1、湖南省医疗机构传染病防治工作评分表,湖南省卫生监督所,评分标准,分值设定：权重为三级，轻中重，2分、6分和10分。 设置分为10分，机构、组织、人员，工作要求各10分 现场检查分为6分 制度、工作记录分为2分 评分标准：没缺一项或该项不符合要求均不计分。 总分1250分 总得分： 标化分： 核定等级：,项目 评查内容 分值 检查依据、检查方法、评分标准 检查结果 得分,一、预防管理部门,（一）设立与设置(20) 1.确定专门的部门承担传染病疫情报告工作 2.确定专门人员承担传染病疫情报告工作,一、检查依据：传染病防治法第二十一条、突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理办法第十条 二、检查
2、方法：,(二)工作制度（10）1有无疫情报告制度。2有无门诊工作日志制度。3有无预检分诊制度。4有无诊治传染病有关科室的消毒和隔离工作制度。5有无医疗废物管理制度。,一、检查依据：1、2项依据传染病信息报告管理规范（卫办疾控发200692号2006年5月19日），突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理办法（卫生部令第37号2003年11月7日发布）第十条；3项依据传染病防治法第五十二条、医疗机构传染病预检分诊管理办法第二条； 二、检查方法：查阅院感科相关资料，相关制度是否建立健全；三、评分标准：每一项制度2分，每缺一项制度扣2分。,(三)工作记录（14）1传染病疫情登记簿是否登记完整。2
3、疫情登记核对是否符合规定的内容、程序、方式和时限（内容重复，应作适当调整）。3传染病报告卡管理是否规范(1)网络直报医疗机构，传染病报告卡及传染病报告记录是否保存3年。(2)非网络直报医疗机构，保留登记备案3年，传染病报告卡是否由收卡单位保存。 4是否有疫情报告自查记录， 5是否有具体奖惩记录。 6.是否有年度培训工作计划、 7.是有有培训的工作记录、参加人员、培训资料。,一、检查依据：突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理办法1项依据第37号令第二十七条，3（1）、（2）项依据第37号令第十八条，4项依据第37号令第六、十、三十八条，5项依据第37号令第十条第（四）项； 二、检查方法：
4、查阅院感科相关资料、抽查临床科室疫情登记报告情况，检查其贯彻执行第37号令相关规定的具体工作情况； 三、评分标准：每一项2分，未达到要求的，每一项扣2分。,(四)疫情报告情况（24）1网络直报医疗机构，开机检查直报网络是否畅通。2报告时限是否符合要求。3网络直报医疗机构，是否有疫情报告记录。4根据诊治传染病有关的科室建立门诊日志、住院登记册登记记录，抽取一定病例核查网络疫情报告情况，是否存在漏报或迟报。,一、检查依据：突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理办法第37号令第三十四条； 二、检查方法：在院感科，打开（专用）电脑，进入中国疾病预防控制信息系统，抽取一定病例核查网络疫情报告情况；
5、 三、评分标准：网络直报医疗机构网络不畅通扣2分，报告不及时扣2分，无疫情报告记录扣2分，有漏报或者迟报每查到1例扣2分，扣完为止,不倒扣分。,二、医院感染和消毒,(一)设立与设置（30） 1.建立医院感染管理委员会 2.100张床以上医院独立设置医院感染管理部门，100张以下医院指定分管医院感染管理部门，其他医疗机构应有专（兼）职感染管理人员。 3.设立消毒管理组织，做到有岗、有人、有制度、有职责。,一、检查依据：医疗机构传染病预检分诊管理办法第二条；传染病防治法第二十一条，消毒管理办法第四条，医院感染监测规范 二、检查方法：现场查看；,（二）工作制度(10) 1.制定消毒管理制度：使用的进
