1、院内静脉血栓栓塞症（VTE）防治工作手册第一部分、住院患者 VTE 防治工作的意义静脉血栓栓塞症（venous thromboermbilism，VTE）包括肺血栓栓塞症（ plumonary thromboermbilism，PTE）和深静脉血栓形成（deep thrombosis DVT）两种主要形式，在住院患者中发病率很高，是院内非预期死亡及围手术期死亡的重要原因之一，已引起临床医务人员和医院管理者的高度重视。院内 VTE 涉及多个科室，与患者卧床、高龄、基础疾病或并发症、手术或损伤有关。VTE 是可防可治的，针对 VTE 高危因素主动采取恰当的预防措施，可减少或避免发展成VTE；已经发
2、生了 VTE 也要进行正确的评估，采取恰当的治疗措施，降低死亡率和致残率。第二部分、院内 VTE 防治管理体系成员架构院内 VTE 防治管理委员会人员组成：医院领导及各职能部门负责人。职责：1.参与制定本医院院内 VTE 防治管理的规章制度病监督实施。2.对院内 VTE 防治管理的基本标准和工作流程进行审查并提出意见。3.研究并确定院内 VTE 防治的工作计划，并对计划的实施进行考核和评价。4.确定院内 VTE 重点部门、重点环节、重点流程及采取的预防措施，明确各有关部门、人员在防治工作中的责任。5.其他院内 VTE 防治管理的重要事宜。6.组织开展院内 VTE 方面的科研工作。院内 VTE
3、防治质控办公室人员组成：医务部、业务部、护理部、信息科等相关科室负责人。职责：1.对有关院内 VTE 防治管理规章制度的落实情况进行检查和指导。2.对院内 VTE 防治管理进行检测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施。3.对医务人员进行院内 VTE 防治培训并考核。各科室 VTE 防治管理小组人员组成：科室主任及指定人员或联络员。职责：1.科主任为科室内 VTE 防治管理第一负责人，对科内静脉血栓栓塞症防治工作中的培训、考核及 VTE 发生负有管理责任。2.质控医生监督填报本科室院内 VTE 相关表格。3.在科主任领导下开展工作，负责本科室院内 VTE 防治管理的各项工作，根据科室特点
4、制定管理制度，并组织落实。4.协助各科室完成院内 VTE 防治的诊疗过程。5.协助院内 VTE 防治管理委员会交办的其他工作。第三部分、院内 VTE 预防建议院内 VTE 预防建议的基本原则1 . 由于 VTE 的发生是十分复杂的病理、 生理过程, 采取预防措施前必须进行个体化评估, 权衡抗凝与出血的利弊, 并认真研读药物及器械相关说明书;2. 如预防过程中出现药物使用禁忌症或其他特殊情况, 请及时邀请专业科室医生会诊;3.即使采取 VTE 预防措施之后,仍有可能发生 VTE。一旦发生 ,应采取相应治疗措施;4. 预防性抗凝药物使用后可能出现出血并发症。 一旦发生出血, 应采取相应治疗措施;5
5、. 建议各临床科室根据专业特点制定相应的预防措施,如本科室已有专业指南(如骨科) ,请遵循该专业指南执行。院内 VTE 预防措施介绍基本预防措施l . 常规进行静脉血栓相关知识的患者教育。2.积极的活动可以减少 VTE 的发生。 对于 VTE 风险为低危的内科疾病和活动不受限的小手术患者,仅需鼓励及早进行主动与被动活动,早期进行功能锻炼。一般无需应用药物预防措施。3,建议患者改善生活方式,如戒烟、戒酒、控制血糖以及血脂。机械预防措施l.机械性预防措施机械性预防措施包括:梯度压力弹力袜 (Graduated CompressionStockings, GCS )、间歇气囊压迫 Cntermitt
