1、职业病内科劳动能力鉴定标准解读与操作,一、概述职业病是由工作环境和劳动过程中的职业性有害因素直接作用于人体引起的疾病。许多国家由政府立法明文规定了职业病的范围，将列于职业病名单上的疾病称为法定职业病或规定的职业病。根据中华人民共和国职业病防治法第2条的规定，2002年4月18日卫生部、劳动保障部颁布了新的职业病目录，同时废止了1987年11月5日卫生部、劳动人事部、财政部和全国总工会联合颁布的职业病范围和职业病患者处理办法的规定中的职业病名单。,新的职业病目录中规定了尘肺、职业性放射性疾病、职业中毒、物理因素所致职业病、生物因素所致职业病、职业性皮肤病、职业性眼病、职业性耳鼻喉口腔疾病、职业性
2、肿瘤、其他职业病共10类，115种法定职业病。 标准在原标准职工工伤与职业病致残程度鉴定的基础上征求了有关各方的意见，对原标准分级作了调整和补充。如标准分级中增加了一级伤残职业病、职业性肿瘤、减压性骨坏死、工业性氟病、手臂振动病等。为了更好地对标准分级提供客观依据，增加了低氧血症的判定标准、活动性肺结核诊断要点的判定、贫血诊断标准与分级，修订了肝功能损害的判定指标、中毒性肾病和肾功能不全的判定指标。,二、判定原则职业病患者的劳动能力鉴定，原则上依据标准规定的“器官损伤、功能障碍、医疗依赖、护理依赖四个方面进行伤残等级划分，但又考虑到职业病的特殊性，某些职业病主要根据疾病诊断结果作出伤残等级划分
3、，如工业性氟病、手臂振动病、慢性磷中毒、砷性皮肤癌、放射性皮肤癌、职业性膀胱癌、放射性肿瘤、中毒性肝病、牙酸蚀病等；另外，尘肺除根据诊断结果，同时还要根据是否合并活动性肺结核、呼吸功能损害程度方能作出伤残等级划分。,三、鉴定说明1对职业病患者进行劳动能力鉴定必须提交由省级卫生行政部门批准的职业病诊断机构出具的职业病诊断证明书。同时要提交职业史、既往史，职业健康监护档案复印件，职业健康检查结果，工作场所历年职业病危害因素检测、评价资料和鉴定所要求提供的有关资料。2鉴定的病种仅限于职业病目录中的各种职业病。3职业病的诊断应当依据职业病诊断标准，结合职业病危害接触史、工作场所职业病危害因素检测与评价
4、、临床表现和医学检查结果等进行综合分析作出。,4职业性肺部疾患主要包括尘肺、铍病、职业性哮喘等。对职业病患者进行肺部损害鉴定的要求有： (1) 须持有职业病诊断证明书； (2) 须有近期胸部X线平片； (3) 须有肺功能测定结果及或血气测定结果。5石棉肺是尘肺的一种，标准未单独列出，在评定致残等级时，可根据石棉肺的诊断，结合肺功能损伤情况进行评定。,6尘肺、铍病、各类血液病、内分泌及免疫功能低下及慢性中毒性肝病等，病情常有变化，对已进行过劳动能力鉴定者，当病情发生变化后，应按国家社会保险法规的要求，对劳动能力重新进行鉴定。如职业性呼吸系统疾病一般不存在医疗终结问题，所以在执行此标准时，应每l2
5、年鉴定一次，故鉴定结果的有效期为12年。7尘肺病伤残等级的划分主要根据尘肺病的分期，而肺功能测定和血气测定结果直接影响伤残等级的划分，如单纯I期尘肺，肺功能测定和血气测定结果正常，定为七级；,伴有轻度肺功能损伤及或轻度低氧血症，定为六级；伴有中度肺功能损伤及或中度低氧血症，定为四级。同样尘肺期、期患者的肺功能测定和血气测定结果，对伤残等级的划分起着关键作用。其他职业性肺部的伤残等级划分，肺功能测定和血气测定结果同样有直接影响。尘肺合并活动性肺结核对尘肺病伤残等级的划分具有关键作用，如尘肺I期合并活动性肺结核，定为四级；尘肺期合并活动性肺结核，定为三级；尘肺期合并活动性肺结核，定为二级。,8肺功
