1、胰腺癌的早期诊断和综合治疗,中国医学科学院 中国协和医科大学 北京协和医院外科赵玉沛,胰腺癌发病率9/10万，呈上升趋势 美国过去10年发病率升高了3倍 手术切除仍是获得长期存活的唯一希望 手术切除率15%左右 术后5年生存率5%，总5年生存率1% 致死率居恶性肿瘤的第四位,前 言,前 言,改善胰腺癌预后的关键： 早期发现 早期手术切除 辅助放化疗,流行病学状况,发病率 死亡率美国 2.8万例/年 2.74万例/年日本 9.8/10万 8.9/10万上海 10/10万,流行病学状况,病因：,长期吸烟 酗酒 遗传因素 特殊职业,胰腺癌的病理,导管腺癌 7885腺鳞癌 5 导管细胞来源 粘液癌 1
2、4多型癌 14囊腺癌 5 腺泡细胞来源 腺泡细胞癌 来源不明 极少数来源难定,胰腺癌的生物学特性,浸润：沿神经束膜浸润多中心癌灶胰内胆管早期围管浸润 转移：淋巴结转移早（68.7%）多向胰后淋巴结转移（91%）,胰腺癌早期诊断的概念,胰腺癌早期诊断的目标是发现早期胰腺癌： 早期胰腺癌是肿瘤2cm，无淋巴结转移，无胰腺被膜、胰腺后方及门静脉浸润的胰腺癌 早期胰腺癌发现率3%,沈魁等，普外临床 1994,胰腺癌临床早期诊断,临床早期诊断的标准是发现肿瘤直径2cm的小胰癌 小胰癌手术切除率为90%,术后5年生存率50%,局限于导管上皮内的微小胰癌术后5年生存率可达100%,早期胰癌与小胰癌的区别,日
3、本学者报告31例2cm的胰腺癌,早期诊断困难的人为因素,缺乏对胰腺癌应有的重视 西方国家 25%病人确诊前6个月有上腹部症状, 15%病人就诊后仍有6个月以上才能确诊 我院确诊的病人50%以上在外院误诊为胃肠或肝胆疾病, 时间多为3-6个月,胰腺癌早期诊断现状,目前条件下发现早期胰癌非常困难 现实目标是发现小胰癌 北京协和医院的经验: 提高对胰腺癌的警惕 缩短确诊时间 开辟胰腺癌诊治的绿色通道 提高手术切除率和长期存活率,提高对早期胰腺癌的警惕,早期胰癌并非多数无症状，只是症状隐蔽和无特异性 对下列情况应考虑到胰腺癌的可能，在排除其它疾病后，应高度怀疑胰腺癌 上腹不适、消化不良、腹痛、黄疸、恶
4、心、呕吐、消瘦、腹泻、突发糖尿病等,加强对高危人群的监测,高危人群 40岁以上上腹部非特异性症状 有胰腺癌家族史，遗传因素占510 突发糖尿病，无家族史、无肥胖、胰岛素抵抗 慢性胰腺炎，家族性胰腺炎、钙化性胰腺炎 良性病变性胃大部切除术后20年以上人群 吸烟、大量饮酒、职业暴露,影像学早期诊断,B超 2cm的小胰癌诊断率为2164.5 可发现胰管扩张、 优点：简便、经济、无创、可重复、相对准确、 缺点：不能鉴别慢性胰腺炎、分辨率低 可用于高危人群的筛查,影像学早期诊断,内镜超声（EUS） 可发现隐匿于胰头和胰尾的小胰癌 可探及1cm的微小胰癌 可发现胰腺周围淋巴结 2cm的小胰癌诊断率为73.