6、ent PneumaticCompression, IPC)装置以及足底静脉泵(Venous foot pumps, VFP)。使用机械方法预防 VTE 发生的原理为: 促使静脉血流加速, 减少下肢静脉血液瘀滞 。 机械性方法可减少部分患者发生 DVT 的危险, 但疗效逊于抗凝药物,其最大优势在于没有出血并发症。目前,没有一种机械方法被证实能减少死亡或 PE 的危险。 这些设备应尽可能在双腿应用, 且一直持续到可以开始使用药物预防为止。单独使用机械性预防措施仅适用于合并凝血异常疾病、有高危出血风险的患者;极高危患者单独应用疗效差,推荐与有效的抗凝治疗联合应用。下列情况禁止使用机械性预防措施:
7、l)充血性心力衰竭、肺水肿或下肢严重水肿; 2)新发生的下肢近端 DVT、血栓性静脉炎; 3)下肢局部严重病变、下肢血管严重硬化或其他缺血性血管病及下肢严重畸形。2.腔静脉滤器（inferior Vena Caval Filters，IVCF）不建议常规植入 IVCF 作为预防措施，即使是 VTE 高危患者也不推荐常规使用。适应症：近端 DVT，全剂量抗凝治疗有禁忌症或者近期接受大手术的患者。药物预防措施1.普通肝素皮下注射低剂量普通肝素(Low-Dose Unfractionated Heparin, LDUH)常用剂量: 5000 U 每日 2 次,皮下注射。一般情况下无需监测 APTT。
8、2.低分子量肝素(Low MoIecular Weight Heparin, LMWH)一般情况下无需常规血液学监测。因为低分子肝素制备时采用不同的解聚方法, 所以在某种程度上他们的药代动力学、 抗凝特征、 推荐的治疗方案是不同的。 每种 LMWH 都应被视为一种独立的药物。 不同制剂需要参照各自产品说明书中的推荐为准。 以下为不同种类常见低分子肝素的区别:低分子肝肾 平均分子量（道尔顿） 抗 Xa/a 活性比依诺肝素 4500 3.6达肝素 6000 2.5那屈肝素 4300 3.2亭扎肝素 6500 1.5不同低分子肝素抗凝预防的剂量推荐：药物 中危剂量 高危剂量 用法依诺肝素 20mg
9、40mg 每天一次，皮下注射那屈肝素 2850iu（0.3ml） 38iu/kg 每天一次，皮下注射达肝素钠 2500u 5000u 每天一次，皮下注射外科患者 VTE 预防 内科患者 VTE 预防起始给药时间 对多数手术患者,推荐术后l2-24 小时第一次皮下注射当患者有高度血栓形成倾向时, 需考虑术前l 2 小时给药一次,术后 l 2小时开始规律应用入院评估后，符合高危即可开始抗凝持续给药时间 外科手术患者预防一般应持续 7-10 天对于骨科大手术，推荐 4-5周7-14 天，或直到危险因素去除3.磺达肝癸钠(FondaparinuX)磺达肝癸钠是一种人工合成戊糖,能选择性的抑制凝血因子
10、xa适应症:用于量寛关节置要 (THR):全膝关节置换(TKR)、量覧部骨折术(HFS)的围手术期预防。术后需要留置硬膜外导管注射止痛剂的患者应用磺磺达肝癸钠的安全性尚未得到证实。建议连续硬膜外止痛时不使用磺达肝癸钠。剂量:每日 2.5mg,皮下注射。4.新型口服抗凝药物包括利伐沙班、阿哌沙班、爱多沙班、达比加群等,治疗窗宽,剂量固定,无需常规的血液学监测 。当发生低剂量普通肝素诱发的血小板减少症时可作为替代药物。目前国内批准的适应症:接受择期量宽膝关节置换术的成人患者预防 DVT,利伐沙班预防用药剂量: 10mg 口服, 每日一次。 预防疗程长短依据每个患者发生 VTE 的风险或所接受的手术
