病理生理学第一章.doc

1、1第 一 章 概 论第 一 节 病 理 生 理 学 的 任 务 和 内 容病 理 生 理 学 是 从 机 能 和 代 谢 的 角 度 探 讨 疾 病 发 生 机理 的 科 学 ， 它 阐 明 疾 病 发 生 发 展 和 转 归 的 规 律 ， 为 临 床 诊断 和 治 疗 提 供 理 论 基 础 。病 理 生 理 学 的 内 容 包 括 概 论 、 基 本 病 理 过 程 及 系 统病 理 生 理 学 三 部 分 ：1.概 论 讲 述 疾 病 发 生 的 普 遍 规 律 ， 其 中 包 括 疾 病的 概 念 、 病 因 学 、 发 病 学 的 一 般 问 题 。2.基 本 病 理 过 程 讲

2、述 疾 病 过 程 中 共 同 的 病 理 生理 变 化 ， 如 缺 氧 、 发 热 、 休 克 、 缺 血 -再 灌 流 损伤 、 水 电 解 质 平 衡 紊 乱 等 。3.系 统 病 理 生 理 学 讲 述 各 系 统 疾 病 的 共 同 发 生规 律 和 主 要 器 官 的 功 能 衰 竭 ， 如 心 功 能 衰 竭 、 肺 功 能 衰 竭 、肾 功 能 衰 竭 、 肝 性 脑 病 、 多 器 官 功 能 衰 竭 等 。病 理 生 理 学 是 一 门 与 多 种 学 科 密 切 联 系 的 综 合 性 边缘 学 科 。 为 了 研 究 患 者 机 体 的 机 能 和 代 谢 变 化 ，

3、必 须 运 用有 关 基 础 学 科 的 理 论 和 方 法 。 因 此 它 与 生 物 学 、 生 理 学 、生 物 化 学 、 生 物 物 理 学 、 免 疫 学 、 分 子 生 物 学 等 有 密 切 联2系 。 病 理 生 理 学 和 病 理 解 剖 学 都 以 患 者 机 体 为 研 究 对 象 ，但 前 者 主 要 研 究 疾 病 过 程 中 机 能 和 代 谢 变 化 ， 后 者 研 究 形态 改 变 ， 这 两 门 课 程 又 是 紧 密 联 系 、 相 辅 相 成 、 互 相 渗 透的 。 病 理 生 理 学 的 知 识 为 临 床 医 学 的 学 习 和 发 展 打 下 基

4、 础 ，它 在 基 础 医 学 与 内 科 学 、 外 科 学 、 妇 产 科 学 、 儿 科 学 等 临床 各 科 间 起 一 个 承 前 启 后 的 作 用 ， 因 此 病 理 生 理 学 是 一 门沟 通 基 础 医 学 与 临 床 医 学 的 桥 梁 学 科 。 临 床 实 践 一 方 面 检验 了 基 础 理 论 的 正 确 性 ， 又 为 病 理 生 理 学 的 研 究 提 出 新 的课 题 ， 使 病 理 生 理 学 不 断 完 善 和 充 实 ， 因 此 病 理 生 理 学 与临 床 医 学 也 是 密 切 联 系 的 ， 成 为 医 学 教 育 中 一 门 新 兴 的 重要

5、学 科 ， 被 国 家 教 委 列 为 医 学 教 育 中 的 主 干 课 程 之 一 。病 理 生 理 学 的 研 究 方 法 包 括 实 验 研 究 和 临 床 观 察 。临 床 观 察 和 临 床 研 究 可 以 获 得 人 类 疾 病 发 生 的 第 一 手 资 料 ，它 是 重 要 的 研 究 方 法 。 然 而 由 于 临 床 观 察 多 数 是 一 些 表 面现 象 ， 要 深 入 探 讨 疾 病 的 本 质 常 需 人 为 地 控 制 条 件 ， 有 时需 进 行 创 伤 性 的 机 能 、 代 谢 、 及 形 态 学 的 检 查 ， 这 只 有 利用 动 物 实 验 才 能

6、完 成 。 一 般 先 在 动 物 身 上 复 制 近 似 人 类 疾病 的 模 型 ， 再 观 察 其 动 态 的 演 变 过 程 、 发 生 机 理 和 机 能 、代 谢 改 变 ， 并 进 行 实 验 治 疗 和 预 防 。 然 而 由 于 种 属 间 的 差异 ， 动 物 实 验 也 必 须 与 临 床 观 察 相 结 合 才 能 正 确 地 阐 明 人3类 疾 病 的 发 生 、 发 展 规 律 。第 二 节 疾 病 概 论一 、 健 康健 康 （health） 按 世 界 卫 生 组 织 的 意 义 ， 健 康 不 仅 是没 有 疾 病 ， 而 且 在 身 体 上 、 心 理 上

