1、1,胸痛的鉴别诊断,2,定义,胸痛（chest pain）指原发于胸部或由躯体其他部位放射到胸部的疼痛。 胸痛按严重程度分高危性胸痛和低危性胸痛；按病因分心源性和非心源性两大类 。 胸痛作为多种疾病的首发症状，其中隐匿着一些致命性疾病。,3,一、胸痛的危险分层,4,胸痛的危险分层,高危性胸痛 低危性胸痛胸痛的病情千变万化，危险性存在较大差异,5,胸痛的危险分层,首先应在众多表现为急性胸痛的患者中识别出高危疾病，如急性冠状动脉综合征、主动脉夹层、肺栓塞、张力型气胸等；这些疾中有些具病有发病急，病情变化快，死亡率高的特点；如能早期快速诊断，及时治疗，可以著显改善预后。,6,胸痛的危险分层,其次对低
2、危胸痛的种类的分析要全面，包括颈椎病、胸壁本身疾病（肋软骨骨膜炎、肋间神经痛、带状疱疹）、食管病变（食管原性功能性胸痛、胃食道反流病）、呼吸系统疾病（胸膜炎、自发性气胸、大叶肺炎）、心脏神经官能症等等。,7,胸痛的危险分层,两者的危险性不同，高危胸痛需要迅速诊断，并给予及时、准确处的处理，低危胸痛患者，则可观察6-8小时，若无反复胸痛发作，且辅助检查结果阴性则可暂时出院。对急性胸痛患者，诊断的难点在于如何快速鉴别高危胸痛尤其心源性胸痛与低危胸痛，应尽快了解病史、查体、并完成ECG及心肌损伤标志物检测，进行综合判断。这一流程的大致经过是：病史、查体、常规检查分析资料建立病例特点必要的诊断/排除检
3、查逐步排除确诊。,8,胸痛的危险分层,应该强调心电图是胸痛诊断中的常规项目，其次是X线胸片。在不能排除心肌梗死和肺栓塞时，心肌标记物（目前最常用的是肌钙蛋白I）D-二聚体也是必查项目。,9,胸痛的危险分层,胸痛诊断的第一轮信息 上述检查结果 病史 查体资料,10,1.急性高危胸痛,11,1.急性高危胸痛,1.1 急性冠脉综合症急性胸痛中有15-25的患者被确诊为急性冠脉综 合症冠（ACS），ACS包括不稳定型心绞痛(unstableanginapectoris，UAP）、急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）、急性非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）。,12,ACS胸痛,临床表现 多表现为胸
4、骨后闷痛、压榨性疼痛或咽喉部紧缩感，有些患者仅有胸闷，可分为典型性心绞痛和不典型性心绞痛： 1.典型ACS胸痛症状：心绞痛常在劳累、情绪激动（发怒、焦急、过度兴奋）、受寒、饱食、吸烟时发生，贫血、心动过速或休克亦可诱发。位于胸骨体上段或中段之后的闷胀性或刀割样疼痛，可能波及大部分心前区，有的呈紧束感；可放射至左肩、左上肢前内侧，往往迫使患者立即停止活动；疼痛历时15分钟，很少超过15分钟；休息或含服硝酸甘油，疼痛在12分钟内（很少超过5分钟）消失。AMI时胸痛呈持续性，压榨性、 伴大汗，有濒死感，30分钟以上，休息或含服硝酸甘油不能缓解。 2.不典型的ACS胸痛症状：部位异常：疼痛可位于上腹部
5、，放射至颈、下颌、牙部或右前胸，疼痛可很快消失或仅有左前胸不适、发闷感，常见于老年患者或者糖尿病患者。症状异常：AMI以急性左心衰、休克、心律失常为首要表现，下壁心梗表现为恶心、呕吐。,13,诊断标准,1.缺血性胸痛病史。 2.心电图：损伤坏死或缺血改变。 3.心肌损伤标志物：CK-MB、cTnI（2-4小时出现） 三条中具备两条确诊AMI,14,ACS,15,1.急性高危胸痛,1.2 主动脉夹层（aortic dissection，AD） AD的主要高危因素主要包括：高血压、主动脉粥样硬化、主动脉中层病变（如Marfan综合征）、内膜撕裂（二叶主动脉瓣、主动脉狭窄）以及妊娠、主动脉炎、创伤等
6、。,16,AD临床表现,临床表现:典型表现为突发的、剧烈的、胸背部、撕裂样疼痛,疼痛迅速达达高峰。患者因剧痛而有休克外貌，焦虑、躁动不安、大汗淋漓、面色苍白、心率加速等。严重的可以出现晕厥、甚至突然死亡；多数患者同时伴有难以控制的高血压（血压不降低的类休克表现），双侧血压差距较大，及少数血压降低。,17,AD确诊,超生检查 主动脉CT增强检查,18,1.急性高危胸痛,1.3 急性肺栓塞 与前两种疾病相比，肺栓塞漏诊率和误诊率普遍偏高，误诊率达20，肺栓塞的临床表现多种多样，缺乏特异性，表现为典型肺梗死三联征（呼吸困难、胸痛、咯血）不足30患者。,19,肺栓塞,临床表现 急性肺栓塞缺乏特异性的临
