1、缝匠肌蒂骨瓣移植三棱内固定器固定治疗中青年股骨颈骨折临床观察中医正骨 2007 年 2 月第 19 卷第 2 期(总 127)?47?缝匠肌蒂骨瓣移植三棱内固定器固定治疗中青年股骨颈骨折临床观察广东省普宁市中医医(5153oo)王明森庄义洲黄伟斌主题词股骨颈骨折/治疗骨折固定术三棱内固定器缝匠肌蒂骨瓣移植临床研究股骨颈骨折是一种常见的骨折,其治疗方法很多 u,2J.自19972005 年.作者采用缝匠肌蒂骨瓣移植三棱内固定器【3J固定治疗中青年股骨颈骨折 36 例,经 18 年临床观察.取得较好疗效.现报告如下.1 临床资料本组 36 例,男 20 例,女 16 例.年龄 1255 岁,平均
2、41.5岁.滑倒摔伤 20 例,骑自行车摔伤 6 例,高处坠落伤 4 例,汽车撞伤 6 例.左髋受伤 21 例,右髋 15 例.头下型 9 例,头颈型 l1 例,颈中型 9 例,基底型 7 例.骨折移位程度按 Garden法评定,I 型 4 例.型 9 例,型 l5 例,型 8 例.新鲜骨折31 例,均在伤后 12 周内手术;陈旧性骨折 5 例,在伤后 1 个月1 年内手术.2 治疗方法2.1 术前准备术前根据骨折移位程度置患肢于勃朗架上,采用皮肤牵引或骨牵引,并作术前检查及准备.2.2 手术方法手术在硬膜外麻醉下进行,先行骨折复位,尽可能达到解剖复位,x 线观察骨折对位满意后,在大转子下外侧
3、作一长约 60ITIIB 切口 ,并在大转子下 1O30toni 处钻入 13 枚(直径 2.5nlm)导针,x 线观察了解导针位置,测量导针长度,确定导针位置适中后,顺 1 枚导针在股骨外侧骨皮质上作一直径 14ITIIB 骨槽,并打入 l 枚直径 14toni 长度适中的三棱内固定器主钉,x 线观察主钉位置良好后,用摇钻(4.5 舢钻头)顺主钉上的斜孔在股骨上端钻一孔,顺股骨上端的孔旋入直径 4.5ITIIn 固定螺钉把主钉固定于股骨上端.再沿髂前上棘作一 4ITIIn 切口,凿下带缝匠肌柬蒂的髂骨瓣 15mm10mill10nlnl 大小,游离于皮下备用.连结切开髋关节外侧切口上段,“人
4、“ 字切开关节囊,于股骨颈骨折处前侧凿一与植入骨瓣相等大小骨槽,将备用缝匠肌蒂骨瓣植入并嵌于骨槽,用可吸收螺钉固定于股骨颈前内侧,依次缝合切口.2.3 术后处理术后维持牵引或穿横板鞋 46 周.在下肢不负重下循序渐进行患肢功能锻炼,x 线观察骨折线模糊后开始负重行走.3 治疗结果本组 36 例,x 线片示骨折对位良好,三棱内固定器位置适中,切口一期愈合.随访 18 年,35 例骨折愈合,愈合率97.2%,1 例骨折 1 年后手术,骨折不愈合股骨头坏死,行人工全髋关节置换术.功能恢复情况按照沈侠等【法评定,优 24例,良 1O 例,差 1 例,治疗优良率为 97.2%.股骨头坏死 1例,股骨头坏
5、死率为 2.8%.4 讨论股骨颈骨折不连及股骨头坏死是一个长期困扰骨科界的难题,其发生率在 10%30%之间 l5J.特别是中青年思者,如治疗不当,将给患者带来终身残疾.我们采用缝匠肌蒂骨瓣移植三棱内固定器固定治疗股骨颈骨折,骨折愈合率及功能恢复优良率为 97.2%,股骨头坏死率为 2 馏%.中青年人股骨颈骨折不适宜行人工关节置换,宜应用内固定手术治疗.中青年人股骨颈骨折后骨折端出血较多,特别是囊内型骨折,瘀血停留于关节囊,关节囊内血肿形成而使囊内压力增高,影响骨折端的血液循环,而造成骨折不愈合和股骨头坏死.关节囊的切开有利于清除关节囊内的瘀血.消除关节囊内的压力,从而改善股骨头,颈的骨内血液