6、能测定在职业性肺部疾病劳动能力鉴定的作用已被大家熟知，但一些地方反映，由于病人配合等问题，使测定结果的真实性和可靠性难以判定，给鉴定工作造成困难，因而提出取消肺功能作为尘肺病伤残等级划分的指标。目前，肺功能仍被公认为是判断和评价呼吸功能正常与否及损伤程度的简单、实用、可靠的客观指标。为了能获得可靠的测定结果，需要做好以下工作：(1) 肺功能仪应在校对后使用；(2) 测定肺功能前应对测定对象进行训练；,(3) FVC、FEV1，至少测定二次，二次结果相差不得超过5；(4) 操作者训练有素。对少数配合不好的受检者或由于种种原因无法测定者，血气测定结果可作为职业性肺部疾病伤残等级划分的一个指标。9在
7、判定呼吸困难有困难时或呼吸困难分级与肺功能测定结果有矛盾时，应以肺功能测定结果作为致残评定的依据。,10鉴于职业性哮喘在发作或缓解期所测得的肺功能不能正确评价哮喘病人的致残程度，因此可以其发作频度和影响工作的程度进行评价。 11标准中有关慢性肾上腺皮质功能减低、免疫功能减低及血小板减少症均指由于放射性损伤所致，不适用于其他非放射性损伤的评残。 12新标准与原标准比较(1) 新增加条款1) 肺部疾病、中毒性肝病、中毒性肾病，增加了一级伤残。,2) 职业性肿瘤、减压性骨坏死、手臂振动病、工业性氟病、牙酸蚀病、中毒性周围神经病、慢性磷中毒、煤矿井下工人滑囊炎、职业性皮肤病久治不愈、骨髓增生异常综合征
8、纳入伤残分级。3) 低氧血症作为职业性肺部疾病残级评定的指标。 (2) 更改残级1) 尘肺I期合并活动性肺结核原来为三级残。修订后改为：尘肺I期合并活动性肺结核为四级残；尘肺期合并活动性肺结核为三级残；尘肺期合并活动性肺结核为二级残。,2) 心功能不全一级原来为八级残。修订后改为七级残。3) 再生障碍性贫血原来为四级残。修订后改为三级残。4) 肾功能不全尿毒症期原来为二级残。修订后根据内生肌酐清除率、血肌酐浓度，改为一级和二级残两种。5) 白细胞减少症和粒细胞减少症原来为七级残。修订后根据减少的数量，分为七级残和五级残两种。,四、相关疾病诊断要点与要求 1尘肺病(1) 必须有确切的职业性粉尘接
9、触史。(2) 质量优良的胸部X射线片。动态系列胸片可为诊断提供更为可靠的依据，因此规定只有一张胸片不宜作出诊断。(3) 尘肺X射线诊断标准片。(4) 排除胸部X射线有类似改变的其他肺部疾病。 2中毒性疾病(1) 必须有确切的职业性毒物接触史。,(2) 有与毒物相应的临床表现。(3) 支持诊断的相关实验室检测资料。(4) 排除临床表现相似的其他疾病。 3职业肿瘤(1) 限定于职业病名单中列出的职业性肿瘤。(2) 有明确的职业性致癌物接触史 1) 接触致癌物的年限符合诊断细则的相关规定。2) 肿瘤发生潜隐期符合诊断细则的相关规定(诊断细则参见GBZ 972002职业性肿瘤诊断标准)。,3) 结合工
10、作场所有关致癌物接触状况综合判断。(3) 肿瘤诊断明确1) 必须是原发性肿瘤。2) 肿瘤的发生部位与所接触致癌物的特定靶器官一致。3) 经细胞病理或组织病理检查，或临床影像检查，或腔内镜检查等确诊。 4物理因素引起的职业病(1) 限定于职业病名单中列出的物理因素职业病。,(2) 必须有确切的职业性物理因素接触史。(3) 相应物理因素引起损伤的临床表现。(4) 支持诊断的相关实验室检测资料。(5) 排除临床表现相似的其他疾病。 五职业病内科致残分级判定基准 1. 呼吸困难及呼吸功能损害 1.1 呼吸困难分级I级：与同龄健康者在平地一同步行无气短，但登山或上楼时呈现气短。,级：平路步行1000 m
11、无气短，但不能与同龄健康者保持同样速度，平路快步行走呈现气短，登山或上楼时气短明显。级：平路步行100 m即有气短。级：稍活动(如穿衣、谈话)即气短。 1.2 肺功能损伤分级(详见表5)。,表5肺功能损伤分级 单位为,1.3 低氧血症分级 正常：po2为13.3 kPa10.6 kPa(100 mmHg80 mmHg)： 轻度：po2为10.5 kPa8.0 kPa(79 mmHg60 mmHg)： 中度：po2为7.9 kPa5.3 kPa(59 mmHg40 mmHg)： 重度：po25.3 kPa(40 mmHg)。 2活动性肺结核病诊断要点 尘肺合并活动性肺结核，应根据胸部X射线片、痰
