1、重症肌无力危象患者的护理日期： 主 查 人： 指 导 者：护士参加人员：全体护士查房目的：1、通过查房复习相关内容，掌握重症肌无力危象患者的护理2、检查责任护士对病人护理措施及健康教育落实情况3、促进护理人员掌握重症肌无力疾病相关理论知识主查人：请责任护士报告病例：患者XX，女，大专文化，因“反复眼睑下垂、吞咽无力4年，进食不能1天”入院。患者2010年10月出现右眼睑下垂，晨轻暮重，至省人民医院就诊，胸部CT提示胸腺瘤，行胸腺瘤切除术，并予溴吡啶斯的明、硫唑嘌呤治疗，病情好转，平时予溴吡斯的明口服维持，患者右睑下垂不明显，平素吞咽无力、言语不清。1天前，患者因拔除鼻饲管后出现吞咽困难，不能进
2、食及服药，现来我院进一步治疗。入院查体：神志清，精神可，右眼睑轻度下垂，疲劳试验阳性，双瞳等大等圆，直径3.0mm，光反射灵敏，眼球活动可，双侧面纹对称，伸舌居中，软腭运动减退，咽反射差，四肢肌张力正常,四肢肌力4，诊断：1.重症肌无力 2.胸腺瘤术后。 X月X日患者诉持续胸闷，呼吸费力，行动脉血气分析，pH 7.20，pO2 103 mmHg，pCO2 94 mmHg，BE 24.5 mmol/L，Glu：9.7mmol/L，乳酸0.5mmol/L，钠131mmol/L，气管插管过程顺利，呼吸机辅助呼吸，SIMV+PSV+VC模式，潮气量500ml，呼吸频率16次/分，氧浓度设为45%，当时
3、患者时有烦躁，多次试图拔除气管插管，遵医嘱予安定静脉推注，X月X日复查血气，pH 7.51 ，pO2：231mmHg，pCO2：34mmHg，BE：4.2mmol/L，Glu：8.8mmol/L。予潮气量下调至460ml，氧浓度40%，呼吸频率13次/分，X月X日请江苏省人民医院主任医师会诊，患者现在重症肌无力期，是否进入期需行血浆交换或免疫吸附试验，同时可行肌电图观察是否有肌源性损害，建议加强重症危象医疗护理，如病情为期，有可能长期呼吸机维持治疗。x月x日中午予暂停呼吸机，脱机后4小时余复查动脉血气，结果示：pH 7.46，pO2：196 mmHg，pCO2：41 mmHg，BE：4.9 m
4、mol/L，Glu：6.7mmol/L，钾：3.2mmol/L，各指标基本正常，予口服补钾治疗，停用呼吸机，持续气管内给氧。X月X日拔除气管插管，现患者未诉胸闷等不适，仍焦虑，加强心理护理。x月x复查动脉血气：pH 7.48，pO2 89 mmHg，pCO2 46 mmHg，BE 9.6 mmol/L，Glu：6.2mmol/L，钾：3.4 mmol/L。现患者未诉胸闷等不适，一般情况床边检查，查后返回会议室。治疗情况：予抗胆碱酯酶药物、糖皮质激素、免疫抑制剂、钙剂、化痰等对症支持治疗，复查血常规、肝功能、C反应蛋白、痰培养等，注意观察其呼吸、血氧、血氧等情况。主要护理问题及相关护理措施如下：
5、(一)低效呼吸型态：1、持续呼吸机辅助呼吸，呼吸机的管理。2、保持呼吸道通畅：有效咳嗽、协助翻身拍背，及时清除口、鼻腔和呼吸道分泌物，必要时吸痰。3、准备抢救用物：床头常规备吸引器、气管切开包及机械通气设备，以利随时抢救。4、病情监测。5、心理支持。（二）焦虑/恐惧1、疾病知识相关指导。2、心理护理3.耐心给病人讲解疾病的名称，病情的现状、进展及转归。4.仔细向病人解释治疗药物的名称、药物的用法、作用和副作用。5.鼓励病人提出问题，耐心给予解答。（三）生活自理缺陷1.鼓励病人锻炼生活自理的能力。2.将病人经常使用的日常生活用品放在病人容易拿取的地方。3.根据病情或病人的需要协助其日常生活活动，
6、以减少能量消耗。4.将便器放在床旁，以方便病人拿取。5.鼓励病人树立信心，尽可能进行日常生活自理。（四）语言沟通障碍1.教会病人简单的手势示意、沟通、学会紧急示意表达。教会家人、陪护眼神沟通、手势沟通。2.心理护理：安抚无法沟通的急躁。3.利用多种沟通手段：如手写等。（五）营养失调：低于机体需要量1、根据病人需要，给病人和家属讲解饮食营养的重要性，取得他们的积极配合。2.协助医师积极治疗原发病，改善吞咽困难。3.根据病人需要供给高蛋白、高热量、高维生素饮食。4.保证食物的色、香、味，以刺激病人食欲。5.避免干硬、粗糙和辛辣酸咸等刺激性食物。6.遵医嘱给予鼻饲。口腔护理2次/天，定时更换鼻导管1
