迷。 伴有胸内或腹内脏器损伤及脊柱和四肢损伤时可发生呼吸困难或休克。,治疗 呼吸困难者给氧 皮下组织淤斑、出血多能自行恢复，不需治疗。 脑水肿时，脱水治疗。 窒息者，CPR(心脏挤压、机械通气)。,肺爆震伤 爆炸产生的高压气浪或水波浪冲击胸部时可使胸壁撞击肺组织，紧随高压后负压波使肺碰撞胸壁，致肺挫伤，肺毛细血管出血，小支气管破裂，肺组织广泛性渗出而产生肺水肿。 严重者并有肺裂伤，可引血胸和气胸。 气体可进入肺血循环引起气栓。大量气栓，可致死亡。,临
17、床表现 以咳血、吐白沫痰、气促为主要症状。 严重者呼吸困难 脑气栓者可有神经症状、抽搐、昏睡甚至昏迷。 肺可出现湿变征象。 肺部X线可见肺纹理增粗、斑片状阴影、透光度减低、以至大片状密影，亦可有肺不张和血气胸的表现。,治疗 肺爆震伤的救治在于维护呼吸与循环功能，包括保持呼吸道通畅、给氧、必要时行气管切开和呼吸机辅助呼吸以及输血补液抗休克。有血气胸者尽早作胸腔闭式引流。给予止血药物。应用足量的抗生素预防感染。对合并其他器官损伤进行相应的处理。,心脏及纵隔大血管损伤,一、心脏损伤 1、钝性损伤 （1）临床表现 轻度：无明显表现 中重度：胸痛、心悸、气促等症状 辅助检查：心电图:ST段抬高，T波低平
18、或倒置、心动过速 超声波 磷酸肌酸激酶、乳酸脱氢酶,（2）治疗 主要为休息，严密监护、吸氧、镇痛 及时转入ICU治疗,二、穿透性心脏损伤 1、好发部位、右心室、左心室、右心房、左心室 2、临床表现 心包填塞、静脉压升高、心音遥远、心搏微弱、收缩压降低，脉压差减少。 失血性休克 3、诊断 伤口的位置，临床表现,治疗原则：凡有血流动力学意义的穿透性心脏损伤均应尽快手术治疗。及早解除心包压塞，控制出血，预防并发症。 抢救 : .抗休克治疗 保持呼吸道通畅，支持呼吸功能 心包穿刺:心包穿刺时患者可采取半卧位（3050倾斜），穿刺点以左侧肋缘下近剑突处为最理想,心脏修补术,手指按合订本裂口后，即以1-0或2-0的可吸收线穿过指尖处裂口的全层心肌，但不穿透心内膜层，手指稍向下移，显露裂口上端，助手立即结扎缝线，使裂口对合，恰好止血而不撕裂心肌为宜。如此逐步间断缝合，按压的手指逐渐移开，直至整个裂口关闭为止。,大血管损伤,一、主动脉损伤 1、诊断主要依据X线检查，最典型的征象是主动弓轮廓消失 2、治疗 迅速进行修补 二、其它大血管损伤（自学）,作业：,简述开放性气胸的急救处理原则 变开放为闭合性气胸。 简述张力性气胸的急救处理原则 急救穿刺针排气减压 简述活动性胸腔出血的明显征象有哪些 ？,
