1、德清县人民医院手术室,二月份疾病查房 腹腔镜下胃癌根治术及手术配合,一.疾病概述,胃癌是源自胃黏膜上皮的恶性肿瘤，占全部恶性肿瘤的第3位，占消化道恶性肿瘤的首位，占胃恶性肿瘤的95%。胃癌发病有明显的地域性差别，在我国的西北与东部沿海地区胃癌发病率比南方地区明显为高。好发年龄在50岁以上，男女发病率之比为2：1。,二.病因,1.地域环境及饮食生活因素 胃癌发病有明显的地域性差别，在我国的西北与东部沿海地区胃癌发病率比南方地区明显为高。长期食用薰烤、盐腌食品的人群中胃远端癌发病率高，与食品中亚硝酸盐、真菌毒素、多环芳烃化合物等致癌物或前致癌物含量高有关；吸烟者的胃癌发病危险较不吸烟者高50%。
2、2.幽门螺杆菌感染 我国胃癌高发区成人Hp感染率在60%以上。幽门螺杆菌能促使硝酸盐转化成亚硝酸盐及亚硝胺而致癌；Hp感染引起胃黏膜慢性炎症加上环境致病因素加速黏膜上皮细胞的过度增殖，导致畸变致癌 3.癌前病变 胃疾病包括胃息肉、慢性萎缩性胃炎及胃部分切除后的残胃，这些病变都可能伴有不同程度的慢性炎症过程、胃黏膜肠上皮化生或非典型增生，有可能转变为癌。 4.遗传和基因 胃癌的癌变是一个多因素、多步骤、多阶段发展过程， 涉及癌基因、抑癌基因、凋亡相关基因与转移相关 基因等的改变，而基因改变的形式也是多种多样的。,三.临床表现,早期胃癌多数病人无明显症状，少数人有 恶心、呕吐或是类似溃疡病的上消化
3、道症状。疼痛与体重减轻是进展期胃癌最常见的临床症状。病人常有较为明确的上消化道症状，如上腹不适、进食后饱胀，随着病情进展上腹疼痛加重，食欲下降、乏力。 根据肿瘤的部位不同，也有其特殊表现： 贲门胃底癌可有胸骨后疼痛和进行性吞咽困难； 幽门附近的胃癌有幽门梗阻表现；肿瘤破坏血管后可有呕血、黑便等消化道出血症状。 腹部持续疼痛常提示肿瘤扩展超出胃壁，如锁骨上淋巴结肿大、腹水、黄疸、腹部包块、直肠前凹扪及肿块等。 晚期胃癌病人常可出现贫血、消瘦、营养不良 甚至恶病质等表现。,胃癌的扩散和转移,1.直接浸润 贲门胃底癌易侵及食管下端，胃窦癌可向十二指肠浸润。分化差浸润性生长的胃癌突破浆膜后，易扩散至网
4、膜、结肠、肝、胰腺等邻近器官。 2.血行转移 发生在晚期，癌细胞进入门静脉或体循环向身体其他部位播散，形成转移灶。常见转移的器官有肝、肺、胰、骨骼等处，以肝转移为多。 3.腹膜种植转移 当胃癌组织浸润至浆膜外后，肿瘤细胞脱落并种植在腹膜和脏器浆膜上，形成转移结节。直肠前凹的转移癌，直肠指检可以发现。女性病人胃癌可发生卵巢转移性肿瘤。 4.淋巴转移 是胃癌的主要转移途径，进展期胃癌的淋巴转移率高达70%左右，早期胃癌也可有淋巴转移。胃癌的淋巴结转移率和癌灶的浸润深度呈正相关。胃癌的淋巴结转移通常是循序逐步渐进，但也可发生跳跃式淋巴转移，即第一站无转移而第二站有转移。终末期胃癌可经胸导管向左锁骨上
5、淋巴结转移，或经肝圆韧带转移至脐部。,四.实验室检查,1.X线钡餐检查常采用气钡双重造影，通过黏膜相和充盈相的观察作出诊断。早期胃癌的主要改变为黏膜相异常，进展期胃癌的形态与胃癌大体分型基本一致。 2.纤维胃镜检查 直接观察胃黏膜病变的部位和范围，并可获取病变组织作病理学检查，是诊断胃癌的最有效方法。 3.腹部超声 在胃癌诊断中，腹部超声主要用于观察胃的邻近脏器（特别是肝、胰）受浸润及淋巴结转移的情况。4.螺旋CT与正电子发射成像检查。,五.治疗,1.手术治疗 （1）根治性手术 原则为整块切除包括癌灶和可能受浸润 胃壁在内的胃的部分或全部，按临床分期标准整块清除 胃周围的淋巴结，重建消化道。（
6、2）姑息性手术 原发灶无法切除，为了减轻由于梗阻、穿孔、出血等并发症引起的症状而作的手术，如胃空肠吻合术、空肠造口、穿孔修补术等。2.化疗 用于根治性手术的术前、术中和术后，延长生存期。 晚期胃癌病人采用适量化疗，能减缓肿瘤的发展速度， 改善症状，有一定的近期效果。3.其他治疗 包括放疗、热疗、免疫治疗、中医中药治疗等。胃癌的免疫治疗包括非特异生物反应调节剂如卡介苗、香菇多糖等；细胞因子如白介素、干扰素、肿瘤坏死因子等；以及过继性免疫治疗如淋巴细胞激活后杀伤细胞（IAK）、肿瘤浸润淋巴细胞（TIL）等的临床应用。抗血管形成基因是研究较多的基因治疗方法，可能在胃癌的治疗中发挥作用。,腹腔镜下胃癌
