1、第三产程胎盘植入的处理,分级,按照胎盘侵入基层的深度可以分为三个等级： 侵入(placenta accrete)绒毛膜种植不仅局限在蜕膜层，而且达到子宫肌层(占80%)； 植入(placenta increta)绒毛膜广泛侵入到肌层(占15%)； 穿透(placenta percreta)绒毛膜侵入延伸至（或穿过）浆膜层覆盖在子宫表面(占5%)；所有3类侵入性胎盘大部分发生在曾有过子宫手术的病 人，主要是剖宫产，有4次剖宫产史患者的前置胎盘伴侵入 发生率显著上升，高达67%。,高危妊娠，第三版,处理,治疗选择: 如果没有大出血，胎盘留在原位，可用MTX(50mg隔日静 推)，加速胎盘退化和残留
2、绒毛吸收；每周一次检测血- HCG，超声评价胎盘面血管分布; -HCG水平无法测出，彩色多普勒超声未见胎盘血流时， 可行人工剥离或刮宫术将残留胎盘清出；(Dunstone SJ, Leibowitz CB. Conservative management of placenta praevia with a high risk of placenta accreta. Aust N Z J Obstet Gynaecol, 1998) 子宫切除术应是最后的方法，适用于已生育妇女； 其他方法包括重复缝合胎盘剥离面、切除种植部位及分步 骤子宫血管结扎。,高危妊娠，第三版,API(abnormal
3、placental invasion) 的处理,API 可选择的方案包括 剖宫产子宫切除术； 剖宫产，保守处理胎盘(胎盘留在原位)； 剖宫产，外科方法保守处理胎盘。,Ophir E, Singer-Jordan J, Odeh M, et al. Abnormal placental invasion-a novel approach to treatment case report and review. Obstet Gynecol Surv. 2009,剖宫产子宫切除术 经产妇围生期子宫切除的发生率为1：3976，而初产妇 为1：2840； 围生期子宫切除的指征有34%是API；,剖宫产
4、，保守处理胎盘(胎盘留在原位) 胎盘往往留在原位； 期待疗法； 期待疗法+子宫动脉结扎； 辅助药物治疗：MTX、促性腺激素释放激素类似物、 米非司酮和米索前列醇。保守治疗的前提是选择病例，出血少、有保留生育的要 求、有充分的技术支持和严密的监测。,外科方法保守处理胎盘 移除胎盘+气囊填塞止血；子宫压迫缝合、栓塞 或结扎子宫动脉、和/或结扎髂内动脉的前支、部 分切除植入的子宫肌壁； 文献报道子宫动脉栓塞术治疗API的成功率为 62-71%； 子宫缝合的方法有改良B-Lynch缝合、平行垂直缝合 (parallel vertical suture)子宫下段和方形缝合(the squaresutur
5、ing technique).,剖宫产保守治疗与清除胎盘组织的对比,常用的保守治疗的方法：子宫填塞、胎盘剥离面的反 复缝合、胎盘原位保留、前列腺素的使用、球囊暂时压迫 主动脉、子宫动脉和髂内动脉结扎、注射MTX、选择性的 栓塞、氩光束凝固。,Kayem G, Davy C, Goffinet F, et al. Conservative Versus Extirpative Management Cases of Placenta Accreta. Obstet Gynecol 2004.,A时期：1993.1-1997.6B时期：1997.7-2002.12； 方法：A：人工剥离B：植入胎盘
6、部分或全部留在原位； 2种保守治疗方案的选择：取决何时发现胎盘植入：1） 产时发现，不强取胎盘，如血流动力学稳定而且无感染征 象，则部分或完全留在原位。2）产前高度怀疑胎盘植， 在周会上进行讨论，告知患者保守治疗方案。,产前怀疑胎盘植入：产前超声准确定位胎盘位置。剖 宫产切口位置选择为脐下腹中线，必要时可延至脐上。子 宫切口为纵切口，避开胎盘组织。胎儿娩出后，肌注5IU 催产素，适当牵拉胎盘。如果胎盘娩出失败，可能存在植 入，胎盘原味保留。结扎胎盘，胎盘留在原位，缝合子宫 切口。预防性抗感染治疗10天。 产后随访：产后6个月，每周复查超声、血HCG、血常 规、临床检查：C反应蛋白、阴道分泌物检