7、、 社 会 上 处 于 完 好 状 态 。健 康 和 疾 病 是 一 个 对 立 的 概 念 ， 但 健 康 除 了 指 没 有 疾 病 以外 ， 还 包 括 心 理 上 健 全 的 精 神 状 态 。 过 去 认 为 不 生 病 就 是健 康 的 概 念 是 不 够 全 面 的 。二 、 疾 病疾 病 （disease ） 是 由 于 致 病 原 因 作 用 于 机 体 ， 使 机 体内 环 境 的 稳 定 （homeostasis） 受 到 破 坏 ， 引 起 的 损 害 与 抗损 害 斗 争 的 异 常 生 命 过 程 。 在 这 一 过 程 中 ， 由 于 机 能 、 代谢 和 形 态

8、 的 变 化 ， 呈 现 出 各 种 临 床 症 状 和 体 征 ； 由 于 机 体内 外 平 衡 关 系 破 坏 ， 使 机 体 对 环 境 的 适 应 力 和 劳 动 力 减 弱或 丧 失 。在 这 个 概 念 下 需 要 明 确 以 下 几 点 ：1.任 何 疾 病 都 是 有 致 病 原 因 的 ， 病 因 使 机 体 内 稳 状态 紊 乱 是 疾 病 发 生 的 基 础 。2.自 稳 调 节 紊 乱 使 机 体 出 现 机 能 、 代 谢 、 形 态 变 化 。这 些 变 化 导 致 病 人 出 现 主 观 症 状 和 医 生 检 查 到 的 客 观 体 征 ，4成 为 诊 断 疾

9、病 的 基 础 ； 这 些 变 化 按 照 对 机 体 的 意 义 分 为 损害 和 抗 损 害 两 个 方 面 。 消 除 病 因 、 减 轻 损 害 和 增 加 抗 损 害的 能 力 是 疾 病 防 治 的 基 本 原 则 。三 、 病 理 过 程病 理 过 程 （pathological process） 是 指 在 不 同 疾 病 中 共同 存 在 的 机 能 、 代 谢 ， 和 形 态 变 化 的 过 程 。 如 炎 症 、 发 热 、缺 氧 、 休 克 等 。 它 们 可 以 见 于 不 同 疾 病 ， 一 个 疾 病 可 包 含几 种 病 理 过 程 。 因 此 病 理 过 程

10、本 身 不 是 一 个 疾 病 ， 不 会 独立 存 在 ， 而 是 疾 病 的 组 成 部 分 。四 、 病 理 状 态病 理 状 态 （pathological state） 指 疾 病 或 病 理 过 程 结 束后 遗 留 的 一 种 状 态 。 如 皮 肤 烧 伤 治 疗 后 可 导 致 疤 痕 形 成 ，它 可 以 在 几 年 或 几 十 年 无 明 显 变 化 。第 三 节 病 因 学 总 论一 、 疾 病 发 生 的 原 因 和 条 件疾 病 的 原 因 又 名 病 因 ， 它 是 指 引 起 某 一 疾 病 必 不 可少 的 因 素 ， 它 决 定 了 疾 病 的 特 异 性

11、。 如 流 感 病 毒 是 流 行 性感 冒 的 原 因 ， 伤 寒 杆 菌 是 伤 寒 的 原 因 等 。 病 因 的 种 类 很 多 ，一 般 分 为 以 下 几 大 类 ：（ 一 ） 物 理 性 因 素5包 括 机 械 力 （ 引 起 创 伤 、 骨 折 等 ） 、 高 温 （ 引 起 烧伤 、 中 暑 等 ） 、 低 温 （ 引 起 冻 伤 、 全 身 过 冷 ） 、 电 流 （ 引起 电 击 伤 ） 、 大 气 压 变 化 （ 引 起 减 压 病 、 沉 箱 病 ） 、 电 离辐 射 （ 引 起 放 射 病 、 肿 瘤 ） 等 。（ 二 ） 化 学 性 因 素包 括 强 酸 、 强

12、碱 、 化 学 毒 物 （ 有 机 和 无 机 的 ） 、 生物 性 毒 物 （ 动 物 或 植 物 ） 等 化 学 因 素 。 进 入 体 内 的 毒 物 可因 其 与 某 种 组 织 或 器 官 具 有 亲 和 力 ， 带 来 某 些 器 官 选 择 性的 损 害 。（ 三 ） 生 物 性 因 素包 括 各 种 病 原 微 生 物 （ 病 毒 、 立 克 次 体 、 细 菌 、 螺旋 体 等 ） 和 寄 生 虫 （ 原 虫 、 蠕 虫 等 ） 。 它 们 的 致 病 力 取 决于 侵 袭 力 和 毒 力 ， 侵 袭 力 是 指 穿 过 机 体 屏 障 在 体 内 散 布 ，蔓 延 的 能