6、入人体组织或无菌器官的医疗用品达到灭菌要求，使用的接触皮肤、黏膜的器械和用品达到消毒要求，使用的各种注射、穿刺、采血器具“一人一用一灭菌”、 医疗机构的环境、物品符合国家有关规范、标准和规定、医疗机构运送传染病病人及其污染物品的车辆、工具随时进行消毒处理 2. 医疗机构发生感染性疾病暴发、流行时，及时报告当地卫生行政部门，并及时采取有效消毒措施 3.对医疗卫生人员进行消毒技术与消毒知识培训，考核其掌握消毒隔离知识和执行消毒隔离制度的情况 4. 建立消毒剂、消毒器械索证与验收、购进与领用登记、存放等制度 5、消毒产品使用、存放制度,一、检查依据传染病防治法第二十一条，消毒管理办法第四条、第五条、
7、第六条、第七条、第八条、第九条 二、检查方法：查资料,（三）工作记录(14) 1.执行国家消毒隔离有关规范、标准和规定，严格执行消毒隔离制度，定期开展消毒与灭菌效果检测工作 2.每种消毒剂与每台（件）消毒器械的索证记录齐全 3.消毒剂、消毒器械购进与领用分别登记造册： 4.消毒剂、消毒器械购进记录：进货时间、生产企业、供货单位、产品名称、数量、规格、单价、产品批号（生产日期）、经办人等 5.消毒剂、消毒器械领用记录：领用时间、领用单位、产品名称、数量、规格、单价、产品批号（生产日期）、经办人等 6.每台（件）消毒器械消毒效果检测合格记录 7.大型消毒器械进行定期维护与校验记录,检查依据：消毒管
8、理办法第七条 检查方法：查资料,（四）消毒剂与消毒器械的管理(30) 1.消毒剂、消毒器械的存放满足说明书标注的贮存条件 2.消毒剂储存在避光、阴凉干燥、通风良好处、并离地离墙 3.定期对大型消毒器械进行维护 4.过期和质量不合格消毒剂按照化学性医疗废物处理 5.无过期消毒剂与消毒器械,检查依据：消毒管理办法第八条 检查方法：现场检查,三、感染性疾病科,(一)设立与设置(60) 没有设立感染型疾病科的应当设立传染病分诊点 1.传染病分诊点应标识明确 2.相对独立 3.通风良好 4.流程合理 5.具有消毒隔离条件 6.必要的防护用品,(一)设立与设置(60) 1.二级以上综合医院应当设立感染性疾
9、病科。 2.感染性疾病科的设置是否相对独立 3.感染性疾病科的内部诊室布局是否合理，分区、人流、物流通道是否合理，区域是否有明确的标识与标志。 4感染性疾病病房建筑规范、医疗设备和设施是否符合国家有关规定。 5三级综合医院感染性疾病科门诊是否设置了处置室和抢救室。 6.医疗废物管理符合有关要求,检查依据：医疗机构传染病预检分诊管理办法（第四条） 检查方法：现场检查,(二)工作制度(22) 1是否建立传染病疫情报告责任制度， 2.是否建立传染病防治知识的培训制度。 3是否建立预检分诊制度， 4.应急处理预案 5.设置传染病疫情应急处理队伍的文件。 6.按照规定建立对传染病病人、病原携带者、疑似传
10、染病病人提供医疗救护，现场救援、接诊、转诊工作制度。 7.按照规定建立对传染病病人、病原携带者、疑似传染病病人转诊工作制度。 8.是否执行重大传染病诊断工作程序。 9是否建立消毒隔离制度。 10是否建立医务人员防护工作制度。 11是否建立医疗废物处置工作制度。,一、检查依据：1项依据第37号令第十条，2项依据医疗机构传染病预检分诊管理办法第二条，3项依据消毒管理办法等； 二、检查方法：查阅科室相关资料，相关制度是否建立健全；是否根据传染病的流行季节、周期和流行趋势做好特定的预检、分诊工作。感染性病人就诊流程应符合感染性疾病病人就诊流程和急性呼吸道发热病人就诊规定有关要求 三、评分标准：每一项制
11、度2分，每缺一项制度扣2分。,（三）工作记录（14） 1.该单位的传染病预防、控制工作计划和责任区域内传染病预防控制计划、工作资料。 2. 按规定对密切接触者在指定场所进行医学观察和采取其他必要的预防措施 3. 救治传染病病例按照规定保管医学记录资料 4. 保护传染病病人、病原携带者、疑似传染病病人、密切接触者涉及个人隐私的有关信息、资料 5.对法定传染病病人或者疑似传染病病人采取隔离控制措施的场所、设施设备以及使用记录。 6.对被传染病病原体污染的场所、物品以及对医疗废物实施消毒或者无害化处置的记录。医疗废物应使用双层包装物及时密封 7.接受疾病预防控制机构对传染病预防工作的指导、考核，配合
