各级医师处方授权表.doc

滨州医学院附属医院无棣医院处方授权表姓名 工号 科室 职称 学历 专业 来院时间 参加临床工作时间 联系方式 是否为轮科医师 是 否身份证号码 医师资格证书编码 医师执业证书编码 备注 申请人填写申请人签名 填表日期 年 月 日申请处方权类别 中药 西药 毒麻药科室填写科室意见 同意 不同意科主任签名：拟核批处方权类别 中药 西药 麻毒药 考核成 绩 合格 不合格拟核批抗菌药物级别 限制级 非限制级 特殊级医务科填写医务科意见 同意 不同意签名（盖章）：年 月 日