13、力 。 毒 力 是 指 病 原 微 生 物 产 生 内 、 外 毒 素 的 能 力 。（ 四 ） 营 养 性 因 素饮 食 摄 入 过 多 引 起 肥 胖 病 ， 营 养 不 足 带 来 各 种 营 养缺 乏 症 ， 如 蛋 白 质 、 维 生 素 和 电 解 质 的 缺 乏 症 等 。 营 养 不良 使 机 体 抵 抗 力 和 代 偿 适 应 能 力 降 低 ， 又 是 诱 发 疾 病 的 重要 条 件 。6（ 五 ） 精 神 性 因 素某 些 异 常 激 烈 的 情 绪 变 化 ， 如 过 度 喜 悦 、 悲 伤 、 忧郁 均 可 引 起 内 环 境 平 衡 失 调 而 致 病 。 如 某

14、 些 心 绞 痛 的 发 作 、高 血 压 病 、 溃 疡 病 的 发 生 与 精 神 因 素 有 关 。（ 六 ） 遗 传 性 因 素生 殖 细 胞 或 受 精 卵 中 遗 传 物 质 基 因 突 变 或 染 色 体 畸变 可 引 起 的 疾 病 。 基 因 突 变 引 起 分 子 病 （molecular disease） ,如 血 红 蛋 白 链 基 因 缺 陷 引 起 地 中 海 贫 血 ，我 国 广 西 地 区 发 现 ， 链 第 125 位 亮 氨 酸 中 一 个 碱基 U 被 换 成 C， 基 因 活 性 改 变 ， 链 合 成 受 抑 制 ，发 生 -地 中 海 贫 血 。 而

15、 在 广 东 地 区 ， 比 较 常 见 是 链 基 因缺 陷 ， 引 起 球 蛋 白 链 缺 乏 ， 称 为 -地 中 海 贫 血 。染 色 体 载 有 人 类 全 部 基 因 组 ， 染 色 体 数 目 或 结 构 改 变 称 为畸 变 ， 它 引 起 染 色 体 病 （chromosome disease）， 如 先 天 愚型 等 。有 些 个 体 由 于 遗 传 获 得 易 患 某 种 疾 病 的 倾 向 ， 称 为遗 传 素 质 或 遗 传 易 感 性 ， 如 高 血 压 、 冠 心 病 、 精 神 分 裂 症等 。 遗 传 素 质 往 往 是 多 基 因 作 用 结 果 ， 通 常

16、 是 遗 传 因 素 和环 境 因 素 共 同 作 用 结 果 。 因 此 研 究 遗 传 素 质 对 疾 病 预 防 有重 要 意 义 。7二 、 疾 病 发 生 的 条 件疾 病 发 生 除 了 致 病 原 因 以 外 ， 还 有 某 些 条 件 或 诱 因 ，它 们 改 变 机 体 的 抵 抗 力 和 病 因 的 致 病 力 ， 它 们 不 决 定 疾 病的 特 异 性 ， 也 不 总 是 引 起 疾 病 所 必 须 的 因 素 ， 但 是 它 们 影响 着 疾 病 的 发 生 和 病 因 作 用 的 后 果 ， 通 常 称 为 条 件 。 如 结核 杆 菌 是 结 核 病 的 原 因

17、， 而 营 养 不 良 带 来 抵 抗 力 下 降 是 促进 结 核 病 发 生 的 条 件 。一 个 病 因 在 某 一 疾 病 过 程 中 ， 可 以 是 引 起 该 病 的 原因 ， 但 在 另 一 疾 病 过 程 中 ， 则 可 能 作 为 条 件 ， 如 寒 冷 在 冻伤 发 生 中 起 致 病 原 因 的 作 用 ， 但 在 感 冒 的 发 生 上 则 起 条 件作 用 。 因 此 对 于 某 一 因 素 在 疾 病 中 的 作 用 ， 要 作 具 体 分 析 ，不 能 一 概 而 论 。 在 病 因 学 的 研 究 中 ， 正 确 地 分 析 病 因 和 条件 ， 及 时 地 去

18、 除 病 因 和 控 制 发 病 的 条 件 ， 对 疾 病 的 防 治 均有 重 要 的 作 用 。第 四 节 发 病 学 总 论一 、 疾 病 发 生 的 一 般 规 律（ 一 ） 疾 病 过 程 中 的 因 果 转 化原 始 病 因 作 用 引 起 某 种 损 害 ， 这 种 损 害 是 原 始 病 因作 用 于 机 体 的 结 果 ； 这 个 结 果 又 可 作 为 原 因 ， 引 起 新 的 变化 。 这 样 原 因 和 结 果 交 替 进 行 ， 形 成 连 锁 反 应 ， 疾 病 就 不8断 发 展 起 来 。在 因 果 转 化 的 过 程 中 ， 有 时 某 一 种 功 能 障

