1、胸 痛 (chest pain) 上海市交通大学附属第六人民医院 呼吸内科 艾华,常见症状,胸痛的病因 A, 都是冠心病 B, 几乎都是冠心病 C, 一半以上是冠心病 D, 不到一半是冠心病,（一）概述 因个体痛阈差异而不同 与疾病轻重不完全一致,胸痛诊治中的临床思维 一个症状 = 一种疾病？,皮肤带状疱疹 皮下软组织炎症 肌肉劳损 颈椎病、肩周炎 肋骨骨炎、骨软骨关节病变 胸膜炎、周边性肺炎、肺癌、肺栓塞、气胸 心包炎、心肌炎、心绞痛、心肌梗死 主动脉瘤、主动脉夹层 胃/食管病变 胆道系统疾病 神经官能症 ,应通过病史、查体、鉴别诊断，做个体针对性处理,约1/3 = 冠心病,浅,深,（二）病
2、因和发病机制,胸部疾病是主要原因 1胸壁疾病 2心血管疾病 3呼吸系统疾病4纵隔疾病5其他,胸壁疾病,急性皮炎 皮下蜂窝织炎带状疱疹 肋间神经炎肋软骨炎 流行性肌炎 肋骨骨折 多发性骨髓瘤急性白血病,查体：左胸第4-5肋间可见巴掌大红色皮疹，其间散在密集疱疹，直径约2-3毫米，前沿至胸骨正中，后方沿4-5肋间断续斜行向上至脊柱左缘。,诊断：带状疱疹 （此例患者在疼痛3-4天后才出现皮疹）,心血管疾病：,冠心病 心肌病二尖瓣或主动脉病变 急性心包炎胸主动脉瘤（夹层） 肺梗死 肺动脉高压 神经症,主动脉夹层是主动脉壁内层撕裂，血液通过裂口涌入，剥离管壁中层，形成新的腔隙,主动脉瘤（巨大） 气管右移
3、,呼吸系统疾病,胸膜炎 胸膜肿瘤 气胸 支气管炎支气管肺癌,6、胸膜炎、周边性肺炎、肺癌、气胸,疼痛为持续性 伴相关的病史及症状 无压痛点，疼痛因呼吸、咳嗽而加重 气胸为突发性，以憋气为主,胸腔积液（肺下）,右侧肺癌（肺不张）,右侧气胸（肺被高度压缩）,右侧液气胸,纵隔疾病,纵隔炎纵隔气肿纵隔肿瘤,上纵膈肿瘤,其他：,过度通气综合症 痛风食管炎 食管癌食管裂孔疝 膈下脓肿肝脓肿 脾梗死,溃疡型食管癌： 气钡造影显示癌性溃疡形成的不规则钡斑位于食管的一侧壁（箭头）；钡斑周围可见环堤（空心箭头）,胸痛发生机制,各种刺激因素 -胸部感觉神经纤维痛觉冲动（肋间神经感觉纤维）（支配主动脉的交感神经纤维）
4、（支配气管与支气管的迷走神经纤维）（膈神经的感觉纤维） -大脑皮层痛觉中枢,放射痛或牵涉痛,内脏病变与相应区域体表的传入神经 进入脊髓同一节段-在后角发生联系 因此，来自内脏的感觉冲动直接激发脊髓体表感觉神经原引起相应体表区域的痛感 心绞痛-心前区胸骨后痛左肩、左臂内侧、左颈、左侧面颊部痛,内脏牵涉性痛与脊髓节段的关系,内脏器官疾病时的牵涉性痛区,（三）临床表现,1发病年龄 青壮年胸痛 40岁以上,2.胸痛部位：,胸壁皮肤炎症-局部红、肿、热、痛 带状泡疹-成簇水疱沿一侧肋间神经分布，不超过体表中线 肋软骨炎-第一、二肋软骨隆起、局部压痛、无红肿 心绞痛、心梗-胸骨后、心前区、剑突下，左肩左臂
5、内侧、左颈左面颊放射 夹层动脉瘤-胸背部，放射至下腹、腰部、两侧腹股沟、下肢 胸膜炎-胸侧部 食管与纵隔病变-胸骨后 肝胆与膈下脓肿-右下胸，侵犯膈肌中心放射至右肩部 Pancoast癌-肩部、腋下，放射至上肢内侧,3.胸痛性质,剧烈、轻微、隐痛 带状疱疹 -刀割样、烧灼样剧痛 食管炎 -烧灼痛 肋间神经痛-阵发性灼痛或刺痛 心绞痛 -绞榨样痛重压窒息感 心肌梗死 -绞榨样剧痛伴恐惧濒死感 气胸 -初期撕裂样痛 肺梗死 -突发胸部剧痛或绞痛，伴呼吸困难、紫绀,4.疼痛持续时间,阵发性：平滑肌痉挛、缺血引起 持续性：炎症、肿瘤、栓塞、梗死引起,5.影响疼痛因素,诱因、加重、缓解 心绞痛：劳力、紧
6、张；休息、硝酸甘油含服 食管疾病：进食；抗酸剂、促动力药物 胸膜炎、心包炎：咳嗽或用力呼吸,（四）胸痛伴随症状,1.咳嗽、咳痰和（或）发热：气管支气管肺部疾病 2.呼吸困难：病变范围较大 3.咯血：肺栓塞、支气管肺癌 4.苍白、大汗、血压下降或休克：心梗、夹层、主动脉窦瘤破裂、大块肺栓塞 5.吞咽困难：反流性食管炎,（五）问诊要点,1.一般资料：年龄、缓急、诱因、加重与缓解方式 2.胸痛表现：部位、性质、程度、持续时间、放射痛 3.伴随症状：呼吸、心血管、消化及其他各系统伴随症状与程度,思考题,心前区痛，有压痛点，可能为 A, 周边性肺炎 B，骨软骨关节病变 C，冠心病心绞痛 D，胆心综合征,思考题,胸痛病因和发病机制？ 什么是放射痛？,