7、根治术,通过在腹壁开4-5个0.51.0厘米钥匙孔样小洞，插入直径1厘米的腹腔镜，将腹腔内脏器的图像清晰地显示于电视屏幕上，医生一边看电视屏幕，一边通过腹壁小洞插入微小器械操作，完成传统手术需要20厘米以上切口才能完成的手术。,一.手术复杂性,1) 胃癌根治手术的解剖层面复杂，由胰腺下区、胰腺前区至胰腺上区解剖上要跨越多个解剖层面。2) 胃区域淋巴结沿胃周围血管、胰腺、胆管旁分布，这些结构需要妥善加以保护，不能损伤。 3) 胃癌根治性切除术后的消化道重建需要更为复杂的腔镜外科技术。,二.手术优越性,1.腹腔镜具有良好的放大效果：胃癌开展根治术的同时使用腹腔镜，能够在腹腔镜下清晰的识别各解剖平面
8、、神经等结构以及血管走行，有利于淋巴结的彻底清扫。 2.术中娴熟的超声刀技术可获得良好的切割、止血效果，并减少对周围组织的副损伤。 3.腹腔镜下胃癌根治术具有微创优势，能够在手术治疗中做到创伤少、术中出血量少，术后患者可以快速恢复。 4.降低患者术后出现并发症的几率，提升患者生活质量。 5.腹腔镜手术可以避免对晚期胃癌患者毫无意义甚至是有害的剖腹探查。,三.术前准备,1.器械敷料 腹腔镜器械包、气腹管电凝线、胃器械包、荷包钳包、镜头、气腹针、基础敷料包、手术衣包、持物钳包、灯把手。 2.一次性物品 1-0丝线、2-0丝线、3-0丝线、可吸收缝线、手套、吸引器连接管、注射器若干、伤口敷料、缝合器
9、、吻合器。 3.仪器 腹腔镜、超声刀、气腹机、冲洗机。 4.麻醉 气管插管 全身麻醉 5.手术体位 大字形体位 （分腿水平仰卧位）,四.手术配合,1.常规消毒，铺巾手术，连接光源线、摄像头等管路。 2.脐下切口长约1.2cm，切开皮肤，穿刺置入气腹针，生理盐水（负压实验成功后建立气腹）。拔出气腹针穿刺置入10mm Trocar，分别在腹腔镜监视下于左右侧适当位置置入操作Trocar。 3.进入镜头后探查 见腹内无腹水，腹膜、大网膜、肠壁无结节；肝胆胃脾无结节，结肠无肿物，腹主动脉前肠系膜下血管、横结肠血管根部未及肿大淋巴结。触及胃部有无肿块和结合胃镜以及CT确定手术方式。 4.用超声刀或电凝钩
10、剥离胃结肠韧带、横结肠系膜前叶、十二指肠上壁脂肪，游离十二指肠外侧腹膜等，用钛夹结扎胃左动脉、胃冠状静脉、胃网膜右动脉等，用剪刀或超声刀离断。（注意清扫淋巴结） 5.将胃体大部、胃窦、十二指肠上端等于腹腔镜下游离操作完成后，关闭气腹拔出Trocar,于腹部正中切口切口长约10cm,逐层开腹。 6.将胃体、胃窦牵出体外，距幽门2cm十二指肠处用扣克和荷包钳离断，消毒残端，置入吻合器底钉座，形成十二指肠待吻合端。 7.于病变上端4cm大弯侧处置缝合器将胃切除，小弯侧留约3cm置入吻合器于十二指肠待吻合端吻合，胃小弯侧用缝合器闭合。 8.冲洗腹腔、置管，必要时使用止血纱布，逐层关腹。,五.手术配合注
11、意事项,1.术中密切观察患者生命体征的变化。 2.固定好体位，充分暴露手术野，使患者舒适。 3.调节好二氧化碳的流量，气腹压力设定在12-14mmHg,气腹成功后，流量应从低档依次到中档、高档。 4.腹腔镜需轻拿轻放，避免碰撞，造成损坏。 5.术中传递锐利器械（刀片、缝针等），应避免划伤光缆线和腹腔镜，光缆线避免打折。,6.按要求检查腔镜器械的各种配件，确保腔镜器械的完整性及功能，防止术中遗留体腔。 7.超声刀避免碰撞，以免损坏。 8.随时检查超声刀刀头的完整性，持续工作时间不宜过长，每工作10-15分钟后应在生理盐水中超洗依次，以免刀头被组织或血块阻塞。 9.使用超声刀时应将组织夹在刀头2/3的部位操作。 10.随时检查超声刀刀头的硅胶垫圈有无损坏、断裂。 11.术中中转开腹时应认真清点台上所有物品，腹腔镜及时撤下，妥善放置镜盒内。,