19、 碍 引 起 后一 种 （ 或 一 系 列 ） 障 碍 ， 后 一 种 障 碍 又 可 反 过 来 加 重 前 一种 障 碍 ， 使 损 害 过 程 不 断 加 深 和 恶 化 ， 称 为 恶 性 循 环（vicious circle）。 如 暴 力 创 伤 引 起 血 管 破 裂 大 出 血 ， 带 来 循环 血 量 减 少 和 血 压 下 降 。 循 环 血 量 减 少 和 血 压 下 降 又 引 起交 感 神 经 兴 奋 、 血 管 收 缩 、 组 织 灌 流 减 少 和 组 织 缺 氧 。 脑缺 血 和 缺 氧 后 出 现 神 经 调 整 机 能 障 碍 ， 又 会 加 重 循 环 紊

20、 乱 ，循 环 机 能 进 一 步 障 碍 又 使 中 枢 缺 血 、 缺 氧 加 重 ， 形 成 恶 性循 环 ， 若 不 及 时 救 治 ， 可 引 起 死 亡 。随 着 病 情 发 展 ， 疾 病 过 程 常 出 现 明 显 的 阶 段 性 。 如急 性 肾 功 能 衰 竭 分 成 少 尿 期 、 多 尿 期 、 恢 复 期 ； 弥 漫 性 血管 内 凝 血 分 为 高 凝 期 、 消 耗 性 凝 血 障 碍 期 、 继 发 性 纤 溶 期等 。 在 不 同 的 阶 段 ， 对 疾 病 发 展 起 关 键 作 用 的 主 导 环 节 往往 不 同 。 了 解 疾 病 过 程 中 各 种

21、变 化 的 因 果 关 系 ， 抓 住 主 导环 节 ， 打 断 各 种 恶 性 循 环 ， 就 可 能 使 病 情 向 有 利 的 方 向 发展 。（ 二 ） 疾 病 过 程 中 损 害 与 抗 损 害 的 反 应疾 病 过 程 中 ， 由 于 因 果 转 化 和 连 锁 反 应 ， 引 起 各 种功 能 、 代 谢 和 形 态 变 化 。 然 而 就 其 性 质 来 说 可 分 为 两 类 ：9一 是 疾 病 过 程 中 造 成 的 损 害 性 变 化 ， 如 组 织 细 胞 的 变 性 坏死 ， 物 质 代 谢 的 紊 乱 、 以 及 器 官 功 能 障 碍 ； 二 是 抗 损 害 的各

22、 种 反 应 ， 包 括 机 体 防 御 适 应 性 反 应 和 代 偿 性 变 化 ， 如 代谢 的 适 应 ， 功 能 的 代 偿 ， 组 织 的 再 生 、 修 复 、 肥 大 等 。 疾病 过 程 正 是 损 害 和 抗 损 害 矛 盾 斗 争 的 过 程 ， 它 们 互 相 联 系 ，互 相 依 存 ， 互 相 对 立 ， 在 一 定 条 件 下 互 相 转 化 。一 般 地 说 ， 疾 病 过 程 中 损 害 性 变 化 对 机 体 是 有 害 的 ，抗 损 害 性 反 应 对 机 体 是 有 利 的 。 医 生 应 该 设 法 减 轻 患 者 机体 的 损 害 性 反 应 ， 增

23、 加 机 体 的 抗 损 害 措 施 ， 使 疾 病 向 痊 愈的 方 向 发 展 。 应 当 指 出 ， 有 些 抗 损 害 反 应 ， 在 不 同 的 条 件下 也 会 带 来 机 体 损 害 。 如 缺 氧 时 ， 红 细 胞 生 成 增 多 ， 使 血液 携 氧 能 力 增 加 ， 它 是 一 种 代 偿 适 应 性 反 应 。 然 而 ， 单 位容 积 的 血 液 中 红 细 胞 过 多 ， 又 增 加 血 液 粘 度 ， 加 重 心 脏 负担 。 对 于 心 功 能 正 常 的 登 山 运 动 员 来 说 ， 缺 氧 时 红 细 胞 增多 主 要 起 代 偿 适 应 作 用 ， 而

24、 对 于 一 个 有 肺 源 性 心 脏 病 的 人来 说 ， 红 细 胞 增 多 则 加 重 了 右 心 负 荷 。 再 如 炎 症（inflammation） 一 般 是 一 个 局 部 的 过 程 。 炎 症 过 程 中 ， 白 细胞 游 出 ， 补 体 激 活 ， 自 由 基 、 多 种 蛋 白 酶 、 多 种 体 液 因 子释 放 ， 起 到 消 灭 细 菌 或 清 除 致 炎 因 子 的 作 用 ， 基 本 上 是 机体 的 一 种 防 御 和 抗 损 害 的 反 应 。 然 而 在 重 症 创 伤 、 烧 伤 、10失 血 、 感 染 等 情 况 下 ， 可 以 发 生 全 身

