1、,第十一章 泌尿系统疾病患儿的护理,目 录,小儿泌尿系统解剖生理特点,急性肾小球肾炎,肾病综合征4 、泌尿系统感染5 泌尿系统常见异常,1,2,4,学习目标,识记 列出小儿正常尿量、少尿及无尿的正常值范围 复述急性肾小球肾炎病因、临床表现 复述肾病综合征的临床表现 理解 说明小儿泌尿系统解剖和生理特点 举例说明急性肾小球肾炎的护理诊断和治疗要点 说明肾病综合征的病理生理特点、护理诊断和治疗要点,运用 根据小儿的排尿及尿液特点能判断尿的各项指标是否正常 制定急性肾小球肾炎患儿的护理计划，指导患儿或家长急性期的休息方法 制定肾病综合征患儿的护理计划,学习目标,核心名词,急性肾小球肾炎 肾病综合征
2、泌尿道感染,第一节 小儿泌尿系统解剖生理特点,解剖特点 肾脏：位置低 输尿管：长而弯曲 膀胱：位置较高，容量小 尿道：女婴尿道短，男婴尿道长,小儿泌尿系统解剖,生理特点 肾小球滤过率 肾小管重吸收功能及排泄功能 肾脏浓缩功能和稀释功能 肾功能11.5岁时达成人水平,一、小儿泌尿系统解剖生理特点,正 常 肾 小 球,肾球囊,血管球,肾小管重吸收功能,原尿生成过程,1.血浆在肾小球的滤过 一天产生 原尿( 180升) 2.肾小管的选择性重吸收和分泌一天产生终尿(1-2升) 3.出球毛细血管包在肾小管周围重吸收178升入血,(1-2升),肾血管及肾门,尿液生成及排出途径,血液-肾门血管入球动脉肾小球
3、滤过肾小囊（原尿180升）肾小管-（重吸收后终尿1-2升）集合管肾小盏-肾大盏肾盂输尿管膀胱尿道体外。,肾单位+集合管共同完成泌尿功能,正常 少尿 无尿 ml/d ml/d ml/d 新生儿 13 ml/(kgh) 1 ml/(kgh) 0.5 ml/(kgh) 婴儿 400500 200 幼儿 500600 200 50ml/d 学龄前 600800 300 学龄儿 8001400 400,小儿排尿及尿液特点 排尿次数 每日尿量,一、小儿泌尿系统解剖生理特点,尿液特点 淡黄色、透明 pH值：57 尿比重： 1.0111.025 蛋白：定性（-），定量100mg/24h 细胞： RBC 03/
4、HP，WBC 05/HP 12小时Addis计数： RBC50万，WBC 100万，管型5000，蛋白50mg,一、小儿泌尿系统解剖生理特点,泌尿系统疾病常见症状,1. 腰痛绞痛、胀痛。 2.尿数量改变多、少、无尿。 3.浮肿眼部、面部。 4.尿质量改变-血、蛋白、糖、结晶、管型尿等5.排尿异常-尿频、尿急、尿痛、尿等待、 尿潴留、 尿失禁。,第二节 急性肾小球肾炎,简称急性肾炎，一组不同病因所致的感染后免疫反应引起的急性弥漫肾小球病变。包括 急性链球菌感染后肾小球肾炎 急性非链球菌感染后肾小球肾炎,第二节、 急性肾小球肾炎-301,病因 A组溶血性链球菌,A组-链球菌致肾炎菌株抗原成分循环免
5、疫复合物 激活 补体肾小球炎症反应 毛细血管腔闭塞 ，内皮细胞增生 肾小球BM破坏 GFR 少尿, 无尿 血尿水钠潴留 水肿 蛋白尿 血容量扩张 高血压, 循环充血,发病机制,二、急性肾小球肾炎,循环免疫复物 沉积肾小球底膜，堵塞尿液生成、尿少水肿,临床表现5种 前驱期有感染病史12-28天 典型表现 1、水肿：为非凹陷性 睡眠后头面、眼周 2、少尿 3、血尿：30-70% 肉眼血尿（洗肉水）12周后消失 镜下血尿持续 36个月 4、高血压：尿少循环血量增多 学龄前儿童120/80mmHg 学龄儿童130/90mmHg 5、蛋白尿,二、急性肾小球肾炎,严重表现 严重的循环充血 高血压脑病 急性