12、开展流行病学调查的记录,检查依据：传染病防治法第七条、第三十九条、第五十二条、第二十一条 二、检查方法：查资料,(四)发热门诊（54） 1独立设区、有明显标识、通风良好。 2发热门诊是否做到了：专用诊室(包括备用诊室)、专用治疗室、专用隔离观察室、专用检验室、专用放射检查室、专用药房(或药柜)、独立卫生间、专用门诊日志登记、专用医疗设备物资(固定或移动式X线机、检验设备、抢救药品、消毒药械)。 3专用发热门诊日志登记项目是否符合要求。 4根据传染病的流行季节、周期和流行趋势是否开展特定传染病的预检、分诊工作。 5是否配备必要的标准预防措施防护用品：防护服、防护口罩、防护眼镜或面罩、隔离衣、手套
13、、鞋套等。 6室内配备消毒设施、设备、物资是否符合要求。 7室内空气通风是否进行消毒（或改为发热门诊应定时消毒）。 8消毒剂与消毒器械的使用符合要求。 9医疗废物是否按规定分类处置。是否使用双层包装物并及时密封,一、检查依据：1、2项依据医疗机构发热门（急）诊设置指导原则（试行），4、7项依据医疗机构传染病预检分诊管理办法（第四条），9项依据医疗废物管理条例等，其它项依据传染病防治法； 二、检查方法：现场查看；,(五)肠道门诊（60） 1独立设区、有明显标识。 2肠道门诊是否做到了：专用诊疗室、专用观察室、专用药房、专用卫生问、专(兼)职人员(医、护、检验)、专用医疗设备与物资(听诊器、血压计
14、、体温计、抢救药品、消毒药械)、专用门诊日志登记本。 3专用肠道门诊日志登记本的登记项目是否齐全。 4肠道门诊是否按规定开放，重点地区根据需要应常年开设，做到人员与时间固定。 5是否配备了必要的标准预防措施防护用品，包括防护服、防护口罩、防护眼镜或面罩、隔离衣、手套、鞋套等。 6室内是否配备符合要求的手消毒设施、设备、物资。 7对腹泻病人是否做到了“逢泻必登，逢疑必检”（或改为逢泻必检，逢疫必报）。 8病人排泄物是否进行消毒。 9消毒剂与消毒器械的使用是否符合卫生部要求。 10医疗废物是否按规定分类处置。应使用双层包装物并及时密封,一、检查依据：传染病防治法霍乱防治手册第五版等； 二、检查方法
15、：现场查看；,四、消毒供应中心,（一）设置（20） 1.应设置消毒供应中心集中管理方式对所有消毒或灭菌后重复使用的诊疗器械、器具和物品负责回收，集中清洗、消毒、灭菌和供应 2.根据工作量及各岗位需求，科学、合理配置具有执业资格的护士、消毒员和其他工作人员。,检查依据：医院消毒供应中心管理规范 检查方法：现场检查和查资料,(二)工作制度 (12) 1有物品洗涤、包装、灭菌、存放、质量监测、物资管理等岗位责任制度。 2制定消毒灭菌程序，有消毒物品与设备的消毒效果监测制度，有工作人员消毒灭菌相关知识培训制度。 3有原材料、消毒洗涤剂、试剂、设备、一次性医疗用品的质量验收审核制度。 4有热原反应原因追
16、查制度与热原反应发生情况月报制度。 5有压力蒸气、气体灭菌器等消毒灭菌设备的定期校验管理制度。 6、应建立与相关科室的联系制度,检查依据：消毒供应中心技术规范 检查方法：查资料,(三)建筑与设施(90) 1消毒供应中心宜接近手术室、产房和临床科室，或与手术室有物品直接传递专用通道。消毒供应中心不宜设在地下室或半地下室。 2.周围环境清洁，无污染源，区域相对独立，内部通风、采光良好。 3.建筑布局应分辅助区域和工作区域。 辅助区域包括：工作人员更衣室、值班室、办公室、休息室、卫生间等 工作区域：去污区、检查包装及灭菌区（含独立的敷料制备或包装间）和无菌物品存放区。,工作区域划分符合基本原则：物品