25、炎 症 反 应 综 合 征（ SIRS） ， 此 时 大 量 体 液 因 子 释 放 （ 如 细 胞 因 子 、 蛋 白酶 、 自 由 基 等 ） ， 会 带 来 机 体 本 身 组 织 细 胞 的 损 害 ， 发 生多 器 官 功 能 不 全 （ MODS） 或 多 器 官 衰 竭（ MOF） 。 因 此 对 疾 病 过 程 中 各 种 反 应 的 性 质 应 根 据 具体 情 况 具 体 分 析 。二 、 疾 病 发 生 的 基 本 机 制（ 一 ） 神 经 机 制有 的 致 病 原 因 能 直 接 侵 犯 神 经 系 统 或 通 过 神 经 反 射引 起 神 经 功 能 紊 乱 ， 使

26、神 经 系 统 本 身 或 全 身 其 他 器 官 机 能异 常 ， 从 而 导 致 疾 病 的 发 生 。 如 间 脑 损 伤 可 引 起 肺 水 肿 。破 伤 风 杆 菌 的 毒 素 作 用 于 中 枢 神 经 系 统 ， 引 起 全 身 抽 搐 和交 感 神 经 机 能 亢 进 。 长 期 强 烈 的 精 神 刺 激 引 起 大 脑 皮 层 和免 疫 系 统 功 能 紊 乱 ， 参 与 高 血 压 和 肿 瘤 的 发 生 等 。（ 二 ） 体 液 机 制指 致 病 原 因 引 起 体 液 环 境 量 和 质 的 变 化 导 致 内 环 境的 紊 乱 和 疾 病 的 发 生 。 如 体 液

27、 丢 失 （ 脱 水 、 失 血 ） ， 体 液过 多 （ 水 中 毒 等 ） ， 体 液 中 pH 值 、 渗 透 压 、 营 养物 质 、 电 解 质 、 激 素 、 生 物 活 性 物 质 含 量 变 化 等 。在 疾 病 过 程 中 还 有 一 些 正 常 体 液 中 含 量 较 少 或 只 在11病 理 情 况 下 才 出 现 的 化 学 物 质 ， 称 为 体 液 因 子（humoral factor） 。 如 组 胺 、 5-羟 色 色 胺 、 激 肽 、 神 经 肽 、前 列 腺 素 、 血 栓 素 、 血 小 板 激 活 因 子 、 心 肌 抑 制 因 子 、 假性 神 经

28、传 导 介 质 、 激 活 的 补 体 、 活 化 的 凝 血 因 子 、 纤 溶 酶等 。 它 们 通 常 经 血 液 循 环 带 到 不 同 的 组 织 器 官 ， 引 起 病 变 。近 年 来 发 现 了 一 些 主 要 由 免 疫 细 胞 分 泌 的 细 胞 因 子（cytokine） ， 它 们 多 数 属 于 调 节 细 胞 功 能 的 小 分 子 多 肽 ， 其中 包 括 白 介 素 （ IL） ， 集 落 刺 激 因 子 （ CSF） ，干 扰 素 （ IFN） ， 肿 瘤 坏 死 因 子 （ TNF） ， 多 种 趋化 因 子 （ chemokines） ， 多 种 生 长

29、因 子（ EGF、 PDGF、 FGF、 TGF） 等 ， 它 们 是 新 发 现 的 体液 因 子 ， 但 这 类 因 子 通 常 以 旁 分 泌 （paracrine） 或 自分 泌 （autocrine ） 形 式 作 用 于 附 近 的 细 胞 或 产 生 细 胞 因 子 本身 的 细 胞 。 在 生 理 条 件 下 ， 只 起 到 局 部 调 节 作 用 。 但 在 病理 条 件 下 ， 它 与 激 素 、 神 经 肽 、 神 经 递 质 等 共 同 组 成 了 细胞 间 信 号 分 子 系 统 ， 参 与 许 多 疾 病 的 发 生 ， 因 此 体 液 因 子作 用 于 靶 细 胞

30、 有 三 种 不 同 的 形 式 ， 即 内 分 泌 形 式 ， 体 液 因子 由 分 泌 细 胞 分 泌 以 后 ， 经 过 血 液 循 环 带 到 靶 细 胞 ； 旁 分泌 形 式 ， 体 液 因 子 是 由 分 泌 细 胞 直 接 作 用 于 附 近 的 靶 细 胞 ；12自 分 泌 形 式 ， 分 泌 细 胞 也 就 是 体 液 因 子 作 用 的 靶 细 胞 。（ 见 图 1-1）（ 三 ） 细 胞 机 制指 致 病 原 因 直 接 作 用 于 组 织 细 胞 ， 引 起 其 损 伤 。 如机 械 力 、 酸 、 碱 、 高 温 、 低 温 、 细 菌毒 素 、 化 学 毒 素 、

