1、报 名 号 ： _ (网 上 报 名 后 获 得 )考 生 编 号 ： _（ 由 招 生 单 位 填 写 ）黑 龙 江 中 医 药 大 学2012 年报考攻读博士学位研究生登记表姓 名 学 习 或 工 作 单 位 名 称 所 在 单 位 地 址 及 邮 编 本 人 通 讯 地 址 及 邮 编 报考学科、专业 研 究 方 向 指 导 教 师 联 系 方 式 手 机 ： 办 公 室 ： 家 ： 应试外语语种考试科目一考试科目二报考类别 （非定向、定向委托、自筹选一）定向委托培养单位名称 黑龙江中医药大学研究生学院招生办公室制年 月 日说 明一、本表由考生亲自填写，内容力求详尽，字迹务须清楚。如栏内
2、填写不开，可另加附页。二、表内所列项目要全部填写，不得留空白，如有情况不明无法填写时，应写“不详”及其原因，如无该情况，亦应写“无” 。三、单位通讯地址，本人通讯地址，不得用简称或写“本市” 、 “本省”等字样，以免寄发有关通知时投递错误。四、 “家庭成员”是指直系亲属。 “主要社会关系”是指对本人影响较大，关系密切的亲友。五、其它有关要求请注意招生单位通知。姓 名 性 别 出生年月日籍 贯 民 族 政治面貌职称或职务 婚姻状况身份证号照片（一寸照）入学日期本、专科毕业学校、专业 毕业日期入学日期硕士生毕业学校、专业毕业日期掌 握 几 种 外 语 ， 程 度如 何 （ 级 别 ）参 加 过 哪
3、 些 科 研 工 作 ，写 过 哪 些 科 研 论 文 ,有 何 译 著 、 何 时 、 何刊 物 发 表何 时 、 何 地 、 因 何 原因 ， 受 过 何 种 奖 励 和处 分姓 名 出生日期工作单位职务或职称 政治面貌 文化程度配偶情况联系方式家庭成员和主要社会关系姓 名 与本人关系 政治面貌 现在何单位任何职务 有何联系直系亲属和主要社会关系有无重大问题？本人历史上有无重大问题？是否经过审查？结论如何？硕士生毕业论文题目硕士生指导教师姓 名 及 职 称论文答辩日期起 止 年 月 学 习 或 工 作 单 位 任 何 职 务学习与工作经历（从高中开始）考生自述(包括思想政治表现，业务和科研能力介绍，对所报考专业有何了解，今后有何打算。)考生本人签字：所在单位对考生报考的意见：（要求考生毕业后回原单位工作的，必须写明同意报考“原单位定向委托培养” ，不要求考生毕业后回原单位工作的或无工作单位者，只写“同意报考”即可。 ）负责人签字： 考生所在单位人事部门盖章或考生所在学校研究生管理部门盖章20 年 月 日招生单位审查意见盖 章20 年 月 日招生单位录取意见盖 章20 年 月 日