17、由污到洁，不交叉、不逆流。空气流向由洁到污；去污区保持相对负压，检查包装及灭菌区保持相对正压。 工作区域温度、相对湿度、机械通风的换气次数、照明宜符合规定要求 工作区域设计与材料要求：去污区、检查包装及灭菌区和无菌物品存放区之间应设实际屏障 去污区与检查包装及灭菌区之间应设洁、污物品传递通道；并分别设人员出入缓冲间（带） 缓冲间（带）应设洗手设施，采用非手触式水龙头开关。无菌物品存放区内不应设洗手池。 检查、包装及灭菌区的专用洁具间应采用封闭式设计 工作区域天花板、墙壁、应无裂缝，不落尘，便于清洗和消毒。地面与墙面踢脚及所有阴角均应为弧形设计；电源插座应采用放水安全型，地面应防滑、易清洗、耐腐
18、蚀；地漏应采用防返溢式；污水应集中至医院污水处理系统。,4.合理配置清洗消毒设备及设施，并符合国家相关标准，应配有污物回收器具、分类台、手工清洗设备、压力水枪、压力气枪、超声清洗装置、干燥设备及相应的清洗用品等，宜配备机械清洗消毒设备 5.检查、包装设备：应配有带光源的放大镜的器械检查台、包装台、器械柜、敷料柜、包装材料切割机、医用热封机及清洁物品装载设备等 6.灭菌设备及设施：应配有压力蒸汽灭菌器、无菌物品装、卸载设备等，根据需要配备灭菌蒸汽发生器、干热灭菌和低温灭菌装置。各类灭菌设备应符合国家相关标准，并设有设备的辅助设备。 7.储存、发放设备：应配备无菌物品存放设施及运送工具等。,8.防
19、护用品：包括圆帽、口罩、隔离衣或放水围裙、手套、专用鞋、护目镜、面罩等，去污区应配置洗眼装置。 9.清洁剂：应符合国家相关标准和规定。根据器械的材质、污染物种类，选择适宜的清洁剂 10.消毒剂：应选择卫生部颁发卫生许可批件的安全、低毒、高效的消毒剂 11.洗涤用水：应有冷热自来水、软水、纯化水或蒸馏水供应。 12.灭菌蒸汽用水：应为软水或纯化水,13.润滑剂：应为水溶性，与人体组织有较好的相容性。不破坏金属材料的透气性、机械性及其他性能 14.包装材料：包括硬质容器、一次性医用皱纹纸、纸塑袋、纸袋、纺织品、无纺布等应符合GB/T19633的要求。纺织品还应符合下列要求：为非漂白织物，包布除四边
20、外不应有缝线，不应缝补；初次使用前应高温洗涤，脱脂去浆、去色；应有使用次数记录。 15.消毒灭菌监测材料：应有卫生部消毒产品卫生许可批件，在有效期内使用。自制测试标准包应符合消毒技术规范有关要求。,检查依据消毒供应中心技术规范 检查方法：现场检查,(四)消毒工作要求（100) 1工作人员有必要的防护用品，包括工作服、防渗透围裙、口罩、帽子、手套等。 2物品消毒的方法符合要求， 3使用的消毒药剂及浓度符合要求。 4使用的压力蒸气与气体灭菌器等设备完好； 5新灭菌器以及新包装容器、摆放方式、排气方式的特殊灭菌工艺经过生物监测合格后使用。 6.灭菌合格物品有专室专柜存放， 7.物品的灭菌标志符合要求
21、 8.灭菌日期符合要求 9.失效期标识符合要求 10.医疗废物进行分类收集、处理符合要求,检查依据：消毒供应中心技术规范 检查方法：现场检查,(五)工作记录(14) 1有人员培训记录。 2医院使用消毒剂时，严格按照无菌技术操作程序和所需浓度准确配制，按要求登记配制浓度、配制日期、有效期等记录。 3有消毒药剂化学监测、生物监测、污染监测与物品消毒灭菌效果监测记录；有压力蒸气灭菌器每天的B-D试验、灭菌器每锅的工艺监测，每包的化学监测，每月的生物监测记录。 4有新灭菌器以及新包装容器、摆放方式、排气方式的特殊灭菌工艺的使用前合格生物监测记录。 5有污染物品回收与无菌物品发送记录。 6.主动了解个科
22、室专业特点、常见医院感染及原因、掌握专用器械、用品的结构、材质特点和处理要点 7.对科室关于灭菌物品的意见有调查、有反馈、落实持续改进，并有记录,检查依据： 检查方法：查资料,五、医院普通门诊,（一）工作记录（10） 1.诊室医生使用门诊日志。 2.门诊日志填写完整。 3.使用传染病报告卡。 4.医疗废物按照规定分类收集，建立了交接登记纪录，登记内容齐全。 5. 无菌物品和无菌敷料、室内使用的消毒剂与消毒器械台帐,（二）设置和要求（18） 1.诊室手卫生设施、设备、物质符合要求。 2.无菌物品和无菌敷料专门管理，室内待用无菌物品有无注明无菌日期。 3.室内使用的消毒剂与消毒器械符合要求。,一、