31、电 离 辐 射 等 。 近 年 来 随 着 细胞 生 物 学 的 发 展 ， 细 胞 机 制 的 研 究 已 深 入 到 细 胞 及 分 子 水平 。 致 病 因 子 作 用 可 影 响 细 胞 膜 （ 膜 受 体 、 离 子 泵 和 离 子通 道 、 膜 磷 脂 代 谢 、 膜 流 动 性 、 膜 电 位 等 ） 、 细 胞 器 （ 线粒 体 、 溶 酶 体 、 内 质 网 、 高 尔 基 体 等 ） 、 细 胞 信 号 传 递图 1-1. 体液因子作用于靶细胞的三种不同形式2.旁分泌3.自分泌1. 内分泌血液内分泌细胞 靶细胞分泌细胞靶细胞分泌细胞兼靶细胞13（ 细 胞 间 通 讯 、 细

32、 胞 内 信 号 传 递 等 ） 、 细 胞 骨 架 （ 微 管 、微 丝 、 中 间 丝 等 ） 、 细 胞 核 （ 染 色 质 、 核 仁 、 核 基 质 ） 等部 位 ， 通 过 它 们 的 功 能 障 碍 ， 引 起 细 胞 损 害 和 疾 病 的 发 生 。如 在 炎 症 反 应 时 ， 组 胺 增 多 ， 它 作 用 于 血 管 内 皮 细 胞 膜 相应 受 体 ， 经 过 细 胞 内 信 号 传 导 （ 蛋 白 激 酶 G 和蛋 白 激 酶 C） 系 统 ， 带 来 细 胞 骨 架 变 化 ， 内 皮 间 裂 隙 增大 ， 从 而 引 起 血 管 通 透 性 增 加 。JCTrH

33、PKGPKCPLCPIP2DAGIP3cGMPCa 2+GNOM图 1-2. 组胺引起血管通透性增加的细胞机制。缩写词 H：组胺（histamine）; Tr：膜受体（transmembrane receptor）；M：细胞膜（membrane ）; PLC: 磷脂酶 C（phospholipase C）；G：G 蛋白（G protein）; PIP2：二磷酸磷脂酰肌醇（phosphatidyl inositol biphosphate）; DAG:二酰基甘油（diacylglycerol）; IP3: 三磷酸肌醇（inositol trisphosphate）；NO: 一氧化氮（nitric

34、 oxide）; cGMP：环磷酸鸟苷（guanylate 3,5-cyclic monophosphate）；PKC：蛋白激酶 C(protein kinase C)；PKG：依赖 cGMP 的蛋白激酶（cGMP-dependent protein kinase）; C: 骨架蛋白(cytoskeleton) ；J：细胞间缝隙（junction）14（ 四 ） 分 子 机 制随 着 DNA 双 螺 旋 结 构 的 发 现 和 分 子 生 物 学 崛 起 ，疾 病 发 生 的 机 理 已 研 究 到 分 子 水 平 。 近 年 来 发 现 了 多 种 与疾 病 有 关 的 基 因 ， 它 们

35、可 以 是 来 自 先 天 遗 传 ， 也 可 以 是 由环 境 因 素 中 多 种 致 病 因 子 对 DNA 损 害 所 致 。 除 前已 述 及 的 遗 传 变 异 所 致 、 地 中 海 贫 血 病 以 外 ， 还发 现 与 结 肠 癌 有 关 的 家 族 性 多 发 性 结 肠 息 肉 症 （ APC） 基因 ， 强 直 性 肌 营 养 不 良 症 基 因 ， 囊 性 纤 维 瘤 基 因 ， 马 法 式综 合 征 （Morfens syndrome） 基 因 等 。 除 了 单 一 的 疾 病 基 因 引起 发 病 以 外 ， 还 有 多 个 基 因 参 与 发 病 过 程 ， 如

36、有 多 个 促 进或 抑 制 肿 瘤 发 生 的 癌 基 因 ， 也 有 多 个 基 因 促 进 细 胞 凋 亡 的发 生 。 促 进 细 胞 凋 亡 的 基 因 有TGF、 cmyc、 Fas、 野 生 型 p53 等 ， 抑 制 其 凋 亡 的有 bcl-2、 突 变 型 p53 等 （ 见 图 1-3） 。 近 年 来 不断 发 现 有 新 的 基 因 参 与 疾 病 的 发 生 ， 它 为 阐 明 疾 病 发 生 机理 和 防 治 提 出 新 的 思 路 和 方 向 。三 、 疾 病 的 转 归疾 病 过 程 通 常 的 转 归 有 完 全 恢 复 健 康 、 不 完 全 恢 复健 康