11、类型而定。对于接受競关节手术的患者, 推荐疗程为 5 周; 对于接受膝关节手术的患者, 推荐疗程为 2 周。5.维生素 K 拮抗剂(VKAs)vKAs 是有效的预防措施之一。但由于 VKAs 起效慢,因此在急性期往往与肝素合用。应调整华法林的剂量, 以达到目标 INR 范围 2.0-3.0，易受食物或药物影响，不常规作为短期预防药物。6.阿司匹林阿司匹林是抗血小板药物, 根据目前证据,不建议単独应用阿司匹林等抗血小板药物预防静脉血栓栓塞症。药物预防安全性的考量：如果出现以下任何一种因素，则患者可能不能应用抗凝药物，此时需考虑换用其他预防措施是否有活动性出血？是否有活动性消化道溃疡？是否有凝血功
12、能障碍？是否有 HIT 或 HIT 病史是否血小板计数100,000/mm3是否口服抗凝药、血小板抑制剂(如 NSAIDS、氯吡格雷、水杨酸)？肌酐清除率是否正常？如正常，请填写肌酐清除率值_住院患者 VTE 预防的推荐流程肿瘤患者外科住院患者 VTE 及出血风险评估流程与预防策略评分 病史 实验室检查 手术操作年龄 41-60 岁肥胖（BMI 25kg/m）不明原因或反复自发性流产妊娠期或产后（1 月）口服避孕药或激素替代治疗内科患者需卧床（持续72 小时）炎性肠病史下肢水肿下肢静脉曲张严重的肺部疾病，含肺炎（1月内）肺功能异常（COPD）1 分/项急性心肌梗死计划行小手术（45 分钟）大手
13、术史（1 月内）充血性心力衰竭（1 月内）脓毒症（1 月内）年龄 61-74 岁 大手术（45 分钟）石膏固定（1 月内） 腹腔镜手术（45分钟）患者需要卧床72h 关节镜手术2 分/项恶性肿瘤（既往或现患） 中心静脉置管年龄75 岁 抗心磷脂抗体阳性VTE 病史VTE 家族史凝血酶原 20210A或因子 VLeiden 阳性肝素诱导的血小板减少症（HIT） 狼疮抗凝物阳性3 分/项其他先天获得性已栓倾向 血清同型半胱氨酸升高脑卒中（1 月内） 择期人工髋或人工膝关节置换术5 分/项急性脊髓损伤（瘫痪）（1 月内）髋关节、骨盆或腿骨折总分合计评分外科手术患者 VTE 危险分层VTE 风险分层
14、普外科手术非常低危 Caprini 0低危 Caprini 1-2中危 Caprini 3-4高危 Caprini 5外科住院患者大出血并发症危险因素评估表（具有下列任何一项，则为出血高风险或出血会导致危重后果的人群）常规危险因素 手术特异性危险因素 出血并发症可能会导致严重后果的手术活动性出血既往大出血病史已知、未治疗的出血疾病严重肾功能或肝功能衰竭血小板减少症急性脑卒中未控制的高血压腰椎穿刺、硬膜外或脊髓麻醉的前 4 小时或麻醉后 12 小时内同时使用抗凝药、抗血小板治疗或溶栓药物腹部手术：男性，术前血红蛋白水平13g/dL，恶性肿瘤，复杂外科手术胰十二指肠切除术脓毒症、胰瘘、前哨出血肝切
15、除术：肝切除的大小、合并肝外组织的切除，原发性肝脏恶性肿瘤，术前血红蛋白几血小板计数较低心脏手术：使用阿司匹林术前 3 天内使用氯吡格雷BMI 25kg/m2，非择期手术，放 5 个以上的支架，老龄老龄，肾功能不全，非搭桥手术但心脏体外循环时间较长胸部手术：全肺切除术或扩张切除术开颅手术脊柱手术脊柱创伤游离皮瓣重建手术非骨科手术住院患者 VTE 预防措施推荐骨科大手术患者（全髋、全膝关节置换及髋骨骨折手术）VTE 预防措施推荐无高危出血风险的人群 合并高危出血风险的人群药物预防低分子肝素磺达肝癸钠NOAC（新型口服抗凝药物、不适用于髋部骨折手术的 VTE 预防）低剂量普通肝素调节剂量 VitK