7、查，以指导临 床选择抗生素治疗。,A期未行子宫切除的病人只有2例：1例中度出血，行子宫动脉结扎；1例植入部分原位保留后保守治疗。,其中2例部分侵犯膀胱，保守治疗成功。,1例经产妇术前怀疑术中证实胎盘植入， 行子宫切除术。1例因未考虑到胎盘植 入，人工剥离导致大出血而切除子宫， 另一例产后初期保守治疗成功，但是产 后26天出现严重的子宫内膜炎和再次出 血行这个切除。,清除胎盘组织与保留胎盘组织的宫腔内的比较,败血症发生率两者间无显著差异(P=0.26),结论：保守治疗相对于人工剥离胎盘而言，似乎是一种安全的方法。,32例仅是一般的胎盘植入； 24例为胎盘穿透，其中14例侵犯膀胱，1例侵犯直 肠；
8、 24例术前考虑胎盘植入，9例MRI确诊，这24例均 行剖宫产终止妊娠。,Timmermans回顾了60例(1985-2006年) 胎盘保留在宫腔内的胎盘植入病例,Timmermans S, van Hof AC, Duvekot JJ, et al. Conservative management in of abnormally invasive placentation. Obstet Gynecol Suv, 2007.,77%病例避免子宫切除术。术后16例胎盘自行脱落，8例再次妊娠。,保守治疗的成功似乎与原位保留的胎盘大小有关。胎 盘的退化与残留的胎盘大小无关。 29例胎盘完整原位保
9、留者使用了MTX，但没有证据显 示这一措施有效或是没有害处。 血HCG值逐渐降低并不是评价保守治疗成功的有效指 标。,保守治疗的并发症 阴道流血、内膜炎、休克、DIC； 发热，但发热并不总是预示感染的存在，可能与组织 坏死有关； 胎盘残留组织的长时间滞留、胎盘息肉的形成，日后 有恶变的可能。(Hollander DI, Pupkin MJ, Crenshaw, et al. Conservative management of placenta accreta. A case report. J Reprod Med, 1988) 胎盘侵犯膀胱合并胎盘坏死的病例可能出现发生膀胱 子宫瘘或尿道狭
10、窄。(Silver LE, Hobel CJ, Lagasse J, et al. Placenta previapercreta with bladder involvement: new considerations and review of the literature. Ultrasound Obstet Gynecol, 1997),顺产保守治疗,病案报道 病例1 30岁，G1P1，产后胎盘未剥离，人工剥离胎盘 和钳刮失败。 患者要求保留生育，生命体征平稳，子宫收缩好，阴道 流血极少。腹部彩超示胎盘位于宫底，血流信号丰富。产后 10天MRI示胎盘植入达子宫浆膜。 保守治疗：MTX
11、50mg/天，隔天一次，共6次。同时 预防性抗感染治疗，缩宫素预防出血。 产后13天出院，每周随访血-HCG、hPL和B超。产 后12周胎盘完全排出。,Zepiridis L, Zafrakas M, Theodoridis TD, et al. Human placental lactogen and color Doppler in predicting expulsion of retained adherent placenta: a new clinical observation. Arch Gynecol Obstet, 2009.,顺产保守治疗,病例2 29岁，G3P1，产后胎
12、盘未剥离，人工剥离胎盘 和钳刮失败。 患者要求保留生育，生命体征平稳，子宫收缩好，阴道 流血较少。腹部彩超示胎盘位于宫底，血流信号丰富。产后 10天MRI示胎盘植入达子宫浆膜。 保守治疗：MTX 50mg/天，隔天一次，共6次。同时 预防性抗感染治疗，缩宫素预防出血。 产后13天出院，每周随访血-HCG、hPL和B超。产 后10周胎盘完全排除，小的残留物超声引导下清宫。,顺产保守治疗,病例3 29岁，G2P1，产后胎盘未剥离，人工剥离胎盘 和钳刮失败。 患者要求保留生育，生命体征平稳，阴道流血中度，输 血治疗。腹部彩超示胎盘位于宫底，而MRI示胎盘部分植入 达子宫肌层。 保守治疗：MTX 50mg/天，隔天一次，共6次。同时 预防性抗感染治疗，缩宫素预防出血。 产后13天出院，每周随访血-HCG、hPL和B超。产 后7周胎盘排出，小的残留物超声引导下清宫。,Thanks for your attetion!,