7、次。主查人：刚我们查看了病人，各项护理措施基本落实到位。查看呼吸机时病人表现很急躁，不愿意我们动呼吸机，说明病人很恐惧或对我们不信任，护士长、组长、管床护士要多沟通，做好心理护理。重症肌无力临床分型有哪些：A护士：重症肌无力是乙酰胆碱受体抗体介导、细胞免疫依赖及补体参与的一种神经-骨骼肌接头处传递障碍的获得性自身免疫性疾病。重症肌无力临床分型有：（1）改良的Osseman分型法 I型眼肌型；IIA型轻度全身型，进展缓慢，无危象，可合并眼肌受累，对药物敏感。IIB型中度全身型，骨骼肌和延髓部肌肉严重受累，但无危象，药物名欠佳。III型（重度激进型）症状危重，进展迅速，在数周或数月内达高峰，有呼吸
8、危象，药效差，胸腺瘤高发，常需做气管切开或呼吸机辅助呼吸。IV型（迟发重症型）多在2年左右由I型、IIA型、IIB型演变。V型肌萎缩型，少见。（2）临床表现：1.眼及受累为首发症状。多为一侧或双侧眼外肌麻痹，如眼睑下垂、斜视、复视，重者眼球活动受限，眼球可固定，瞳孔括约肌不受累，双侧眼球症状多不对称。2.主要临床特征是受累肌肉呈病态疲劳，连续收缩后发生严重无力，在活动后加重，体息后减轻，晨轻暮重。3.呼吸肌、膈肌受累会出现咳嗽无力、呼吸困难，重者可出现呼吸机麻痹或继发吸入性肺炎而死亡。4.患者如急骤发生延髓支配肌肉和呼吸肌严重无力，以致不能维持换气功能即为危象，如发生危象后不能及时抢救可危及患
9、者生命。主查人：该病人住院后出现肌无力危象，请组长说说重症肌无力危象类型：B护士：重症肌无力危象是指重症肌无力患者在病程中由于某种原因突然发生的病情急剧恶化，呼吸困难，危及生命的危重现象。根据不同的原因，MG危象通常分3种类型：肌无力危象大多是由于疾病本身的发展所致。也可因感染、过度疲劳、精神刺激、月经、分娩、手术、外伤而诱发。临床表现为患者的肌无力症状突然加重，出现吞咽和咳痰无力，呼吸困难，常伴烦躁不安，大汗淋漓等症状。胆碱能危象见于长期服用较大剂量的“溴吡斯的明”的患者，或一时服用过多，发生危象之前常先表现出恶心、呕吐、腹痛、腹泻、多汗、流泪、皮肤湿冷、口腔分泌物增多、肌束震颤以及情绪激动
10、、焦虑等精神症状。反拗危象“溴吡斯的明”的剂量未变，但突然对该药失效而出现了严重的呼吸困难。也可因感染、电解质紊乱或其他不明原因所致。以上3种危象中肌无力危象最常见，其次为反拗性危象，真正的胆碱能危象甚为罕见。这个病人发生的是肌无力危象。主查人：该患者自发病后经历了一系列的病情及心理变化，今天就此讨论几个问题：1、患者插管未满24小时不合作要求拔管应该如何预防脱管？A护士：病人躁动应予保护性约束，病情平稳予耐心讲解插管的解释。B护士：每班核对插管深度，插管远端距剑突24cm。C护士：评估意外拔管的危险因素。D护士：适当的镇静治疗。2、病人在家自行停用激素治疗、拔出鼻胃管导致病情加重，对于这种行
11、为应该如何健康指导？E护士：讲解用药的利弊，饮食健康宣教，设身处地为病人着想。F护士：向患者讲解用药的重要性，以及这种行为带来的严重后果。G护士：分析拒绝用药的原因，如体重增加，经济等。A护士：向家属进行健康指导，督促病人配合治疗。H护士：讲解用药的利害关系及依从性的重要性。3、患者主诉多，不配合治疗，如何对患者进行心理护理？C护士：患者因反复发作，病程长，常常出现情绪低落、烦躁易怒、恐惧，担心治不好，用热情、周到、耐心的服务取得患者的信任，建立良好的护患关系，对患者的心理问题及时疏导B护士：耐心讲解疾病的相关知识，消除患者的焦虑和恐惧心理，并嘱其家属给予情感的支持，让患者保持良好的心情，使其情绪稳定，有利于早日康复。主查人总结：讨论的几个问题。大家都知道如何护理，希望平时工作中要落实，操作技术应按规范执行，要落实预防呼吸机相关性肺炎措施。对患者进行用药指导，日常生活指导，减少疾病复发。