23、检查依据：1、2项依据中华人民共和国传染病防治法第三十条， 3项依据传染病信息报告管理规范（卫办疾控发200692号2006年5月19日），3、4、5、项依据医院感染管理办法第十二、十三条，6项依据消毒管理办法第十八条，7项依据医疗卫生医疗废物管理办法第二十四条， 二、检查方法：查阅门诊日志、传染病报告卡、无菌物品和无菌敷料、室内使用的消毒剂与消毒器械、医疗废物交接台帐及相关资料，相关制度是否建立健全；,六、治疗室、注射室、换药室,（一）工作要求（50） 1、室内配备必要的手卫生设施， 2、室内定期进行医疗环境监测（空气、物表、医务人员手），监测结果符合医院消毒卫生标准GB15952-1995
24、的要求。 3、无菌物品和无菌敷料专门管理，符合灭菌要求。 4、室内使用的消毒剂与消毒器械符合要求。 5.一次性使用医疗用品做到“一人一用一灭菌”。,检查依据：1、3项依据消毒管理办法第六条，2项依据消毒管理办法第八条，4项依据消毒管理办法第十八条，5项依据医疗卫生医疗废物管理办法第二十四条。 检查方法：现场检查,（二）工作记录(8) 1.医疗废物按照规定分类收集，建立交接登记记录，登记内容齐全。 2.室内定期进行医疗环境监测记录 3、无菌物品和无菌敷料专门管理，室内待用无菌物品注明无菌日期并在有效期内。 4. 相关制度是否建立健全；,一、检查依据：1、3项依据消毒管理办法第六条，2项依据消毒管
25、理办法第八条，4项依据消毒管理办法第十八条，5项依据医疗卫生医疗废物管理办法第二十四条。 二、检查方法：查资料,七、手术室,（一）设施(12) 1手术室洁净区与非洁净区之间设立缓冲室或传递窗。 2洁净手术室内严禁采用普通的风机盘管机组或空调器。,（二）要求（40） 1各级别洁净手术室的空气与物表监测达到医院洁净手术部建筑技术规范GB 503332002的要求； 2.室内定期进行医疗环境监测(空气、物表、医务人员手)，监测结果符合医院消毒卫生标准 GB 159821995的要求。 3使用的手术治疗器械、敷料达到消毒灭菌要求，定期进行消毒灭菌效果监测，消毒灭菌效果监测符合医院消毒卫生标准GB 15
26、9821995的要求。 4.手术使用的冲洗液体、消毒液或润滑剂等达到灭菌要求。,（三）工作记录（4） 1无菌物品和无菌敷料专门管理专室存放，室内待用无菌物品有无注明灭菌日期。 2医疗废物按照规定分类收集，建立了交送登记签名。,检查依据： 医院洁净手术部建筑技术规范5.2.1 医院洁净手术部建筑技术规范3.0.3 消毒管理办法第4条，医院消毒卫生标准4.1 医院洁净手术部建筑技术规范7.1.4 消毒管理办法第4、6条，医院消毒卫生标准4.2 消毒管理办法第6、7条 医院消毒卫生标准4.3 医院消毒供应中心第二部5.9 医疗废物管理条例第12、16条 医疗机构医疗废物管量办法第11、24条 检查方
27、法：现场检查,八、口腔科,(一)工作文件（10） 1建立了消毒管理的有关责任制。 2有器械消毒、个人防护等知识培训制度。3有各类口腔诊疗器械、敷料的消毒与灭菌制度，有各类口腔修复、正畸模型等物品的消毒制度。 4有牙科综合治疗台及其配套设施的消毒制度。5有各类口腔诊疗器械、敷料的消毒与灭菌效果监测制度。,一、检查依据 医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范第5条 二、检查方法：查资料,(二)诊疗工作（24） 1诊疗区域和器械清洗、消毒区域分开。 2所有诊疗器械达到“一人一用一消毒或灭菌”要求。 3医务人员进行口腔诊疗操作时，有戴口罩、帽子和护目镜等防护物品。 4每治疗一个病人更换一副手套并洗手或者
