1、胸痛、低血压，急性冠脉综合症？ 河南省中医学院第一附属医院 解金红,病例报告,性别 ：男性 年龄 53岁 主诉： 胸痛4个半小时现病史：4个半小时前锻炼身体时突发胸骨后闷痛，伴胸闷气短，伴大汗心悸，胸痛逐渐加重不可耐受，急诊至当地医院查心电图未见明显异常，且无动态变化，给予硝酸酯类药物无缓解，且出现心率减慢至48次/分，收缩压降至90mmHg以下，遂多巴胺维持静滴急诊入我院。,病例报告,危险因素：患“糖尿病”4年，HbA1C 7.3%。患“高血压病”半年，血压控制好。吸烟史5年*5支/天 入院查体：T36.6, R18次/分，P50次/分，Bp 116/78mmHg（多巴胺8g/kg.min）
2、，神志清，稍烦躁，超力体型，口唇无紫绀，双肺呼吸音清，肺底可闻及少量湿啰音，HR50次/分，心音可，各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。,入院时心电图,病例报告,辅助检查：肌钙蛋白 0.5 ng/ml (0-1.68ng/ml) D-二聚体 300g/L BNP 178 pg/mlSaO2 99%胸片：双肺纹理稍增粗,病例报告,初步诊断：胸痛待查：1、冠心病 急性冠脉综合症？2、急性肺栓塞？3、急性主动脉夹层？,急性胸痛的救治流程 （“胸痛中心”建设中国专家共识2010）,第一步：评估和诊断包括病史、体格检查、辅助检查（心电图、血气分析、心肌生化标志物、床旁超声、胸片等），如诊断明确则进入各自流程,急
3、性胸痛的救治流程 （“胸痛中心”建设中国专家共识2010）,第二步：如未发现明确病因，进入ACS筛查流程如果患者复查心电图ST-T动态变化或肌钙蛋白升高或血流动力学异常提示UA/NSTEMI,鉴别诊断,急性肺栓塞：无危险因素，无紫绀、呼吸急促等低氧血症表现， SaO2 99%，D-二聚体 300g/L 急性主动脉夹层：胸痛特点、血压、胸片考虑ACS,保守治疗？OR急诊手术？,手术过程,手术过程,手术过程,手术过程,手术过程,手术过程,手术过程,病例报告,术后用药：替罗非班 10ml/h 泵入低分子肝素（速碧林）6150U ih q12h氯吡格雷（波立维） 75mg bid 瑞舒伐他汀（可定）1
4、0mg qn拜阿司匹灵片 0.1 qn美托洛尔缓释片 23.75mg qd 心肌酶（发病8h） ：肌酸激酶 316 U/L,(20-200)，肌酸激酶同工酶43U/L,(0-24) 肌钙蛋白1.8ng/ml(0-1.68) 心肌酶（发病14h）：谷草转氨酶 121U/L,肌酸激酶868U/L,肌酸激酶同工酶101U/L,乳酸脱氢酶255U/L 心脏彩超：左室壁阶段性运动减低（心尖部前壁），心功能减低（EF值46%）,术后当天心电图,入院第二天,术后第三天,术后第四天,术后第五天,术后第七天,术后一月复查,心脏彩超：LVDVs44mm，无室壁搏动异常，EF值64%,讨论,1、急诊胸痛的诊断及鉴别
5、诊断,讨论,2、非ST段抬高急性冠脉综合症（NSTE-ACS）的介入时机既往指南建议NSTE-ACS保守治疗近年来指南推荐先进行危险分层，对于高危NSTE-ACS应采用早期介入治疗。,NSTE-ACS的危险分层,GRACE危险评分,TIMI危险评分,年龄65岁 至少有3项冠心病危险因子（高血压、糖尿病、高血脂、吸烟） 既往CAG证实有冠脉狭窄50% 就诊时心电图ST段移位 最近24小时内至少有2次心绞痛发作 过去7天内使用过阿司匹林 血清心肌标志物升高,ACC-AHA NSTE-ACS治疗指南（2007）,1. NSTE-ACS合并有顽固性心绞痛或血流动力学或电活动不稳定时，有指征采用早期有创
6、策略（I/B）。 2.NSTE-ACS开始稳定但临床事件风险增加时，有指征采用早期有创策略（I/A）。,PCI指南（2009）,极高危患者：（符合以下1项或多项）1、严重胸痛持续时间长、无明显间歇或30分钟，濒临MI表现2、心肌标志物明显升高和/或心电图示ST段显著压低（2mm）持续不恢复或范围扩大。3、有明显血液动力学变化，严重低血压，心力衰竭或心源性休克表现4、严重恶性心律失常：室速、室颤 中、高危患者：（符合以下1项或多项）1、心肌酶升高2、ST段压低（2mm）3、强化抗血小板治疗24小时内反复发作胸痛4、有心梗病史5、造影示冠脉狭窄史6、PCI或CABG术后7、左心射血分数40% 8、
7、糖尿病9、肾功能不全（肾小球滤过率60ml/min）,危险度越高的患者越应尽早行PCI术（2009）,Recommendations for revascularization in NSTE-ACS ESC/EACTS GUIDELINES（2010）,讨论,3、心电图与CAG不符梗死面积较小、向量相互抵消心肌自我保护，低血压、慢心律，耗氧量减少，心肌损伤少，心肌酶升高较晚且幅度小，且不能排除缺血再灌注损伤所致心肌酶升高。 Wellens综合征（前降支T波综合症）指由前降支近端严重狭窄（50-99%）引起的，以胸痛发作时心电图正常，缓解期心电图出现特征性的、孤立性（不伴明显ST改变）T波改变及演变（持续数天至数周）为主要特征的急性冠脉综合症。其属于高危型急性冠脉综合症，易进展为急性广泛前壁心肌梗死。其产生机制尚不十分清楚，可能与心肌顿抑和心肌冬眠相关（两次心脏彩超支持）。,谢谢！,