16、 抑制剂阿司匹林或 IPCD（间断充气加压装置）或药物联合机械预防IPCD 或不预防、直至出血风险消除可加用药物预防内科住院患者 VTE 及出血风险评估流程与预防策略内科住院患者 VTE 风险评估表（ Padua 评分）评分 危险因素年龄70 岁心脏和（或）呼吸衰竭1 分/项急性心肌梗死和（或）缺血性脑卒中急性感染和（或）风湿性疾病肥胖（BMI30kg/m2）正在进行激素治疗2 分/项 近期（1 个月）创伤或外科手术活动性恶性肿瘤，患者先前有局部或远端转移和（或）6 个月内接受过化疗和放疗既往 VTE（排除浅表静脉血栓）活动减少，患者身体原因或遵医嘱活动学卧床休息至少 3d3 分/项已知具有易
17、栓倾向合计评分 （4 分 高危 4 分 低危）Padua 得分 内科住院患者 VTE 危险分层4 高危4 低危内科住院患者出血危险因素评估表有 1 项即为出血高危 2 项及以上即为出血高危活动性胃肠道溃疡入院前 3 个月内有出血事件血小板计数50X109/L年龄85 岁肝衰竭（INR 1.5）严重肾衰竭入住重症加强护理病房或心脏病重症监护治疗病房中心静脉导管风湿性心脏病癌症男性内科住院患者 VTE 预防措施推荐否 是VTE 高危内科住院病人（Padua 评分4 分）是否同时存在高出血风险或出血会导致严重后果LMWH/LDUH药物预防GCS/IPC机械预防第四部分、院内 DVT 的诊治建议DVT
18、 的诊断流程*对于初步超声检查阴性但临床仍不能排除 DVT 者，应动态复查超声或进行其他影像学检查。下肢 DVT 的临床特征评分（Wells 评分）病史及临床表现 评分肿瘤 1瘫痪或近期下肢石膏固定 1近期卧床3 天或近 4 周内大手术 1沿深静脉行走的局部压痛 1全下肢水肿 1与健侧相比，小腿肿胀大于 3cm 1既往 DVT 病史 1凹陷性水肿（症状侧下肢） 1有浅静脉的侧枝循环（非静脉曲张） 1类似或与下肢深静脉血栓相近的诊断 -23 分即为高度临床可能性临床可能性 评分低度 0 分中度 1-2 分高度 3 分若双侧下肢均有症状，以症状严重的一侧为准DVT 的治疗方案DVT 或 PE 患者
19、抗凝治疗基本原则腿部 DVT 或 PE 且无癌症的患者 腿部 DVT 或 PE 且合并癌症的患者推荐使用新型口服抗凝药（利伐沙班、达比加群、阿哌沙班或依杜沙班）进行长期（3个月）抗凝治疗未接受 NOACs 者建议维生素 K 拮抗剂推荐使用低分子肝素长期（3 个月）抗凝治疗对于接受延长治疗的腿部 DVT 或 PE 患者，没有必要再 3 个月后换用抗凝药物DVT 或 PE 患者抗凝治疗时程腿部近端 DVT 或 PE 腿部远端 DVT 或 PE由手术因素触发 长期抗凝：3 个月由非手术的一过性危险因素（如雌激素治疗，妊娠，腿部受伤等）触发无论出血风险高低，均推荐长期抗凝：3 个月推荐长期抗凝：3 个
20、月1.低或中度出血风险：推荐长期抗凝（无计划终止日期）首次发作的非触发性（发病原因不明）VTE2.高出血风险：推荐长期抗凝：3 个月在抗凝终止一个月后，病人推荐长期抗凝至少 3 个月的性别和 D 二聚体水平将影响是停止或延长抗凝治疗1.低或中度出血风险：推荐延长抗凝（无计划终止日期）二次发作的非触发性（发病原因不明）VTE2.高出血风险：长期抗凝：3 个月活动性肿瘤相关 VTE 无论出血风险高低，均推荐延长抗凝（无计划终止日期）所有接受超过 3 个月延长抗凝治疗的患者需要定期评估是否继续治疗DVT 急性期溶栓治疗对于急性中央型或混合型 DVT，在全身状况良好，预生存期超过 1 年，出血风险较小
