1、,肾 功 能 检 查,第一临床医学院诊断学科,授课内容,一. 肾脏的生理单位和生理功能 二. 肾小球滤过功能的检查 三. 肾小管重吸收和排泌功能的检查 四. 肾性酸碱平衡失调的检查 五. 肾功能试验的选择与评价 六. 病例分析,第一节 肾脏生理 概述,一、肾 脏 的 生 理 单 位,肾小球：毛细血管丛，肾小球囊 肾单位 肾小管： 近曲、远曲小管，髓袢 每侧100万个。,二、肾脏的生理功能,（一）生成尿液，清除体内废物,1. 肾小球滤过作用：形成原尿(120ml/min)2. 肾小管选择性重吸收：水、糖、电解质3. 肾小管分泌和排泄作用：H、Ca等,（二）调节水电平衡,1. Na、Cl、水的重吸
2、收：肾小管2. K的重吸收：近曲吸收、远曲排泌3. Ca、P的重吸收,（三）调节酸碱平衡 1. HCO3的主动重吸收：近曲小管 2. H的排泌：远曲小管、髓袢 3. NH3 的排泌：髓袢,（四）内分泌功能,1. 肾素血管紧张素醛固酮系统2. 1，25二羟胆钙化醇（活性VitD3）3. 促红细胞生成素、前列腺素和激肽,三、肾功能检查的目的,了解有无肾功能损伤、肾脏损失的程度和范围（累及肾小球、肾小管，或两者均累及），借以制定治疗方案，观察其动态变化，判断预后。,第二节 肾小球滤过 功能试验,一、概述,（一）肾小球滤过率（GFR）每分钟肾小球滤过液的产量U（尿浓度） V（尿量）某种物质清除率P（血
3、浓度）,（二）影响GFR的因素,1. 肾小球通透性增加：炎症早期、缺氧2. 肾小球通透性降低：炎症晚期、膜增生3. 肾小球毛细血管压下降：大出血、休克4. 肾小球囊内压变化：尿路梗阻,（三）检查方法,检查方法很多， 需根据病情、 病变部位， 合理选择。,二、血尿素 （blood urea，BU）的测定,（一）原理BU是体内蛋白质的代谢产物，经肾小球滤过而随尿排出。肾小球滤过功能减退时，血BU浓度增高。（二）方法取静脉血检测。,（四）临床意义,1. 肾性增高1）不敏感，有效肾单位6070损伤；2）慢性肾炎、肾盂肾炎、肾动脉硬化等；3）尿毒症时有特殊价值，与病情成正比：7.1414.28 mmol
4、/L 代偿期14.2821.4 mmol/L 失代偿期21.4 mmol/L 尿毒症期,（三）参考值 1.787.14 mmol/L,2. 肾前性增高1）长期大量蛋白质饮食；2）蛋白质分解过度：组织大量坏死、消化道出血等；3）肾血流量降低：脱水、休克等； 3. 肾后性增高尿道梗阻、前列腺肥大等； 4. BU减少低蛋白饮食、严重肝病等。,三、血肌酐 （creatinine, Cr）测定,（一）原理Cr分内源性和外源性两种。内源性Cr由肌酸在肌肉中脱水形成，从肾小球滤过，基本上不重吸收。在外源性肌酐摄入量稳定的情况下，血中肌酐的浓度取决于肾小球的滤过能力。 （二）方法无Cr饮食23天，取静脉血检查
5、。 （三）参考值男性 44132mol/L；女性 70106mol/L 。,（四）临床意义1. 慢性肾炎：超过442 mol/L时有尿毒症可能。 2. 急性肾炎：177354 mol/L。 3. 尿毒症： 可达1768 mol/L。 4. Cr减少： 严重肝病。,四、内生肌酐清除率（endogenous creatinine clearance, Ecr）,（一）原理肾脏在单位时间内把若干容积血浆中的内生Cr全部清除出去。其清除率相当于肾小球滤过率。 （二）方法无Cr饮食23天，同时检测静脉血和尿中Cr尿道和24h尿量。 （三）参考值80120ml/min/1.72m2,（四）临床意义 1.
