1、胸痛的诊断与鉴别诊断,山西大医院心内科 杨丽峰,内容,病例介绍 胸痛的定义 胸痛的流行病学 胸痛的病因 胸痛的诊断与鉴别诊断 病例的诊治,病历介绍,1.青年男性，26岁，主因“发作性胸憋痛1天余”入院。 2.既往无高血压、糖尿病病史，偶有吸烟饮酒。 3.患者于23日上午9时休息时无明显诱因出现胸憋痛，持续10余分钟，活动后减轻。之后胸憋痛持续存在，伴有气短，无头晕、出汗，无肩背部放射痛。 4.查体：神志清楚，自主体位，查体合作，血压124/70mmHg，双肺呼吸音清？，未闻及干湿性啰音，心率69次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢不肿。 5.辅助检查：心
2、电图（入院时）：窦性心率，心室率60次/分，AVL、V1-4导联呈QS型。心脏彩超（2016-10-24，门诊）：未见异常。 初步诊断：广泛前壁心肌梗死（不定期）？,发作当天心电图（23日）,门诊检查心电图（24日）,门诊检查心脏彩超（24日）,诊断,心肌梗死？ 心肌病？（应激性心肌病？发病前似有情绪波动）,8,胸痛的概念,胸痛: 颈部与上腹之间的不适或疼痛。胸痛多数由胸部疾病所致，少数为其他疾病引起。疼痛程度与个体的痛阈有关，与疾病轻重程度不完全一致。,9,胸痛的流行病学资料,急性胸痛：急诊内科最常见的病人群。急性胸痛为主诉的病人占急诊内科病人的520，在三级医院里占了2030。,10,20
3、09年在北京进行的一项急诊胸痛注册研究结果显示：胸痛患者占急诊就诊患者的4%ACS患者-27.4%主动脉夹层-0.1%肺栓塞-0.2%非心源性胸痛-63.5%急诊胸痛收住院比例12.3%未收住院的胸痛患者在本次就诊的30天后随访的无事件率为75%，其余25%包括了院外死亡、再次入院和失访等可能为漏诊误诊的情况。,11,美国研究数据显示，因胸痛收入院的患者中，只有被诊断为,约的患者最终除外 或未发现任何疾病。尽管如此， 仍有的 患者因症状不典型而从急诊出院， 其中的患者因不适当出院导致失去救治机会而死亡。,12,研究提示： 急诊致命性胸痛疾病： ACS占绝对多数胸痛的漏诊、误诊率高,13,胸痛的
4、病因,心脏疾病血管疾病肺脏及纵隔疾病 消化系统疾病肌肉骨骼疾病神经系统疾病感染性心理疾病,非心血管源性,心血管源性,胸痛病因,14,心血管源性 1.心脏疾病：冠状动脉粥样硬化性心脏病（稳定性心绞痛，急性冠脉综合征），二尖瓣或主动脉瓣病变，心肌炎及心肌病，急性心包炎，肥厚性心肌病，X综合征等。 2.血管疾病：主动脉夹层，急性肺栓塞，肺动脉高压。,15,非心血管源性 1.肺脏及纵隔疾病 ：支气管炎，各种肺炎，胸膜炎，气胸，血胸，胸膜肿瘤，肺癌，纵隔炎，纵隔气肿，纵隔肿瘤等。 2.消化系统疾病：食管反流，食管炎，食管癌，食管裂孔疝，消化性溃疡，胃炎，胰腺炎，隔下脓肿，肝脓肿， 脾梗死，胆结石，胆囊炎
5、等。,16,3.肌肉骨骼疾病 肋软骨炎，外伤或劳损，胸壁肿瘤，多发性骨髓瘤。4.神经系统疾病 肋间神经炎和其他压迫性神经病变。5.感染性 带状疱疹，胸壁软组织炎。6.心理疾病 焦虑或抑郁，惊恐发作或癔症。,17,急性胸痛的诊断与鉴别诊断,18,询问病史一、胸痛的特征胸痛的部位、放射部位胸痛的诱发、缓解因素胸痛的性质胸痛的持续时间胸痛的伴随症状二、既往史,19,一、胸痛的特征1.胸痛的部位： 不同疾病引起的胸痛，常有一定的部位，胸痛部位有助于病因判断。胸壁疾病：常固定于病变部位，局部多有明显压痛 心绞痛：常在胸骨后或心前区 功能性胸痛：局限于心尖区或左乳头下方,20,放射部位：与胸痛部位一样，放