12、涂片、痰结核杆菌培养和相关临床表现作出判断。,2.1 涂阳肺结核诊断符合以下三项之一者：a)直接痰涂片镜检抗酸杆菌阳性2次；b)直接痰涂片镜检抗酸杆菌1次阳性，且胸片显示有活动性肺结核病变；c)直接痰涂片镜检抗酸杆菌1次阳性加结核分枝杆菌培养阳性1次。 2.2 涂阴肺结核的判定 直接痰涂片检查三次均阴性者，应从以下几方面进行分析和判断：,a)有典型肺结核临床症状和胸部X线表现；b)支气管或肺部组织病理检查证实结核性改变。 此外，结核菌素(PPD 5 IU)皮肤试验反应15 mm或有丘疹水疱；血清抗结核抗体阳性；痰结核分枝杆菌PCR加探针检测阳性以及肺外组织病理检查证实结核病变等可作为参考指标。
13、 3心功能不全 3.1 一级心功能不全 能胜任一般日常劳动，但稍重体力劳动即有心悸，气急等症状。 3.2二级心功能不全 普通日常活动即有心悸，气急等症状，休息时消失。,3.3 三级心功能不全任何活动均可引起明显心悸、气急等症状，甚至卧床休息仍有症状。 4中毒性肾病 肾小管功能障碍为中毒性肾病的特征性表现。 4.1 轻度中毒性肾病a) 近曲小管损伤：尿2微球蛋白持续l000gg肌酐，可见葡萄糖尿和氨基酸尿，尿钠排出增加，临床症状不明显；b) 远曲小管损伤：肾脏浓缩功能降低，尿液稀释(尿渗透压持续6.2)。,4.2 重度中毒性肾病 除上述表现外，尚可波及肾小球，引起白蛋白尿(持续150 mg24
14、h)，甚至肾功能不全。 5肾功能不全 5.1 肾功能不全尿毒症期 内生肌酐清除率21.4 mmolL(60 mgdL)，常伴有酸中毒及严重尿毒症临床症象。 5.2 肾功能不全失代偿期 内生肌酐清除率25 mLmin49 mLmin，血肌酐浓度177 molL(2 mgdL)，但7.0 mmolL(20 mgdL)，无明显临床症状，可有轻度贫血、夜尿、多尿。,5.3 肾功能不全代偿期 内生肌酐清除率降低至正常的50(50 mLmin70 mLmin)，血肌酐及血尿素氮水平正常，通常无明显临床症状。 6中毒性血液病诊断分级 6.1 重型再生障碍性贫血急性再生障碍性贫血及慢性再生障碍性贫血病情恶化期
15、a) 临床：发病急，贫血呈进行性加剧，常伴严重感染，内脏出血；b) 血象：除血红蛋白下降较快外，须具备下列三项中之二项：1) 网织红细胞1%，含量15109/L；,2) 白细胞明显减少，中性粒细胞绝对值0.5109/L；3) 血小板20X 109/L。 c) 骨髓象1) 多部位增生减低，三系造血细胞明显减少，非造血细胞增多。如增生活跃须有淋巴细胞增多；2) 骨髓小粒中非造血细胞及脂肪细胞增多。 6.2 慢性再生障碍性贫血 a) 临床：发病慢，贫血，感染，出血均较轻。 b) 血象：血红蛋白下降速度较慢，网织红细胞、白细胞、中性粒细胞及血小板值常较急性再生障性贫血为高。,c) 骨髓象1) 三系或二
16、系减少，至少一个部位增生不良，如增生良好，红系中常有晚幼红(炭核)比例增多，巨核细胞明显减少。2) 骨髓小粒中非造血细胞及脂肪细胞增多。 6.3 骨髓增生异常综合征须具备以下条件： a) 骨髓至少两系呈病态造血； b) 外周血一系、二系或全血细胞减少，偶可见白细胞增多，可见有核红细胞或巨大红细胞或其他病态造血现象；,c) 除外其他引起病态造血的疾病。 6.4 贫血 重度贫血：血红蛋白含量(Hb)60 gL，红细胞含量(RBC)2.5Xl012L； 轻度贫血：成年男性Hb120 gL，RBC4.5 1012L及红细胞比(HCT)0.42，成年女性Hb110 gL，RBC4.01012L，及HCT