28、手消毒。,一、检查依据： 医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范第10条 医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范第7条第1款 医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范第8条第1款 医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范第8条第2款 二、检查方法：现场检查,(三)诊疗器械灭菌与消毒（48） 1口腔诊疗器械消毒前经流动水、采用手工刷洗或清洗设备彻底清洗。 2牙科手机和耐湿热、需要灭菌的口腔诊疗器械首选压力蒸汽灭菌的方法进行灭菌。 3医疗器械定期进行消毒灭菌效果监测，消毒灭菌效果监测符合医院消毒卫生标准GB 15982一1995。 4牙科综合治疗台及其配套设施每日清洁、消毒，遇污染及时清洁、消毒。 5新灭菌设
29、备和维修后的设备在生物监测合格后投入使用。 6灭菌设备定期进行生物监测。 7使用的一次性耗材、消毒剂与消毒器械符合要求。 8无菌物品和无菌敷料专门管理，室内待用无菌物品有无注明灭菌日期。 9医疗废物按照规范分类收集，有交送登记记录，登记内容齐全。,医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范第12条第1款 医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范第15条 医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范第18条，医院消毒卫生标准4.2 医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范第7条第5款 医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范第19条 医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范第19条第3款，第20条 消毒管理办法第6、7条 医
30、院消毒供应中心第二部5.9 医疗废物管理条例第12、16条，医疗机构医疗废物管量办法第11、24条,九、内镜室,(一)工作制度（6） 1有内镜诊疗和内镜清洗消毒灭菌工作制度： (1)消毒类内镜清洗消毒工作制度和流程，如喉镜、气管镜、支气管镜、胃镜、肠镜、乙状结肠镜、直肠镜等； (2)灭菌类内镜清洗灭菌工作制度和流程，如腹腔镜、关节镜、脑室镜、膀胱镜、官腔镜与附件(活检钳、高频电刀)等。 2有内镜诊疗消毒灭菌登记制度。 3有传染病人内镜诊疗登记工作制度。,一、检查依据： 内镜清洗消毒技术操作规范第5条 二、检查方法：查资料,(二)诊疗工作要求（50） 1设立了病人候诊室(区)、诊疗室、清洗消毒室
31、、内镜贮藏室等，每个诊疗单位的净使用面积不得少于20平方米。 2不同部位内镜的诊疗工作应当分室进行；上消化道、下消化道内镜的诊疗工作不能分室进行的，应当分时间段进行；不同部位内镜的清洗消毒工作的设备应当分开。 3灭菌类内镜室与消毒类内镜室的诊疗达到医院洁净手术部建筑技术规范GB 503332002“标准洁净手术室”与“一般洁净手术室”要求，按照手术区域要求管理。 4使用基本清洗消毒程序的设备符合以下要求：专用流动水清洗消毒槽(四槽或五槽)、负压吸引器、超声清洗器、高压水枪、干燥设备、计时器、通风设施。 5内镜及附件的数量与接诊病人数相适应，做到“一人一用一消毒或灭菌”； 传染病人与特殊感染患者
32、所使用后的器械专门处理。 使用的医疗用品符合要求,一、检查依据： 内镜清洗消毒技术操作规范第36条 内镜清洗消毒技术操作规范第8条 内镜清洗消毒技术操作规范第9条 内镜清洗消毒技术操作规范第11条第2款 内镜清洗消毒技术操作规范第11条第1款，12条第4款 内镜清洗消毒技术操作规范第18条第3款 消毒管理办法第6条 二、检查方法：现场检查,(三)消毒灭菌工作要求（100） 1工作人员有必要的防护用品，包括工作服、防渗透围裙、口罩、帽子、手套等。 2消毒剂(多酶洗液、2碱性戊二醛、75乙醇)符合要求。 3禁止使用非流动水对内镜进行清洗。 4清洗纱布一次性使用，清洗刷一用一消毒、多酶洗液每清洗1条