6、循环,也有利于骨折的解剖复位.并且关节囊颈前外方“人“ 字切开 ,不加重血管环等股骨颈原有的血管系统(骨折时损伤除外)损伤,采取缝匠肌蒂骨瓣移植对股骨颈血管血液供应的影响很小,并且可获得缝匠肌上血管支的弥补.因此我们认为中青年股骨颈骨折经固定后,在骨折端植入缝匠肌蒂骨瓣,无疑有利于增加其血液供应与加速头,颈部直接沿原骨功能单位再血管化的过程.有资料表明股骨颈骨折的修复靠远端的血管越过骨折线,颈内骨折处植入松质骨无疑有利于骨折的愈合.三棱内固定器主钉与固定钉经三棱内固定器形成一个密闭的钢架固定系统,能提高固定能力,制约钉的移动和防止骨折端的旋转,主钉与固定钉成密闭的钢架固定系统,钉入股骨颈和股骨
7、上端既能减少了骨折端的剪切力,又能防止髋内翻的发生,从而提高骨折愈合率和降低股骨头坏死率,使患肢能早期活动,早期功能锻炼.三棱内固定器根据三角形的稳定性原则,主钉上的 3 个棱共同承受应压力和折弯力,使拉,压,扭转三大基本应力得到较强的抵抗,可避免两骨折端的移动和旋转的发生.并且三角针向外散开固定可增加其固定系统的抗扭转能力和股骨颈骨折端面的剪切力.因此其固定能力较其他的内固定物固定牢固可靠.三棱内固定器较三翼钉,多枚骨圆针,单枚空心螺纹钉,3 枚加压螺纹钉等内固定物体积小盯】,固定后两骨折端很少产生分离移位,也很少损伤股骨头圆韧带动脉,对股骨头,颈的骨质及血液供应破坏小,可最大程度保留其原有
8、的完整性,减低股骨头的内压力,有利于骨内血液循环的恢复,从而提高骨折愈合率和降低股骨头坏死率.并且较大体积的内固定物固定取出后,易使股骨头内形成空洞,而空洞产生了抗压力空白,因应力保护效应而产生了抗压力变形的骨小梁组织,不能使股骨头承受正常压力,容易发生塌陷坏死,而三棱内固定器体积小,取出后股骨头内形成空洞小,从而降低股骨头坏死率.因此缝匠肌蒂骨瓣移植三棱内固定器固定是治疗中青年人股骨颈骨折一种较理想的方法.?48?(总 128)中医正骨 2OO7 年 2 月第 19 卷第 2 期5 参考文献(1张银光,刘安庆 ,马巧玲.网种方法固定股骨颈骨折的生物力学研究J.中国骨伤,2002.15(5):
9、282.【2高文山 ,张英泽.股骨颈骨折的内固定治疗J.中国骨伤 ,2000.13(1O):637.3王明森,陈培龙 ,何奕泉,等.兰棱内固定器的研制与临床应用J.中医正骨,20(10,12(1):15.(4)沈侠,沈建中 .苑振华,等.经皮空心加压螺纹子母钉治疗股骨颈骨折(J.中华骨科杂志,1995.15(3):139.5危杰,周力 ,王满宜.股骨颈骨折术后股骨头缺血性坏死的发生及转归J.中华骨科杂志,2/115,25(1):3.(6候饭魁,戴克戎 ,王以友,等.中青年股骨颈骨折 188 例分析【J).中华外科杂志,1994,32(4):207.7王明森.陈培龙 .王有达,等.三棱内固定器治
10、疗股骨颈骨折疗效观察(J.中医正骨,2001,13(7):17.(2oo6.03.06 收稿 2006.06-30 修回)针钉固定治疗儿童股骨颈骨折 23 例报告江苏省海安县中医医院(2 姗)魏爱淳陈旭陈绍洋杨波曹志军儿童股骨颈骨折的临床发病率低,治疗有一定难度.我院自 1993 年 3 月一 2006 年 1 月采用针钉结合固定治疗移位的儿童股骨颈骨折 23 例,其固定坚固性和功能恢复均满意,现总结报告如下.1 临床资料本组 23 例,男 16 例,女 7 例.年龄最小 5 岁,最大 14 岁,平均 9.4 岁.高处坠落伤 11 例,交通事故伤 9 例,重物压伤 3例.按 I_lbet 分型
11、 ulI 型 1O 例,型 13 例.伤后至来诊时间最短 30 分钟.最长 48 小时,平均 4 小时.2 治疗方法患者仰卧位,患侧臀部垫枕,在氯胺酮或连续硬膜外麻醉下作改良 SmithPetemon 切口,约 12cm,切开皮肤 ,皮下组织,分开阔筋膜张肌和缝匠肌间隙,牵开股直肌与臀中肌间隙,直达关节囊,无需切断股直肌直头,顺股骨颈方向切开关节囊,清除关节囊内血肿,牵引下外展内旋下肢,解剖复位后,外侧作 3an 的辅助切口直达大转子下方,c 型臂 x 线机透视下经此切口在经股骨矩和颈中各打人 1 枚直径 1.62mill 的克氏针固定,在经股骨颈偏上方打人 1 枚 3.5mill 的松质骨螺