6、肾功能衰竭,辅助检查 1.尿常规：红细胞增高，尿蛋白+ 2.血常规：轻度贫血 3.血沉增快 4.抗“O”增高：大于500单位 5.血清补体C3降低（都与抗原抗体复合物结合了，且有攻膜作用，破坏肾小球基底膜细胞） 6.肾功能：血BUN（尿素氮）、Cr（肌酐）暂时性 ,二、急性肾小球肾炎,治疗 休息 饮食 控制链球菌感染和清除病灶 用青霉素1014天过敏者用红霉素时间更长 对症治疗 利尿和降压,二、急性肾小球肾炎,治疗 重症的治疗 严重循环充血： 限制水钠，可给利尿剂 高血压脑病： 给予硝苯吡啶及硝普钠静点 急性肾功能衰竭： 少尿期控制水、盐、钾的入量 多尿期积极补液 恢复期保护好肾功能,二、急性
7、肾小球肾炎,常见护理诊断 体液过多 与肾小球滤过率下降有关 活动无耐力 与水肿、血压升高有关 潜在并发症 高血压脑病、严重循环充血、急性 肾衰竭,二、急性肾小球肾炎,护理措施 休息 急性期绝对卧床休息23周 下床室内轻度活动： 水肿消退、血压下降、肉眼血尿消失 可以上学但要免体育活动: 尿内红细胞10个/HP，血沉恢复正常 恢复正常生活: Addis计数正常,二、急性肾小球肾炎,护理措施 饮食管理 水肿少尿及高血压: 应限制钠盐摄入，盐12g/d 有氮质血症时: 应限制蛋白质的入量，每天 0.5g/kg,二、急性肾小球肾炎,护理措施 观察病情变化 准确记录24h出入量 观察尿量、尿色 每日测体
8、重 测血压 观察生命体征 注意有无并发症发生 健康教育,二、急性肾小球肾炎,第三节 原发性肾病综合征-305,由于肾小球滤过膜对血浆蛋白的通透性增高，导致大量白蛋白自尿中丢失引起一系列病理生理改变的临床综合征。,病因：尚不十分清楚 按病因分： 原发性 继发性 先天性 按临床分： 单纯性 肾炎性,三、肾病综合征,病理生理,肾小球基底膜通透性,大量蛋白尿,低蛋白血症,肝脏合成脂蛋白,高胆固醇血症,血浆胶体渗透压,循环血容量,醛固酮 ADH,水钠潴留,尿量,水 肿,液体转移至组织间隙,三、肾病综合征,临床表现 单纯性肾病： 最常见的类型 27岁男孩多见 水肿：凹陷性 严重的全身性水肿 腹水、阴囊水肿
9、 皮肤有纹路 尿量减少，泡沫多,三、肾病综合征,凹陷性水肿,三、肾病综合征,临床表现,阴囊水肿,皮肤纹路,临床表现,三、肾病综合征,临床表现 肾炎性肾病： 年龄常在7岁以上，无性别差异 具有单纯性肾病的四大特征： 水种、高血压、血尿、氮质血症及补体低下,三、肾病综合征,并发症 感染：最常见 电解质紊乱 高凝状态、血栓栓塞（凝血因子多、抗凝物少血黏增高） 低血容量 急性肾功能衰竭（尿毒症） 生长延迟,三、肾病综合征,实验室检查,尿 尿蛋白： + 24小时尿蛋白定量 50mg/(kgd) 红细胞： 见于肾炎性肾病,血液 血浆总蛋白明显降低 白蛋白低于25g/L 白球比例倒置 血胆固醇增高 5.72
10、mmol/L C3补体下降 尿素氮 10.7mmol/L、肌酐高 见于肾炎性肾病,三、肾病综合征,治疗 一般治疗： 休息、饮食 感染的防治 利尿及降压,三、肾病综合征,治疗 肾上腺皮质激素：首选药物 诱导缓解阶段： 足量泼尼松 2mg/(kgd), 60mg/d分三次口服 尿蛋白转阴后巩固两周，不少于4周， 8周 巩固维持阶段： 以原足量2天量的2/3，隔日晨顿服4周 ，再逐渐减量 6个月为中疗程，9个月为长疗程,三、肾病综合征,治疗 免疫抑制剂治疗：难治性肾病 环磷酰胺 环孢素A 抗凝治疗 其他,三、肾病综合征,常见护理诊断 体液过多 与低蛋白血症导致的水钠潴留有关 营养失调：低于机体需要量