5、7100 诊断小胰癌最有价值的手段,影像学早期诊断,CT CT是目前胰腺癌最常用的诊断方法之一 常规CT诊断小胰癌的敏感性为27%64.5%，无特殊价值 薄层动态CT使小胰癌诊断成为可能，日本学者报告阳性率达97%，我院为88% 动态CT上肿瘤呈低密度影，与正常胰腺对比良好,影像学早期诊断,MRI 胰腺癌T1加权像多为低信号，T2为略高信号，易与正常胰腺区别 动态增强MRI正常胰腺被强化，更易发现少血管的小胰癌 在明确病灶边缘是否有血管、胰周和淋巴结侵犯上明显优于CT,影像学早期诊断,MRCP 利用液体具有长T2弛豫值的特性，采用回波技术、数据采集、影像处理等技术，使胰胆管内的液体成分显像 M
6、RCP具有安全、无创等优点,影像学早期诊断,MRCP与ERCP的比较 MRCP能反映胰胆管的全貌 对梗阻的位置、程度、范围及病因的诊断率达90%100% 能显示胰腺的潴留性小囊肿 可与ERCP互补 对受检人群有局限性 忧郁恐惧病人、大量腹水、对电磁有危险的病人,影像学早期诊断,ERCP 目前仍是胰腺癌早期诊断最有价值的检查方法 胰腺癌的主要表现为胰管的狭窄、扩张、阻塞、扭曲、充盈缺损、不规则囊性扩张等 造影剂外渗、排空延迟、不显影等 胰腺癌早期诊断的敏感性为90%100%,能发现1cm的微小胰癌,影像学早期诊断,ERCP在胰腺癌早期诊断的进展 利用ERCP收集纯胰液，刷取脱落细胞进行细胞学检查
7、 利用ERCP收集纯胰液，刷取脱落细胞进行癌基因突变及肿瘤标记物检测,影像学早期诊断,纯胰液及脱落细胞K-ras基因突变的检测 Turmper报告15例胰腺癌病人的胰液均有K-ras基因的突变 Berthlemy报告胰腺癌病人的胰液及脱落细胞的K-ras基因的突变比例为77%，而非肿瘤胰腺疾病和非胰腺疾病的患者全部阴性,收集胰液和脱落细胞检测K-ras基因突变有助于发现早期胰腺癌,影像学早期诊断,胰管镜检查 直接观察胰管内的隆起、发红和狭窄等病变 胰管内收集胰液、脱落细胞、活检 受价格、技术的制约，目前尚未普遍应用,影像学早期诊断,血管造影 对于小胰癌诊断率为88% 血管造影的表现： 动脉期，
8、胰内动脉受侵和阻塞 毛细血管期，胰腺实质出现与肿瘤大小一致的充盈缺损,影像学早期诊断,PET诊断胰腺癌 PET诊断胰腺癌是利用胰腺癌组织细胞内糖代谢增多的原理，利用葡萄糖的类似物18FDG进入胰腺癌组织细胞内并在细胞内聚集，释放正电子，PET扫描显示高密度灶 PET不受肿块大小的限制，FDG的摄入量于肿瘤的大小无关，它主要显示肿瘤的糖代谢变化,影像学早期诊断,PET诊断胰腺癌的标准 癌组织病灶显示高密度影 18FDG的标准摄入比率（SUR）大于截定点（Cut-off） 胰腺癌的SUV4.0 慢性胰腺炎SUV在3.0-4.0之间 正常胰腺SUV3.0,SUV：标准摄入值,影像学早期诊断,PET用
9、于胰腺癌早期诊断 Rose报告胰腺癌2.0cm，PET敏感性为100%，CT仅为18%，PET优于CT PET可鉴别胰腺癌与慢性胰腺炎 PET可检测出1cm受浸润的淋巴结和远处的转移病灶,肿瘤标记物和生化检测的价值,CA199对诊断胰腺癌特异性较高 肿瘤标记物和生化单独检测对胰腺癌早期诊断价值不大 联合检测对早期发现胰腺癌有一定的帮助,K-ras基因突变和肿瘤标记物,K-ras基因突变被认为是胰腺癌临床前期改变 我院对胰腺癌病人进行K-ras基因突变和CA19-9的联合检测，发现在I期胰腺癌病人中有表达，可望诊断早期胰腺癌,胰腺癌分子生物学研究,抑癌基因：P16、p53、DPC4、BRCA2
10、原癌基因：k-ras(12、13、16位点突变) DNA错配修复基因：反复突变 “ 微卫星灶不稳定性” 雌激素受体及雌激素诱导基因：pS2、ERD3,胰腺癌早期诊断的方向,寻找更加敏感、特异的血清学肿瘤标记物，使之与无创的影像学方法相结合，成为有效筛查工具 同时应加强胰腺癌的基础研究，探讨其发生、发展的分子生物学机制，从中发现胰腺癌早期诊断的有益线索，并为胰腺癌的治疗提供帮助,胰腺癌诊治程序,首选检查方法 B超、CT 肝脏酶学检查 血清肿瘤标记物联合检测： CA19-9、CA50、CA242、CEA等 外周血及大便k-ras基因突变检测,北京协和医院,胰腺癌诊治程序,B超发现占位细针穿刺细胞学