33、内镜后更换。 5内镜清洗消毒进行登记，登记内容完整，包括：就诊病人姓名、使用内镜的编号、清洗时间、消毒时间以及操作人员姓名等事项。 6软式内镜、硬式内镜的消毒与灭菌程序符合要求。 7每日诊疗工作结束，必须对吸引瓶、吸引管、清洗槽、酶洗槽、冲洗槽进行清洗消毒。 8.使用的消毒剂浓度每日定时监测并做好记录，快速灭菌设备定期进行生物监测。 9无菌物品和无菌敷料专门管理，室内待用无菌物品有无注明灭菌日期。 10医疗废物按照规定分类收集，建立了交送登记记录，登记内容齐全。,检查依据： 内镜清洗消毒技术操作规范第10条 内镜清洗消毒技术操作规范第12条第5款 内镜清洗消毒技术操作规范第12条第7款 内镜清
34、洗消毒技术操作规范第15条 内镜清洗消毒技术操作规范第13条 内镜清洗消毒技术操作规范第三章，第四章 内镜清洗消毒技术操作规范第27条 内镜清洗消毒技术操作规范第33条 内镜清洗消毒技术操作规范第25条， 医院消毒供应中心第二部5.9 医疗废物管理条例第12、16条，医疗机构医疗废物管量办法第11、24条 检查方法：查资料,十、医疗废物,（一）管理组织（20） 设置监控部门或专兼职人员，负责检查、督促、落实本单位医疗废物的管理工作,检查依据：医疗卫生机构医疗废物管理办法第六条 检查方法：查资料,（二）管理制度 1.医疗废物管理责任制度，其法定代表人或主要负责人为第一责任人 2.医疗废物分类收集
35、规定 3.医疗废物贮存地点工作制度 4.医疗废物从产生地点运送至暂时贮存地点的工作要求 5.医疗机构内部运送医疗废物的规定和医疗废物交由医疗废物集中处置单位的交接、登记规定 6.医疗废物分类手机、运送、暂时贮存过程中工作人员职业卫生安全防护、培训与健康检查规定 7.医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故应急处置方案,检查依据：医疗卫生机构医疗废物管理办法第五条、第九条 检查方法：查资料,（三）分类收集、登记、内部转运 1医疗废物应在产生科室进行分类收集 2.放置于专用包装物和利器盒中 3.收集到专用包装物和利器盒的3/4左右的体积及时应封闭转移 4.产生科室应进行医疗废物登记，登记内容：医疗废物来
36、源、种类、重量或数量、交接时间、处置方法、最终去向以及经办人签名等项目 5、医疗废物处理部门按照规定的内部运送时间和路线 6.使用防渗漏、防遗撒的专用运送工具 7.由专人与有关科室完成医疗废物移交与接手手续后，封闭转移至暂时贮存场所,检查依据：医疗卫生机构医疗废物管理办法第十一条、第二十四条、第十九条 检查方法：现场检查和查资料,（四）暂存场所 1暂存场所远离医疗、食品加工区和人员活动密集区以及生活垃圾存放场所，方便医疗废物的装卸、装卸人员及运送车辆的出入。 2有严密的封闭措施，设专人管理，避免非工作人员进入。 3有防鼠、防蚊蝇、防蟑螂、防盗以及预防儿童接触等安全措施，有基本清洁设施。 4暂存
37、场所内的地面与1m高的墙裙进行防渗处理，地面排水良好并易于清洁和消毒，产生污水通过管道排入医疗机构内污水处理系统。 5暂存场所外有明显的警示标识并有“禁止吸烟、饮食”的警示标识。 6医疗废物暂存场所管理人员应根据医疗废物收集人员与有关科室完成的医疗废物移交与接手手续，进行暂存创所医疗废物登记，医疗废物登记内容包括医疗废物来源、种类、重量或者数量、交接时间、处置方法、最终去向及经办人签名等项目， 登记资料保存3年。 7暂存的医疗废物超过2天； 8.交由取得许可的医疗废物集中处置单位处置；填写并保存危险废物转移联单。 9.对医疗废物运送工具和暂存场所内外环境及时进行清洁和消毒。,检查依据：医疗卫生