6、射部位也是提示胸痛病因的重要线索： 心脏缺血性胸痛、急性心包炎：向颈部、下颌、左臂尺侧放射 主动脉夹层、急性心肌梗死：向背部放射 肝胆、膈下的病变：向右肩放射,21,2.诱发和缓解因素：心肌缺血性胸痛：常由劳力或情绪激动诱发，休息或硝酸甘油可缓解 非心肌缺血性胸痛：食管痉挛：进冷液体诱发或自发，含服硝酸甘油可部分缓解胸膜炎、心包炎：呼吸、胸部运动时加重肌肉骨骼神经性胸痛：触摸或运动加重,22,3.胸痛的性质： 胸痛的性质随疾病而有差异 压迫性、压榨性、闷胀感：支持心肌缺血性疼痛 刀割样锐痛：支持心包炎、胸膜炎、肺栓塞 撕裂样剧痛：主动脉夹层 针扎样、电击样：功能性疼痛、肋间神经炎、带状疱疹,2
7、3,4.胸痛的时间：胸痛可呈阵发性或持续性，许多疾病发生胸痛的时间颇具典型特点 瞬间或15秒之内：神经疼痛、食管裂孔疝、功能性疼痛 1分钟至15分钟：心绞痛 30分钟或持续数小时：AMI、心包炎、主动脉夹层，带状疱疹，肌肉骨骼痛,24,5.胸痛的伴随症状： 伴苍白、大汗、血压下降或休克：见于AMI、主动脉夹层、主动脉窦瘤破裂或肺栓塞 伴咯血：见于肺栓塞、支气管肺癌 伴发热：见于肺炎、胸膜炎、心包炎 伴呼吸困难：提示AMI、肺栓塞、大叶性肺炎、自发性气胸、纵隔气肿 伴吞咽困难：见于食道疾病 伴叹气、焦虑或抑郁：提示功能性胸痛 胸痛伴有特定体位缓解：心包炎坐位及前倾位；二尖瓣脱垂平卧位；食管裂孔疝
8、立位,25,二、既往史：有无类似胸痛发作史 其他系统病史,26,胸痛诊断-既往史,有高龄、长期高血压、高脂血症、糖尿病史、吸烟史等高危因素-心绞痛或心肌梗死 长期高血压而且控制不佳，伴或不伴动脉粥样硬化、心导管手术操作史-急性主动脉综合征 本人或家族成员中有马凡综合征病史、梅毒病史患者-主动脉瘤 近期骨科手术或骨科外伤史、长期卧床史-肺动脉栓塞 心梗病情稳定后患者、尿毒症患者-心包炎,27,要点 生命体征：血压、四肢脉搏、呼吸、体温 皮肤：湿冷? 颈部：颈静脉怒张?异常搏动?气管位置? 胸廓：单侧隆起?皮肤改变?触痛压痛? 肺部：呼吸音改变、胸膜摩擦音 心脏：心界、心音、杂音、心包摩擦音 腹部
9、：压痛(剑突下 、胆囊区)? 下肢：单侧肿胀?,体格检查,28,X线胸片 心电图 实验室检查： 血常规 、心肌损伤标志物检测、血气分析、 D-Dimer 超声检查： 心脏及腹部 大血管CT 心脏多层CT（MCT） 冠状动脉造影检查,辅助检查,29,急诊常见胸痛危急重症,急性冠脉综合征 急性主动脉综合征 肺血栓栓塞症 合并血流动力学严重异常的肥厚性心肌病及主动脉瓣狭窄 张力性气胸,胸痛急救流程,胸痛的急救流程,病历介绍,1.青年男性，26岁，主因“发作性胸憋痛1天余”入院。 2.既往无高血压、糖尿病病史，偶有吸烟饮酒。 3.患者于23日上午9时休息时无明显诱因出现胸憋痛，持续10余分钟，活动后减