12、钉,克氏针和钉尽量不要超过股骨头骨骺线,电透下正侧位固定满意,缝合关节囊以及切口.3 治疗结果3.1 疗效评定标准参照改良的 Hall 和 Southek 的疗效评定标准 l2.优:无疼痛或跛行,活动能力正常,x 线示圆头且关节吻合良好,关节间隙正常;良:用力时轻度疼痛,有跛行迹象,活动能力正常,x 线示没有荚节吻合不良或关节间隙变窄,无囊肿及轻度隆起;可:用力时中度疼痛,功能受限,明显跛行.x 线示轻度吻合不良或关节轻度退行性变但头有活性;差:持续疼痛,活动严重受限,x 线重度吻合不良或关节问隙明显变窄.退行性变或缺血性坏死.3.2 疗效评定结果 23 例术后 x 线片示骨折均解剖复位,针钉
13、固定位置满意,切口均一期愈合.骨折平均愈合时间 8 周.经 4 个月一 13 年,平均 4.6 年的随访,按上述标准评定,优 21例,良 1 例,差 l 例,优良率 95.6%.远期有 l 例出现股骨头骨骺早闭迹象.4 典型病例苏某,女,l2 岁,被门板砸伤致右髋部疼痛,活动受限 2 小时,于 2005 年 l1 月 6 日就诊.查体右侧髋及腹股沟处压痛 ,叩击痛(阳性),右下肢呈外旋畸形,纵轴叩击痛(阳性),足趾活动可,x 线片示右股骨颈骨折(型).人院后急诊行切开复位,2 枚克氏针和 1 枚 3.5mill 松质骨螺钉内固定.术后 x线片示骨折对位对线良好,术后 1 个月 x 线片示骨折线
14、基本消失,股骨头外形正常.术后 3 个月弃拐正常行走.5 讨论儿童股骨颈比较坚韧,常需较大的暴力才能导致骨折.骨折后可因不同肌肉作用力,如髂腰肌收缩使转子向上,向内和向前移位,臀大肌收缩使转子向上,向内移位,内收肌的收缩使股骨远端向内,外旋肌牵拉使股骨干外旋,因此大多数骨折形成髋内翻畸形.移位骨折则因骨膜和后上方软骨一起被撕断,三维空间的畸形更容易发生,因此给治疗以及减少并发症,后遗症带来一定的难度.对于本病治疗,多数作者认为可行闭合复位,单髋人字石膏固定或透视下多枚克氏针固定.但由于上述肌肉力量的牵拉加之儿童关节囊较肥厚,过牵时易形成负压致关节囊或软组织的嵌入,使复位难以达到满意的效果,固定
15、不能中和这些肌肉的收缩力,从而增加了并发症,后遗症的几率.我们主张早期行切开复位内固定有如下优点:切开关节囊后能清除囊内血肿块,减轻囊内的压力;通过牵引.及少量剥离能达到解剖复位;直视加透视下行固定增加了内固定的准确性 ,减少了反复操作造成的多次创伤,缩短了手术时间.我们采用 2 枚克氏针经股骨矩和颈中固定,颈以上 1 枚松质骨针或空心钉内固定.因为此类骨折多为内收型,股骨颈上部为张力侧.即使复位后,颈上缘仍有分离趋势,以 l 枚螺钉固定既起到拉力作用,同时又起加压作用,而单纯克氏针固定则有针松动,退出之忧.拉力螺钉以螺纹过骨折线但不至股骨头骨骺为宜.临床观察,螺钉对大转子骨骺未造成明显影响,
16、增加了固定的稳定可靠性.本组随访时间可能仍不够长,故未发现股骨头坏死现象.6 参考文献【1CanaleST.WL.Fraetureoftheneckandintemhatterle 一0nofthefemurinchildrenJ.JBoneJointSurg,1977;59A:431.【2S 狮珥 EP.aefnentDA.ColtoncL.operIreduction01“epiphyslodesisforslippedupperfemora/epiphysls.aomlpofdun.sterationandtheheymanhemdodprocedJ.JBoneandJointsuIg(Br),1987,69(5):737742.(2006-08.23 收稿 2006.12.11 修回)