38、机构医疗废物管理办法第二十一条、第二十四条、第十九条 检查方法：现场检查和查资料,（五）培训与职业防护（12） 1对医疗废物管理相关工作人员专业技能培训： 工作流程与工作要求；医疗废物安全分类技术与职业防护知识；职业暴露发生后的正确处置；发生医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事件时的紧急处置。 2. 为医疗废物管理相关工作人员提供必要的防护物品与措施： 提供必要的防护物品如防护帽、可呼吸面罩、防护眼镜、工作服、工业围裙、工业用手（鞋）套； 定期进行健康体检，建立健康档案； 必要时进行免疫接种。,检查依据：医疗卫生机构医疗废物管理办法第九条、第三十一条 检查方法：现场检查,十一、医疗污水,（一）设置
39、（80） 1.医疗机构病区与非病区污水，传染病区与非传染病区污水是否分流 2.不得将固体传染性废物、化学性废液弃置和倾倒排入下水道 3.传染病医疗机构和综合医疗机构的传染病房应设专用化粪池，收集经消毒处理后的粪便排泄物等传染性废物 4.医疗机构的各种特殊排水应单独收集并进行处理后，再排入医院污水处理系统。 4.1低放射性废水应经衰变池处理； 4.2洗相室废液应回收银，并对废液进行处理； 4.3口腔科含汞废水应进行除汞处理； 4.4检验室废水应根据使用化学品的性质单独收集，单独处理； 4.5含油废水应设置隔油池处理。 5.是否建有医疗污水处理站、 6.是否有消毒设备，设备运转是否正常、 7.是否
40、有足够有效的消毒剂 8.污水处理工艺：传染病医疗机构和结核病医疗机构污水处理是否采用二级处理+消毒工艺或深度处理+消毒工艺； 综合医疗机构污水排放执行排放标准时，是否采用二级处理+消毒工艺或深度处理+消毒工艺；执行预处理标准时宜采用一级处理或一级强化处理+消毒工艺,检查依据：消毒管理办法第八条 检查方法：现场查看,（二）工作记录（24） 1.是否有监测登记 2. 粪大肠每月是否检测1次 3. 余氯是否2次/日（持续） 是否每次排放前监测（间歇） 4. 沙门氏菌每季度检测是否1次 5. 志贺氏菌每年检测是否2次 6.收治传染病病人的医院应加强对肠道致病菌和肠道病毒的监测。收治的感染同一种肠道致病
41、菌或肠道病毒的甲类传染病病人人数超过5人，或乙类传染病病人人数超过10人、或丙类传染病病人人数超过20人时，应及时监测该种传染病病原体。 7.PH每日监测不少于2次， 8.COD每周监测1次， 9.SS每周监测1次 10.其他污染物每季度监测不少于1次。 11.污水处理站周边大气监测每季度1次 12.污泥清掏前监测,检查依据：消毒技术规范3.14 检查方法：查资料,（三）工作要求（30） 1.按照规定对医疗污水进行严格消毒 2.按照规定传染病病人和疑似传染病病人的排泄物进行严格消毒 3.医疗污水处理后是否达到国家规定的排放标准，再排入污水处理系统,检查依据：医疗卫生机构医疗废物管理办法第十一条
42、 检查方法：现场检查,（四）隔离要求（80） 1. 在新建、改建与扩建时，建筑布，并应具备隔离预防的功能，区域划分应 明确、标识清楚。 2. 应根据国家的有关法规，结合本医院的实际情况，制定隔离预防制度并实施。 3. 隔离的实施应遵循“标准预防” 和“基于疾病传播途径的预防”的原则。 4. 应加强传染病患者的管理，包括隔离患者，严格执行探视制度。 5. 应采取有效措施，管理感染源、切断传播途径和保护易感人群。 6. 应加强医务人员隔离与预防知识的培训，为其提供合适的、必要的防护用品，掌握常见传染病的传播途径、隔离方式和防护技术，熟练掌握操作规程。 7. 医务人员的手卫生应符合WS/T313。 8. 隔离区域的消毒应符合国家有关规定。,检查依据：医院隔离技术规范 检查方法：现场查看,欢迎大家到湖南卫生监督所网站下载医疗机构传染病防治工作评分总表 反馈意见请于7月底之前发邮件到 谢谢大家对我们工作的支持！,祝您身体健康、工作顺利！,