37、 及 死 亡 三 种 情 况 。15（ 一 ） 完 全 恢 复 健 康完 全 恢 复 健 康 是 指 致 病 因 子 的 作 用 已 停止 ， 被 损 害 的 功 能 、 代 谢 和 形 态 结 构 得 到 完 全 的 修 复 或 代偿 ， 机 体 的 内 外 平 衡 恢 复 常 态 ， 临 床 症 状 和 体 征 完 全 消 退 ，劳 动 力 恢 复 。 完 全 恢 复 健 康 是 常 见 的 ， 某 些 传 染 病 痊 愈 后 ，机 体 还 可 获 得 特 异 性 免 疫 。 （ 二 ） 不 完 全 恢 复 健 康不 完 全 恢 复 健 康 是 指 致 病 因 子 作 用 和 损 害 性

38、变 化 得诱导去除某些细胞因子细胞死亡促进基因TGFc-myc野生型 p53E10Fas / Apo-1线虫(C.elegans) ced-3,ced-4细胞毒性抗癌剂抑制存活因子 CSFs,ILs ,NGF细胞死亡抑制基因bcl-2突变型 p53EBV BHRF1腺病毒 E1，B19疱疹病毒线虫(C elegans)ced-9肿瘤促进剂：TPA 等图 1-3. 细胞凋亡（apoptosis）的分子机制细胞凋亡16到 了 控 制 ， 主 要 症 状 已 经 消 失 ， 但 受 损 的 功 能 、 代 谢 和 形态 结 构 未 得 到 完 全 恢 复 。 通 过 代 偿 作 用 ， 在 一 定

39、条 件 下 维持 相 对 正 常 的 生 命 活 力 。 如 果 由 于 某 种 原 因 使 代 偿 功 能 减弱 ， 或 外 界 环 境 剧 烈 变 化 ， 机 体 不 能 代 偿 适 应 时 ， 可 引 起疾 病 再 发 。 如 心 瓣 膜 病 患 者 出 现 心 力 衰 竭 ， 经 内 科 治 疗 后 ，患 者 的 主 要 症 状 消 失 ， 但 瓣 膜 狭 窄 或 闭 锁 不 全 仍 然 存 在 。如 果 由 于 某 种 原 因 使 心 脏 代 偿 功 能 减 弱 或 心 脏 负 担 加 重 ，可 重 新 发 生 心 力 衰 竭 。（ 三 ） 死 亡死 亡 是 生 命 活 动 的 终

40、止 。 有 生 理 性 死 亡 和 病 理 性 死亡 。 生 理 性 死 亡 是 衰 老 的 结 果 ， 是 生 命 过 程 发 展 的 自 然 结局 ， 然 而 这 种 死 亡 目 前 很 少 见 。 病 理 性 死 亡 是 疾 病 过 程 发展 的 一 个 结 果 ， 通 常 见 于 重 要 生 命 器 官 （ 脑 、 心 、 肺 、 肾 、肝 等 ） 严 重 损 害 ， 重 度 慢 性 消 耗 性 疾 病 引 起 全 身 衰 竭 ， 以及 急 性 心 跳 和 呼 吸 骤 停 （ 电 击 、 溺 水 、 窒 息 、 药 物 中 毒 、过 敏 反 应 ） 引 起 猝 死 等 。死 亡 是 一

41、 个 具 有 阶 段 性 的 过 程 ， 分 为 濒 死 期 、 临 床死 亡 期 和 生 物 学 死 亡 期 。1.濒 死 期 （ 临 终 状 态 ）这 是 临 床 死 亡 之 前 的 一 个 阶 段 ， 特 点 是 神 经 、 循 环 、17呼 吸 等 系 统 机 能 急 剧 降 低 。 表 现 为 意 识 模 糊 或 丧 失 ， 反 射迟 钝 ， 心 跳 微 弱 ， 血 压 下 降 ， 大 小 便 失 禁 ， 呼 吸 减 慢 或 出现 周 期 性 呼 吸 ， 体 温 下 降 。 由 于 缺 氧 ， 无 氧 酵 解 占 优 势 。有 些 猝 死 病 人 心 跳 和 呼 吸 骤 停 ， 因

42、而 没 有 濒 死 期 。2.临 床 死 亡 期一 般 临 床 上 以 心 跳 和 呼 吸 停 止 及 各 种 反 射 活 动 消 失作 为 生 命 停 止 和 临 床 死 亡 的 标 志 。 如 果 能 及 时 使 骤 停 的 心跳 和 呼 吸 恢 复 ， 由 于 各 种 组 织 仍 进 行 微 弱 的 代 谢 过 程 ， 还是 处 于 可 逆 阶 段 ， 有 时 可 以 救 活 生 命 ， 但 这 期 持 续 时 间 很短 ， 要 求 医 生 争 分 夺 秒 进 行 抢 救 。3.生 物 学 死 亡 期为 死 亡 最 后 阶 段 。 全 身 机 能 完 全 停 止 ， 出 现 不 可 逆的