11、 癌基因,北京协和医院,胰腺癌诊治程序,无创性检查结果可疑超声内镜 ERCP MRCP（EUS）取胰液 不成功者细胞学 癌基因 端粒酶活性,北京协和医院,胰腺癌诊治程序,确诊为胰腺癌判断肿瘤的可切除性（SAG）不可切除者 可切除者胆红素15mg/dL 胆红素15mg/dL 减黄+营养 手术切除,2周,介入化疗,北京协和医院,综合治疗,术前正确判断肿瘤的可切除性,实时灰阶超声和彩色多普勒超声（CDUS） 分离型：PV与肿瘤分离 接触型：PV与肿瘤相接触 受压型：PV受肿瘤压迫，直径缩小1/2 闭塞型：PV受肿瘤侵犯闭塞，有侧支形成,Ueno,1997.,术前正确判断肿瘤的可切除性,内镜超声（EU
12、S） 静脉壁不规则 静脉与肿瘤之间缺乏高回声界面 静脉近侧肿块 肿块最大径2.5cm,Brugge,1995.,术前正确判断肿瘤的可切除性,PV血管内超声（IVUS） IVUS导管 SMV PV 直接观察肿瘤与血管壁的关系,Kaneko,1994,术前正确判断肿瘤的可切除性,腹腔镜超声检查 肿瘤肝转移 大于2cm局部侵犯的肿瘤 大于1cm的区域淋巴结肿大 肿瘤对血管的侵犯,John,1995,术前正确判断肿瘤的可切除性,螺旋CT和CT血管造影 1型：肿瘤与PV脂肪层清晰 2型：肿瘤与PV夹角180（肿瘤侵犯）,Furukawa,1998,术前正确判断肿瘤的可切除性,血管造影检查（SAG） A型
13、：血管正常 B型：血管单侧狭窄 C型：血管两侧狭窄 D型：明显狭窄或闭塞伴侧支形成 了解血管异常分支 介入治疗,Nakao,1995,胰腺癌的分期,国际联盟分期（UICC） 日本胰腺学会分期（JPS） 临床分期 CT分期,胰腺癌的手术治疗,扩大的（区域性）切除 缩小的（保留幽门）手术 501例胰腺癌疗效分析*认为： 1. 病人长期存活的关键是肿瘤本身 2. 恰当的淋巴结廓清有较长的生存期 3. 进展期病例做过度淋巴结廓清预后不佳,未能提高远期疗效,*,Mukalya,1998,胰头癌根治术的适应征,肿瘤5cm 无脏器及远处淋巴结转移 无胰周大血管广泛浸润 PV或SMV局部受侵,胰头癌根治术的合
14、理切除范围,总胆管以下的胆道和周围淋巴结 肝总动脉和腹腔动脉周围淋巴结 远端1/2胃、十二指肠及10cm空肠 胰头颈部，在门静脉左侧1.5cm断胰 肠系膜上动脉右侧的软组织 肠系膜及结肠系膜根部淋巴结 部分后腹膜、脂肪及腹主动脉旁淋巴结,加强围手术期处理 改善胰十二指肠切除质量,重视手术前减黄 加强营养支持 完善的吻合技术 合理的药物应用,预防胰瘘 减少并发症 提高手术成功率,5年生存率的比较,Author Date Institution n 5-year Cooperman 1981 Columbia, NY 70 7.1 Lerut 1984 Insel Spital, Bern 25
15、6.0 Jones 1985 Toronto 28 7.0 Grace 1986 UCLA 37 3.0 Conolly 1987 Chicago University 89 3.4 Tsuchiya 1986 Coll.Jap. Series(2cm) 103 30.3 Sarr 1993 Mayo Clinic 104 10.0 Baumel 1994 Coll. French Series 555 15.0 Fong 1995 Sloan Kettering 138 21.0 Klempnauer 1995 M. H.Hannover 107 13.8 Yeo 1995 John Hop
16、kins 201 21.0 Trede 1997 Mannheim 153 27.0,术后病人死亡的原因,淋巴结转移 残胰癌复发 肝、肺等远处脏器转移有淋巴结转移：32.4%无淋巴结转移：62.5% 有残留肿瘤者15个月内死亡（平均7个月）,一年生存率,胰腺癌的综合治疗,化疗：局部灌注化疗，PVICHP 术中放疗及物理治疗：高温、冷冻、微波 放化疗：胰床大剂量放疗+5-Fu、甲酰四氢叶酸 新化疗药：健择（Gemcitabine）、视黄酸,胰腺癌的综合治疗,免疫治疗：同种异型胰癌疫苗、Virulizin 基因治疗：免疫基因、自杀基因、抑癌基因 光动力治疗：血卟啉衍生物、竹红菌素 射频治疗：多弹头自动导航射频波治疗,THANKS!,
