1、压疮诊疗及护理规范【压疮好发部位】骶尾部、髋骨、左/右耳廓、肋骨、股骨粗隆、膝关节的内外侧、内外踝处、面颊、肩峰、肘、髂嵴、足跟、坐骨结节、肩胛骨、【压疮症状】1压疮 I 期：局部有红、肿、痛、麻木2压疮 II 期：局部皮肤紫红色，皮下有硬结，有水泡易破损。3压疮 III 期：浅表溃疡，有黄色渗液，感染时有脓液，疼痛。4压疮 IV 期：感染向周边、深部扩散，可深达肌层、骨面，坏死组织发黑，有臭味，可致败血症。【护理措施】1压疮 I 期：定期为患者温水擦浴，每 2 小时翻身一次，易受压的骨隆突处，可用软枕、海绵垫等架空，气垫床、减少组织受压力，避免摩擦力和剪切力的作用，患者取半卧位时，注意防止身
2、体下滑，忌拖、拉、推，保持床单清洁、干燥、平整、无渣屑，避免摩擦。加强营养。骨突处皮肤使用透明贴或者减压保护，大小便失禁者，加强皮肤护理，肛周涂保护膜2压疮 II 期：上述措施加：大水泡要在无菌技术下抽出液体，涂以消毒液，用无菌敷料覆盖。小水泡要减少摩擦，避免破裂感染。局部用红外线照射3压疮 III 期：仍需解除局部压迫，用红外线照射，清洁疮面，无菌换药法处理疮面，促进疮面干燥和愈合。4压疮 IV 期：清洁疮面，去除坏死组织，保持引流通畅，中草药治疗，促进肉芽组织生长，改善机体营养状况。【健康教育】向患者及家属介绍预防压疮发生及压疮发生、发展及治疗护理的一般知识，经常改变体位、检查皮肤、保持皮
3、肤清洁的重要性等，积极配合护理。压疮预报评估管理制度（一）压疮防范制度1、对新患者、转入、大手术的患者，护士应认真检查皮肤情况，当面交清、确认并做好记录、签名。2、对高龄、消瘦、水肿、瘫痪、大小便失禁、昏迷、长期卧床等“压疮高危患者” ，护士在护理过程中，应加强预防压疮护理措施，建立压疮风险因素量化评估表，进行重点护理和监控。3、护士定期评估患者病情情况，做好护理记录。护士长、科护士长、护理部加强追踪监控与指导。 4、做好患者心理护理与健康教育，取得病人及家属的配合。（二）压疮报告、认定制度1、病人入院时和住院期间经常进行压疮危险因素评估。2、易患人群的评估：患神经系统疾病者、老年人、肥胖者、
4、身体衰弱及营养不佳者、水肿病人、痛疼病人、石膏固定病人、大小便失禁病人、发热病人、使用镇静剂的病人。3、按照巴顿危险因素量化评估表评估: 总分 23 分，评分在 15-18 分提示轻度危险；评分在 13-14 分提示中度危险；评分在 10-12 分提示高度危险；评分在 9 分以下提示极度危险。18 分作为预测有压疮发生危险的诊断界值，评分18 分应建立压疮风险因素量化评估表，并采取预防压疮的措施。4、因病情特殊有可能发生不可避免的压疮，如病情危重、生命体征不稳定或心肺复苏后等原因，确实不能翻身者，如符合难免压疮申报标准，应及时报护理部备案。5、无论院外带入压疮或院内发生压疮均应及时填写压疮报告
5、表，并在 24h 内上报护理部，护理部收到压疮报表后，由护理部人员及时下病房查看。6、对易患压疮高危患者，做好压疮预防工作，护士长经常督察，班班交接。7、因病情所致，尽管护理人员对患者做了大量的护理工作，患者仍发生压疮称为“难免压疮” ，科内发生难免压疮时，由病区护士及时填写 “难免压疮申报表” ，护士长签名，护理部 24 小时内到临床进行认定，一般情况下符合申报难免压疮基本条件，认定为“难免压疮” ，如有异议时，由护理部核心小组讨论决定。如因护理不当发生的“非难免压疮 ”，与科室质量考核挂钩，依据护理部奖惩条例处理。8、每月护士长必须在护士长手册上对压疮的预防、发生、治疗情况进行登记。（三）
6、压疮管理制度1、各科室建立压疮登记本，凡有压疮发生须及时登记，及时上报。2、难免压疮必须符合难免压疮申报标准，在压疮发生前提前上报护理部备案，经护理部确认同意申报难免压疮。3、无论院外带入压疮或院内发生压疮均应及时填写压疮报告表，并 24h 内上报护理部，护理部收到压疮报表后，由护理部人员及时下病房查看。4、对压疮患者加强护理，勤翻身，班班交接。5、无论院外带入压疮或院内发生压疮，认真填写压疮疗效动态观察记录,病人出院或治愈均应将疗效观察记录反馈给护理部，同时科室留复印件一份。6、除难免压疮外，一旦发生院内压疮，给相关科室及责任人一定处罚，并与护士长的综合考核挂钩。7、发生压疮隐瞒不报告者，一经发现按护理质量管理相关规定处理。