43、 变 化 ， 整 个 机 体 已 不 能 复 活 。 但 某 些 组 织 或 器 官 ， 在 一定 时 间 内 还 可 保 持 其 功 能 和 代 谢 （ 如 皮 肤 、 角 膜 、 心 、 肾等 ） ， 可 用 于 器 官 移 植 。 此 期 逐 渐 出 现 尸 斑 、 尸 僵 ， 最 后尸 体 开 始 腐 败 。死 亡 的 分 期 不 仅 为 进 行 器 官 移 植 取 材 的 时 间 提 供 科学 基 础 和 法 律 依 据 ， 也 对 临 床 抢 救 有 指 导 意 义 。 在 临 床 死亡 期 ， 物 质 代 谢 虽 然 降 低 到 最 低 水 平 ， 但 仍 在 继 续 ， 组 织

44、细 胞 仍 具 有 一 定 的 生 活 机 能 。 特 别 是 在 各 种 猝 死 的 病 人 ，18只 要 重 要 的 生 命 器 官 未 发 现 不 可 逆 性 的 变 化 ， 如 及 时 抢 救 ，仍 有 复 苏 的 可 能 。 但 是 如 何 判 定 生 物 学 死 亡 和 确 认 整 个 机体 已 不 能 复 活 是 一 个 难 以 解 决 的 问 题 ， 它 关 系 到 终 止 抢 救和 器 官 移 植 取 材 的 时 间 。 因 此 近 年 来 提 出 了 脑 死 亡 的 概 念 。以 脑 死 亡 作 为 判 定 死 亡 的 依 据 。脑 死 亡 （Brain death ）是

45、指 大 脑 和 脑 干 机 能 永 久 性 消失 。 它 的 出 现 意 味 着 机 体 作 为 一 个 整 体 已 经 不 能 复 活 。 脑死 亡 的 判 定 根 据 以 下 标 准 ：（ 1） 持 续 深 昏 迷 ， 对 外 界 刺 激 完 全 无 反 应 。（ 2） 无 自 主 呼 吸 ， 在 呼 吸 停 止 行 人 工 呼吸 15 min 后 ， 仍 无 自 主 呼 吸 。（ 3） 瞳 孔 散 大 ， 各 种 颅 神 经 反 射 消 失 （ 如 对 光 反射 、 动 眼 反 射 、 角 膜 反 射 等 ） 。（ 4） 脑 电 波 消 失脑 死 亡 的 确 定 ， 可 以 协 助 判

46、定 终 止 复 苏 抢 救 的 时 间 ，减 少 人 力 、 物 力 不 必 要 的 消 耗 ； 此 外 由 于 脑 死 亡 后 ， 在 一定 时 间 内 通 过 人 工 措 施 ， 仍 可 维 持 脑 以 外 其 它 器 官 暂 时“存 活 ”， 若 能 及 时 取 材 ， 为 器 官 移 植 开 辟 了 广 阔 前 景 。因 此 不 少 国 家 以 脑 死 亡 作 为 死 亡 立 法 的 根 据 ， 但 我 国 尚 未制 定 脑 死 亡 的 法 规 。19脑 死 亡 的 概 念 不 同 于 大 脑 死 亡 （cerebral death ），皮 层 死 亡 （cortical death）

47、， 植 物 状 态 （persistent vegetation state） 。 大 脑 死 亡 指 大 脑 两 半 球 死 亡 ， 脑 干 仍 然 存 活 ， 尚 维持 心 跳 、 呼 吸 、 吞 咽 反 射 等 基 本 功 能 。 皮 层 死 亡 比 大 脑 死亡 更 浅 一 层 ， 仅 仅 存 在 大 脑 皮 层 死 亡 ， 丧 失 意 识 。 植 物 状态 病 人 在 临 床 尚 是 活 着 的 ， 但 自 己 不 能 移 动 ,不能 进 食 ,大 小 便 失 禁 ,可 睁 眼 视 物 但 不 能 识 别 ,对指 令 无 正 确 反 应 ,能 发 音 但 无 语 言 意 义 。 具 上 述 表 现 ，经 过 治 疗 无 效 ， 病 程 超 过 3 个 月 以 上 者 ， 称 为 植 物状 态 。 因 此 大 脑 死 亡 、 皮 层 死 亡 、 植 物 状 态 均 不 是 脑 死 亡 ，它 们 不 能 代 表 大 脑 和 脑 干 机 能 永 久 性 消 失 ， 仍 需 要 进 行 积极 抢 救 和 治 疗 。（ 赵 克 森 ）20