1、枸橼酸钠抗凝剂应用细节对于高危出血倾向的患者，局部枸橼酸钠抗凝法是 CBP 的一种有效的抗凝方式。其应用原理同普通血液透析。在 CBP 治疗中若使用及护理得当，使用局部枸橼酸钠抗凝方式既能获得满意的抗凝效果，又不会出现使用肝素抗凝出现的白细胞、血小板降低等并发症，对滤器的膜的生物相容性也有一定程度的改善。（一） 使用方法1. 置换液组成与处方（1） 市售血液滤过置换基础液：含钙和镁的成品基础置换液（每袋 4L）：输入速度 2-2.5L/h 为宜，若治疗总时间为 8-12 小时，速度为 3L/h。4%枸橼酸钠（200ml/ 袋）：输入速度 210-240 ml /h。调整幅度 5-10 ml /
2、h。根据患者的血电解质监测结果动态调整钾的输入量，一般以 10%KCL6-10 ml /3L 的浓度输入。（2） 无钙置换液的配置及处方调整（以 4L 基础液+枸橼酸钠为例）：液体配制：将生理盐水 3000 ml，灭菌注射用水 820 ml， 5%葡萄糖注射液 150 ml，25%硫酸镁 3.2 ml，10%葡萄糖酸钙 28 ml 一并灌入无菌静脉高营养袋中。配置好的置换液需在 4小时内使用。4%枸橼酸钠：输入速度 140-190 ml /h。调整幅度：10 ml /h。每袋 10%10%KCL6-10 ml。若使用市售的血液净化置换基础液，应更加注意枸橼酸钠、碳酸氢钠的输入速度。置换液输入速
3、度以 2000-3000 ml/ h 不等，以前稀释输入方法为主。对于低氧血症、肝功能受损的患者禁用枸橼酸抗凝，严重低钙血症（透析前游离钙0.75mmol/L）的患者慎用枸橼酸抗凝，若使用枸橼酸应减量或加大置换量。高钙血症不宜使用含钙血液置换基础液。2. 静脉用钙制剂的补充 使用血液滤过置换基础液一般不需补充钙离子，若游离钙进行性下降，应警惕枸橼酸中毒，立即停用枸橼酸，改用其他方式抗凝。若血液净化治疗前游离钙0.95mmol/L ，治疗结束前可缓推 10%葡萄糖酸钙 10 ml；使用无钙置换液则应在静脉回血端（双腔静脉的静脉端用三通开关连接注射泵管）持续注入葡萄糖酸钙或氯化钙溶液，一般多选用葡
4、萄糖酸钙，以 2 mmol/h 的速率（10% 葡萄糖酸钙 24-26ml/ h）直接输入患者静脉内，以补充患者血循环中的钙离子，根据医嘱通过调节钙的泵入速度使血钙浓度达到理想范围。3. 碳酸氢钠溶液碳酸氢钠补充量需根据置换量不同进行调整：置换量2L/h， 5%碳酸氢钠 25-30 ml/ h；置换量 2.5L/h，5% 碳酸氢钠30-50 ml/ h；置换量 3L/h，5%碳酸氢钠 55-65 ml/ h。4. 血流量治疗中体外循环的血流量一般控制在 100-200mmol/min。当枸橼酸匀速输入时，体外血流量降低，枸橼酸浓度以一定速度增加。体外循环血液中枸橼酸浓度越高，抗凝效果越好。5.