6、较早判断肾小球的损害：80正常值时提示肾小球损伤； 2. 对肾功能的初步估价：5170 ml/min 轻度损害 1120 ml/min 早期3150 ml/min 中度损害 6 10 ml/min 晚期30 ml/min 重度损害 5 ml/min 终末期 3. 指导治疗3040 ml/min 限制蛋白质饮食30 ml/min 噻嗪类利尿剂无效10 ml/min 应进行人工透析 4. 临床分型慢性肾炎普通型ECr，肾病综合征。,五、血尿酸 （uric acid，UA）的测定,（一）原理尿酸是体内嘌呤代谢的最终产物。大部分经肾小球滤过，但98在近曲小管被重吸收，清除率低。肾脏病变早期，血中尿酸浓
7、度即可增加。 （二）方法取静脉血检测。 （三）参考值男性 150416 mol/L女性 89 357 mol/L,（四）临床意义,1. 血尿酸浓度升高1）肾性增高：肾小球滤过功能损伤。较血肌苷和血尿素较早反映肾功能损伤。2）肾外因素：体内尿酸生成异常增多。如痛风，血液病，恶性肿瘤等。2. 血尿酸浓度降低1）各种原因致肾小管重吸收功能损伤；2）肝功能严重损伤；3）其他：慢性镉中毒，大剂量激素等。,第三节 肾小管排泌与 重吸收功能试验,一、尿浓缩稀释试验,（一）原理肾脏浓缩和稀释尿液的功能主要在远曲小管和集合管进行。在日常或特定条件下，可通过观察病人尿量和尿比重的变化，判断肾脏浓缩与稀释功能。是判
8、断远曲小管功能的敏感指标。 （二）方法莫氏试验和改良莫氏试验 （三）参考值 尿总量10002000ml， 尿最高比重在1.020以上 夜尿量750ml， 高低之比0.009 昼尿量：夜尿量为34：1,（四）临床意义1. 急性肾小球肾炎： 肾小球病变，滤过减少，肾小管重吸收相对正常，故尿量减少，尿比重增高。 2. 慢性肾小球肾炎：病变累及肾小管，尿浓缩功能障碍，尿量增加，尿比重降低，晚期尿比重固定。 3. 慢性肾盂肾炎： 病变以间质炎症为主者，损伤肾小管，尿量增加，尿比重降低。 4. 其它：凡损伤肾小管功能的疾病，均可出现尿量和尿比重的变化。,二、酚红排泌试验（PSP）,（一）原理酚红（PSP）
9、是一种无毒染料。注入体内后大部分与血浆蛋白质结合，主要由近曲小管主动排泌，故尿中的排出量可作为近曲小管排泌功能的判断指标。 （二）方法静脉注射PSP，检测15、30、60 和120min尿中PSP的量。 （三）参考值15min 2550 60min 1015 30min 1525 120min 510,（四）临床意义1. 年龄因素影响随着年龄增大而降低；判断是否正常，更重要是15min排泌量（25） 2. 慢性肾小球肾炎、肾动脉硬化2h40%， 提示血中可能有氮质储留2h2030%，提示肾脏有较重的损害2h10% ， 提示肾脏严重损害 3. 肾外因素心力衰竭、脱水等导致肾血流量降低。,第四节
10、肾小管性酸中毒 诊断试验,一、概述近曲小管和远曲小管可通过重吸收HCO3和排泌H、 NH3等离子，调节体内酸碱平衡。肾功能受损时，可导致体内酸碱平衡失调。,二、血浆NaHCO3浓度的测定,（一）原理NaHCO3 是体内最重要的储备碱。肾脏可通过排泌H、吸收Na，以维持血中NaHCO3 的绝对量。 （二）方法取静脉血，密封送检。 （三）参考值253 mmol/L （四）临床意义肾功能障碍时影响HCO，血中NaHCO3 含量降低；其降低程度与代谢性酸中毒严重程度成正比。,三、血浆CO2结合力 （CO2CP）测定,（一）原理CO2CP代表血浆中结合状态的CO2的量，间接反映血中NaHCO3 的浓度。
11、 （二）方法取静脉血，密封送检。 （三）参考值2231 mmol/L,（四）临床意义肾性代谢性酸中毒时CO2CP降低。与酸中毒的严重程度成正比。 2218 mmol/L 轻度酸中毒1814.4 mmol/L 中度酸中毒 14.4 mmol/L 重度酸中毒 4.49 mmol/L 极重度酸中毒,四、血液pH值测定,（一）原理肾脏受损时，对酸、碱物质的排泌障碍，可引起血液pH值改变。 （二）方法取静脉血检测。 （三）参考值pH7.357.45 （四）临床意义 1. 慢性肾炎损伤肾小管时， pH，与病情程度成正比； 2. 尿毒症时明显降低； 3. 诊断代谢性酸中毒的依据。,第五节 肾功能试验的 选择
12、与评价,一、尿常规检验,非但对肾脏疾病的早期诊断有重要意义，而且对了解肾功能也有重要作用。方法简便、快速、实用，无痛苦。应作为首选试验。,二、内生肌酐清除率,检测肾小球滤过功能的试验。方法简便，敏感性高，干扰少，可用于肾功能早期损伤的诊断，临床广泛使用。,三、血清尿酸,肾脏病患的早期即可增加，有助于肾功能损害的早期诊断。但肾外影响因素较多，需排除痛风、白血病等疾病。,四、血浆尿素和肌酐,反映肾小球滤过功能的试验。在肾功能损伤到一定程度才有变化，故不能作为肾功能损害的早期诊断指标。但在肾脏疾病的晚期或肾脏功能严重受损时，尤其是氮质血症或尿毒症时，有特殊的诊断价值，且增高程度与病情成正比。,五、尿
13、浓缩稀释试验,测定远曲小管和集合管重吸收能力的试验。方法简便，敏感性良好，无痛苦。但不能精确地反映肾脏损害部位和范围，且尿中有糖或蛋白质时影响其准确性。,六、酚红排泌试验,大致反映近曲小管的排泌功能，敏感性差，干扰因素多。但因方法简便，目前临床仍在应用。,七、血浆NaHCO3 、 CO2CP 和血液pH值测定,反映体内代谢性酸碱平衡状态（主要反映有无代谢性酸中毒的存在）。排除了其它导致代谢性酸中毒的因素后，可在一定程度上反映肾小管调节酸碱平衡的能力。,小 结,病例分析,病例分析一,患者，男性，50岁。主述：乏力，下肢浮肿三个月。首先应考虑什么疾病可能？应作哪些实验室检查？,首先应考虑“肾脏疾病”可能，尤其是“慢性肾小球肾炎”。,1. 尿常规： 蛋白尿，有时有蛋白管型； 2. 血浆尿素： 6.5mmol/L； 3. 血浆肌酐： 110mol/L 4. 内生肌酐清除率：7080ml/min 5. 血清尿酸： 0.40.7mmol/L 6. 尿浓缩稀释试验：24h尿量2500ml ，夜尿量750ml，比重 1.010， 7. 酚红排泌试验： 2h 55 ，15min 25,