7、床症状和体征，易漏诊。 1症状:缺乏特异性，表现取决于栓子的大小、数量、栓塞的部位及患者是否存在心、肺等器官的基础疾病。多数患者因呼吸困难、晕厥、胸痛和(或)咯血而疑诊为急性肺栓塞。不典型：心悸、气急、晕厥先兆。,20,肺栓塞,2体征： 主要表现为呼吸系统和循环系统的体征，特别是呼吸频率增加(20 次/min)、 心率加快(90 次/min)、血压下降及紫绀。下肢静脉检查发现一侧大腿或小腿周径较对侧大超过 1 cm，或下肢静脉曲张，应高度怀疑 VTE。其他呼吸系统体征还包括肺部听诊湿 啰音及哮鸣音、胸腔积液等。肺动脉瓣区可出现第 2 心音亢进或分裂，三尖瓣 区可闻及收缩期杂音。急性肺栓塞致急性
8、右心负荷加重，可出现肝脏增大、肝 颈静脉反流征和下肢水肿等右心衰竭的体征。,21,肺栓塞,3心电图： 表现无特异性。可表现为右胸导联 V1V4T波倒置及肢体导联、aVF 的 ST 段压低 和 T 波倒置，V1呈 QR 型，ISQT(即导联 S 波加深，导联出现 Q/q 波及 T 波倒置)，不完全性或完全性右束支传导阻滞。心电图不能确诊，但简便易行，指导诊断方向。 4.D-二聚体：大多数增高。 5.血气分析、血氧饱和度降低。,22,肺栓塞,确诊：肺动脉强化CT,23,1.急性高危胸痛,1.4 张力性气胸 如果气胸发生在左侧，会出现ECG异常Q波，酷似AMI 。,24,2.低危胸痛,25,2.低危
9、胸痛,2.1 食管疾病 2.2 急性心包炎 2.3 胸膜炎 2.4 颈椎骨关节炎 2.5 胸廓出口综合征,26,2.低危胸痛,2.6 肋间神经炎、胸椎或脊髓损伤、纵膈肿瘤、肺尖上部癌以及膈疝等 2.7 非化脓性肋软骨炎及胸壁外伤或感染 2.8 带状疱疹 2.9 心脏神经官能症及其他精神因素所致如戒断综合征,27,二、胸痛的病因分类,28,胸痛的病因分类,心血管源性 非心血管源性,29,1.心血管源性,30,1.心血管源性,1.1 ACS、稳定性心绞痛 1.2 瓣膜病 1.3 心肌炎、肥厚性心脏病 1.4 心包炎,31,1.心血管源性,1.5 X综合征 1.6 主动脉夹层 1.7 急性肺栓塞 1
10、.8 肺动脉高压,32,2.非心血管源性,33,2.非心血管源性,2.1 肺脏及纵膈疾病 2.2 消化系统疾病 2.3 肌肉骨骼疾病 2.4 神经系统疾病 2.5 感染灶疾病 2.6 心理疾病,34,小结,1.胸痛是一种常见的临床症状，有高危低危之分，根据临床症状先进性由易到难的检查：心电图、心肌酶、D-二聚体到超生、CTA进行筛查。 2.疑似病人请相关科室会诊，高度怀疑或确诊病人转专业科室诊疗。,35,胸痛中心意义,在我国ACS的发病率、死亡率呈上升态势，并有逐渐年轻化的趋势。而目前我国急性胸痛和ACS的治疗流程存在以下问题：（1）患者治疗时间明显延后。（2）诊断流程不够标准，25%的患者的
11、出院诊断存在误差。（3）治疗规范性不强，2/3高危ACS患者未得到介入治疗。（4）ACS患者的临床预后较差，心力衰竭发生率较高。“胸痛中心”的建设就是弥补治疗流程的缺陷，优化治疗流程。,36,基层医院胸痛中心意义,对于不具备PPCI条件的基层医院 （包括已经开展PCI技术但无法达到PCI医院认证标准的医院），建立规范化胸痛中心对及时明确诊断、 减少发病后早期延误、及时实施转运PCI或溶栓治疗具有重要的意义。,37,胸痛中心建设标准,1.确保在首次医疗接触后10分钟内完成首份12/或18导联（怀疑下壁和正后壁心肌梗死）心电图检查， 2.急诊科应具备床旁快速检测肌钙蛋白、D-二聚体的设备，确保抽血
12、后20分诊获取检测结果；,38,再灌注治疗,溶栓场所，为达到在首次医疗接触后30分钟内实施溶栓治疗的目标，溶栓场所最好是方便患者快速到达的急诊科抢救室或CCU，亦可在其它重症监护室， 但均必须具备心电、血压、血氧饱和度等的监护条件以及处理再灌注心律失常、心力衰竭、心肺复苏的相应条件，包括相应的抢救设备及人员配备。,39,常备溶栓药物：最好备用特异性纤溶酶原激活剂，溶栓药物的保存地点、领用机制等应能体现先救治后收费的原则，为实现在首次医疗接触后30分钟内开始 溶栓治疗创造条件；,40,本院目前不能实施急诊PCI治疗，STEMI再灌注治疗方案中仅有转运PCI策略，具备以下条件：与至少1家以上具有急诊PCI能力且导管室全天候开放的医院建立了常规转诊机制，包括与PCI医院签订联合救治协议、共同制订的STEMI再灌注流程图、一键启动机制、 绕行急诊直达导管室的机制等，能确保所有STEMI患者在120分钟内完成转运PCI。 具备全天候转运STEMI患者的救护车，包括车载设备和人员具备处理转运途中并发症的能力。 建立了确保本院首诊的STEMI患者能在患者进入医院大门后30分钟内转出医院的机制。,41,42,谢 谢！,