5、 枸橼酸输入模式样 目前临床上有两种输入模式：预冲式枸橼酸输入法和同步输入枸橼酸法。两种方式虽各有优缺点，但同步输入法对凝血效果的动态控制更加好。（1） 预冲式枸橼酸输入法；在使用前将不等量的 4%枸橼酸钠注射液预先与单位体积的置换液混合，使各离子达到目标浓度，枸橼酸以 17.5-25.8mmol/h 的速度输入。预冲好的置换液以前稀释方式补充体外循环血液。（2） 同步输入枸橼酸法：在动脉血泵前注射泵或泵前持续输入4%的枸橼酸钠溶液，起始剂量为 100-200ml/ h，置换基础液以前稀释方式同步补充入体外循环血液。（二） 监测动态监测凝血指标，同肝素法。包括 ACT 维持在 200-250秒
6、、PT 、电解质（游离钙 i Ca2+0.96-1.2 mmol/L） ，对有枸橼酸盐蓄积高风险的患者应定期监测的体内酸碱平衡和血气等。治疗开始 4 小时后需开始检测，无特殊异常，12 小时后再检测一次，此后可延长至每 24 小时检测一次。（三） 护理1. 设备保证，在治疗中需要使用 3 个微量输液泵，分别用于泵入钙制剂、枸橼酸钠溶液以及碳酸氢钠溶液，以保证速率恒定、剂量输入准确、根据临床监测和实验室检查及时方便调整剂量的需要。2. 熟悉 CBP 机的机型和各输液泵的使用程序，及时处理机器出现的各种报警，限制血管通路插管处肢体局部活动，防管路扭曲、牵拉、出血不畅，保证治疗的顺利进行。3. 严格
7、掌握枸橼酸钠抗凝的适应证和禁忌证，肝功能异常的患者使用枸橼酸抗凝时应适当降低输入速度。对外周循环差、缺氧严重的患者应限制使用该抗凝方法。必要时根据病情变化遵医嘱调整抗凝药物的使用类型。4. 同步输入枸橼酸法抗凝要求确保枸橼酸溶液尽量尽早的进入体外循环管路，并尽量让枸橼酸在体外循环的动脉端附近输注，这样才能获得最佳的抗凝效果，减少体外循环管路的凝血事件；而在行预冲式抗凝法抗凝时，一定要确保置换液输注通畅，尽量避免一切导致置换泵停止的因素发生，缩短更换置换液所需时间，尽可能减少抗凝中断的时间。5. 并发症观察与处理1)低钙血症：患者可出现四肢痉挛、手足抽搐、腹痛等低钙症状，或心电监护监测心率减慢及
8、 QT 间期延长。应在减慢或暂停枸橼酸泵的同时，遵医嘱在外周静脉通道给予 10%葡萄糖酸钙和 5%氯化钙 10-20ml 静脉推注。2)枸橼酸中毒：指导患者及时陈述异常感受如感觉异常，口周颜面麻木，头晕、心慌等。应遵医嘱及时调整钙剂或枸橼酸钠输入速度。3)代谢性碱中毒：大多发生在肝功能不全的患者，但一般程度较轻。严重者可出现呼吸浅而慢，神经肌肉兴奋性增高，甚至出现意识障碍乃至昏迷。因此，治疗时应适当降低碳酸氢盐的输入浓度，必要时可短时间内使用无碱基置换液进行治疗。轻症及中等程度碱中毒，只需要补充生理盐水就可以纠正。重症者除积极治疗原发病的同时，可适当补充酸性盐。4)高钠血症：多由于短时间内大量
9、输入枸橼酸造成。早期主要症状为口渴、软弱无力、恶心呕吐，体温增高。晚期则出现脑细胞失水的临床表现，如烦躁、易激惹或精神淡漠以至昏迷。应及时调整或暂停枸橼酸输入，控制体温，必要时遵医嘱进行补液治疗，降低血钠水平。6严密观察患者有无出血倾向加重的现象以及凝血现象，具体方法同肝素抗凝。枸橼酸抗凝处方细节1、机型：适用于金宝、贝朗、百特、费森、旭化成等机型2、滤器：均适用。3、额外仪器：需要单独的枸橼酸输液泵，血气机测定床旁血气4、枸橼酸浓度及流量：滤器前泵入，越靠近双腔置管动脉端越好；4%枸橼酸 200-220ml/h5、血流量：100-150ml/min6、碳酸氢钠调整：根据置换量及枸橼酸输注量进行调整：例如置换量 2000ml/h，枸橼酸 200ml/h，5% 碳酸氢钠 应开始 35-40ml/h，根据血气进行调整，10ml 枸橼酸相当于 7ml 碳酸氢钠提供的碱基。如置换量 3000ml/h，枸橼酸 200ml/h，碳酸氢钠开始 80-90ml/h。7、血气需检测滤器后游离钙（所有泵均不停），目标在 0.25-0.5mmol/L，如超出范围，调整方式同无钙置换液的调整方式。