17、0.37。 6.5 粒细胞缺乏症外周血中性粒细胞含量低于0.5lO9/L。 6.6 中性粒细胞减少症外周血中性粒细胞含量低于2.0109/L。,6.7 白细胞减少症外周血白细胞含量低于4.0109/L。 6.8 血小板减少症外周血液血小板计数80109L，称血小板减少症；当40109L以下时，则有出血危险。 7再生障碍性贫血完全缓解贫血和出血症状消失，血红蛋白含量：男不低于120 gL，女不低于110 gL；白细胞含量4109/L左右；血小板含量达80109/L；3个月内不输血，随访1年以上无复发者。,8急性白血病完全缓解a) 骨髓象： M1型：原粒细胞I型+型(原单+幼稚单核细胞或原淋+幼稚
18、淋巴细胞)5，红细胞及巨核细胞系正常。M2b型：原粒I型+型5%，中性中幼粒细胞比例在正常范围。M3型：原粒十早幼粒5。M4型：原粒I、型+原红及幼单细胞5。M6型：原粒工、型5，原红+幼红以及红细胞比例基本正常。M7型：粒、红二系比例正常，原巨+幼稚巨核细胞基本消失。,b) 血象：男Hb含量100 gL。或女Hb含量90 gL；中性粒细胞含量1.5109L；血小板含量l00109L；外周血分类无白血病细胞。c) 临床无白血病浸润所致的症状和体征，生活正常或接近正常。 9慢性粒细胞白血病完全缓解a) 临床：无贫血、出血、感染及白血病细胞浸润表现。b) 血象：Hb含量100 gL，白细胞总数(W
19、BC)l0109L，分类无幼 稚细胞，血小板含量100109L400109L。c) 骨髓象：正常。,10慢性淋巴细胞白血病完全缓解 外周血白细胞含量10109L，淋巴细胞比例正常(或40)，骨髓淋巴细胞比例正常(或30)临床症状消失，受累淋巴结和肝脾回缩至正常。 11. 慢性中毒性肝病诊断分级 11.1 慢性轻度中毒性肝病 出现乏力、食欲减退、恶心、上腹饱胀或肝区疼痛等症状，肝脏肿大，质软或柔韧，有压痛；常规肝功能试验或复筛肝功能试验异常。,11.2 慢性中度中毒性肝病a) 上述症状较严重，肝脏有逐步缓慢性肿大或质地有变硬趋向，伴有明显压痛。b) 乏力及胃肠道症状较明显，血清转氨酶活性、一谷氨
20、酰转肽酶或一球蛋白等反复异常或持续升高。c) 具有慢性轻度中毒性肝病的临床表现，伴有脾脏肿大。 11.3 慢性重度中毒性肝病有下述表现之一者：a) 肝硬化；b) 伴有较明显的肾脏损害；c) 在慢性中度中毒性肝病的基础上，出现白蛋白持续降低及凝血机制紊乱。,12慢性肾上腺皮质功能减退 12.1 功能明显减退a) 乏力，消瘦，皮肤、黏膜色素沉着，白癜，血压降低，食欲不振；b) 24 h尿中17一羟类固醇4 mg，17一酮类固醇10 mg；c) 血浆皮质醇含量早上8时，9 mg/l00mL， 下午4时，3 mg100 mL；d) 尿中皮质醇5 mg24 h。 12.2 功能轻度减退a) 具有12.1
21、 b)、c)两项； b) 无典型临床症状。,13免疫功能减低 13.1 功能明显减低a) 表现为易于感染，全身抵抗力下降；b) 体液免疫(各类免疫球蛋白)及细胞免疫(淋巴细胞亚群测定及周围血白细胞总数和分类)功能减退。 13.2 功能轻度减低a) 具有65131b)项；b) 无典型临床症状。,有关尘肺的劳动能力鉴定,有关尘肺的劳动能力鉴定 工伤保险条例第三章第十九条规定“对依法取得职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书的，劳动保障行政部门不再进行调查核实” 这一条是在工伤认定过程中的规定。在进行劳动能力鉴定过程中，仍应再次进行相应检查，不能简单用尘肺的诊断代替医疗技术鉴定。在进行医疗技术鉴定中，应严格核对身份及照片等检查资料。,在进行劳动能力鉴定过程中，仍应再次进行相应检查，不能简单用尘肺的诊断代替医疗技术鉴定。在进行医疗技术鉴定中，应严格核对身份及照片等检查资料。,谢 谢！祝大家身体健康！,