21、的前提下，首选导管接触性溶栓。如不具备导管溶栓的条件，可进行系统性溶栓。DVT 急性期的其他治疗方案1.手术取栓出现股青肿时应立即手术取栓。对于发病 7 天以内的中央型或混合型 DVT 患者，全身状况良好，无重要脏器功能障碍也可手术取栓。2下腔静脉滤器置入适应症：对于抗凝治疗有禁忌或有并发症，或在充分抗凝情况下扔出现 PE 者对于接受抗凝治疗的急性 DVT 或 PE 患者，不建议使用下腔静脉滤器。第五部分、院内 PE 诊治建议疑似 PE 患者的诊断流程PE 初始危险分层非高危患者确诊 PE 流程临床疑似 PE 可能 休克或持续低血压？非高危患者高危患者排除新发心律失常、血容量下降、脓毒血症后，
22、收缩压90mmHg，或收缩压下降40mmHg 并持续 15 分钟以上可疑非高危 PE 患者（不伴低血压或休克）评估肺栓塞临床可能性（临床判断或 Wells 评分）低可能性（0-1 分） 高度可能性（2 分）D-二聚体CTPA 或 V/Q 显像排除肺栓塞 确诊肺栓塞阳性阴性 阳性阴性 PE 临床可能性评估临床情况 简化版既往 PE 或 DVT 病史 1心率100bpm 1过去四周内有手术或制动史 1咯血 1肿瘤活动期 1DVT 临床表现 1其他鉴别诊断的可能性低于 PE 1合计评分临床概率（两分类法）PE 可能性低 0-1PE 高度可能性 2高危患者确诊 PE 流程否 是具备增强 CT 检查条件
23、未增加 增加可疑高危 PE 患者（伴低血压或休克）是否具备行 CT 肺动脉造影的条件？超声心动图右心室超负荷 CT 肺动脉造影缺乏其他检查 阳性 阴性病情不稳定 基于危险度分层的急性 PE 诊疗策略初始危险分层是 否确诊肺栓塞肺栓塞治疗 寻找其他病因寻找其他病因疑似肺栓塞病人休克或低血压高危患者诊断流程 非高危患者诊断流程确诊肺栓塞 sPESI1 sPESI=0进一步危险分层二者均阳性 二者之一为阳性或均为阴性临床风险评估中危患者右心室功能；生物标志物中高危患者 中低危患者 低危患者高危患者再灌注治疗 早期出院；门诊随访抗凝；住院治疗抗凝；监测；考虑补救性再灌注治疗PE 严重程度指数评分（PE
24、SI 或 sPESI）及分级指标 原始版本 简化版本年龄 以年龄为分数 1 分（80 岁）男性 +10 分 -肿瘤 +30 分 1 分慢性心力衰竭 +10 分慢性肺部疾病 +10 分1 分脉搏110bpm +20 分 1 分收缩压100mmHg +30 分 1 分呼吸频率30 次/分 +20 分 -体温36 +20 分 -精神状态改变 +60 分 -动脉血氧饱和度90% +20 分 1 分合计评分PE 严重程度分级PESI sPESI 危险度级 65 分级 66-85 分0 分 低危级 86-105 分级 106-125 分1 分 中危级 125 分PE 的治疗方案PE 患者抗凝治疗原则及时程
25、见 DVT 患者抗凝治疗相关部分内容PE 溶栓治疗伴有休克或低血压（如收缩压90mmHg）的急性 PE 患者，出血风险不高；开始抗凝治疗后病情加重的急性 PE 患者，未发生低血压且出血风险低备注：无低血压的 PE 患者，如症状严重或存在明显的心肺功能障碍，应密切监测病情是否加重。发生低血压，表明有溶栓治疗的适应证。对于初始仅接受抗凝治疗的患者，如心肺功能恶化（如症状、生命体征、组织灌注、气体交换、心脏标志物等），但尚未发生低血压，风险获益评估时倾向于溶栓治疗。PE 的其他治疗方案1肺动脉血栓手术取栓术适应症：1.大面积 PE，肺动脉主干或主要分支次全堵塞，不合并固定肺动脉高压者（尽可能通过血管造影确诊）；2.或有溶栓禁忌症者；3.或经溶栓和其他积极的内科治疗无效者。2经导管血栓清除对于接受溶栓药物治疗的急性 PE 患者，建议通过外周静脉给予溶栓治疗，优于导管直接溶栓（CDT）适应症：伴有低血压的 PE 患者，如果（i）出血风险高，（ii）全身溶栓失败，或（iii）可能在全身溶栓治疗起效前（如数小时内）因休克导致死亡，在有相应的专业人员和资源时，建议导管辅助血栓清除。