10、轻。之后胸憋痛持续存在，伴有气短，无头晕、出汗，无肩背部放射痛。 4.查体：神志清楚，自主体位，查体合作，血压124/70mmHg，双肺呼吸音清？，未闻及干湿性啰音，心率69次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢不肿。 5.辅助检查：心电图（入院时）：窦性心率，心室率60次/分，AVL、V1-4导联呈QS型。心脏彩超（2016-10-24，门诊）：未见异常。 初步诊断：广泛前壁心肌梗死？（不定期）,门诊检查心电图（24日）,门诊检查心脏彩超（24日）,既往心电图,2016-08-21,2016-10-11,入院后18导联心电图,2016-10-24,化验,
11、D-二聚体 25 ng/mL B型钠尿肽测定 4.00 pg/mL 总胆固醇 2.76 mmol/L 甘油三酯 0.72 mmol/L 10-24 肌酸肌酶同工酶- 0.5 ng/ml 肌红蛋白 14.5 ng/ml 肌钙蛋白-I 0.00 ng/ml 10-25 肌酸肌酶同工酶- 0.3 ng/ml 肌红蛋白 20.7 ng/ml 肌钙蛋白-I 0.00 ng/ml,住院期间心电图,2016-10-25 09：51,2016-10-25 09：52,住院期间心电图,2016-10-26 17：34,胸片,左肺上野及左肺野外带可见带状无肺纹理走形透亮区，其内可见被压缩的肺组织边缘，右肺未见明显
12、异常，双膈面规整，双侧肋膈清晰，考虑左侧气胸。,胸片结果示,根据发病原因可分为原发性气胸和继发性气胸两种，原发性气胸占自发性气胸首位。 按照胸膜腔内压力及脏层胸膜破口的状况，可将自发性气胸分为以下三种类型。闭合性气胸，开放性气胸，张力性气胸。,气胸的分型,正常情况下，胸膜腔（肺和胸壁）之间没有气体，仅有少量液体润滑，如果在没有明确诱因（如外伤、侵入性操作等）情况下，胸膜腔内出现了气体，则称为自发性气胸。 与之相对，由外伤、侵入性操作（如穿刺）等引起的气胸，称为继发性气胸。对于多数自发性气胸，病因不甚明了，一般认为是肺尖部胸膜下大疱破裂，称为原发性自发性气胸。原发性自发性气胸患者男、女性比例为6
13、：1，典型的患者是身材削瘦的高个青年。而老年患者的自发性气胸多为肺气肿、慢性支气管炎并发的肺大疱破裂或哮喘等造成，不归于原发（称慢性阻塞性肺疾病，copd）性自发性气胸范畴，处理上较原发性自发性气胸复杂，病情也更重一些。,诱发气胸的因素为剧烈运动，咳嗽，提重物或上臂高举，举重运动，用力解大便等。当剧烈咳嗽或用力解大便时，肺泡内压力升高，致使原有病损或缺陷的肺组织破裂引起气胸。 使用人工呼吸器，若送气压力太高，就可能发生气胸。 据统计，有50%60%病例找不到明显诱因，有6%左右患者甚至在卧床休息时发病。,气胸的诱因,自发性气胸的典型表现是突发的胸痛和气短，可有咳嗽，症状的严重程度与气胸的多少（胸膜腔内气体的多少，即气体压迫肺组织的程度）及与有无伴发的疾病有关，例如患有严重肺气肿的患者，呼吸功能也很差，即使较小范围的气胸，也可有明显的症状。自发性气胸的最重要的检查手段是x线正、侧位胸片，可判断气胸的范围、程度和有无伴发疾病。,气胸的临床症状及诊断,45,总结,急诊就诊胸痛患者常见高危疾病 猝死风险较大，要有充分准备 广阔的诊断思维有助于避免漏诊、误诊 危险评估是危重病人抢救治疗的重要一环,THANKS,谢谢聆听,