11、 与大量蛋白自尿中丢失有关 有感染的危险 与免疫力低下有关 潜在并发症：药物副作用 焦虑 与病情反复及病程长有关,三、肾病综合征,护理措施 休息 绝对卧床休息：严重水肿和高血压者 一般患儿定时轻微活动 病情缓解36个月，可逐渐恢复就近上学，免体育活动,三、肾病综合征,护理措施 1.饮食：低盐饮食 忌盐：水肿严重无尿及高血压者 适当限制水：高度水肿或少尿患儿 适当蛋白质：以1.21.8 g/(kgd)为宜 补充钙剂和维生素D 用激素期间应适当限制热量的摄入,三、肾病综合征,护理措施 2.预防感染 保护性隔离 皮肤护理 阴囊水肿的护理 注意无菌操作，避免肌内注射 预防尿路感染 注意监测体温、血象,
12、三、肾病综合征,护理措施 3.观察药物疗效及副作用 激素治疗期间注意 每日尿量、尿蛋白变化及血浆蛋白恢复情况 观察激素的副作用 库兴氏综合征、高血压、骨质疏松、消化道溃疡等 观察免疫抑制剂的副作用 注意白细胞下降、肝功能损害、脱发、胃肠反应、 出血性膀胱炎及性腺的损害,三、肾病综合征,护理措施 4.心理护理及健康教育 关心爱护患儿 讲解激素治疗对本病的重要性 了解感染是本病最常见的合并症及复发的诱因 会用试纸监测尿蛋白的变化,三、肾病综合征,思考题及参考答案,思考题 患儿，男，8岁，浮肿尿少4天，尿色如洗肉水样，伴头昏。检查：神清，眼睑轻度浮肿，下肢非可凹性浮肿，心（-），肺（-），血压140
13、/100mmHg；尿常规：蛋白（+）、RBC2030/HP 。（1）请做出临床诊断（2）列出主要护理诊断（3）列出护理措施,参考答案 临床诊断：急性肾小球肾炎 主要护理诊断 体液过多 与肾小球滤过率下降有关 活动无耐力 与水肿、血压升高有关 潜在并发症：高血压脑病 护理措施 强调休息的重要性 饮食管理 密切观察病情变化 健康教育,思考题及参考答案,思考题 一重度浮肿的肾病综合征患儿如何预防感染？ 参考答案 强调预防感染的重要性 做好保护性隔离 加强皮肤护理 做好会阴部清洁 严重水肿者尽量避免肌肉注射 注意监测体温、血象等,思考题及参考答案,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版副标题样式,
14、2018/9/25,2018/9/25,儿科护理学（第5版）,第四节 尿 路 感 染,主要内容,1.了解尿路感染的病因与发病机制； 2.了解尿路感染的临床表现； 3.熟悉尿路感染的治疗。,临床表现,实验室及其它检查,治疗要点,病因及发病机制,尿 路 感 染,概念,概念,尿路感染是由各种病原微生物体引起的 尿路感染性炎症，简称尿感。,下尿路感染：膀胱、 尿道的感染多见膀 胱炎。,概念,上尿路感染：是肾盂、 肾盏、及输尿管的感 染，称肾盂肾炎。,上尿路,下尿路,病因及发病机制,致病菌：,60-80%为大肠杆菌,铜绿假单胞菌感染常见于长期留置尿管者 白色葡萄球菌感染常见于性活动活跃女性 变形杆菌感染
15、常见于尿路结石患者 真菌感染常见于糖尿病和免疫力低下者,病因及发病机制,致病菌：,上行感染,感染途径：,60-80%为大肠杆菌,上行感染,尿道,膀胱,输尿管,肾盂,会阴 细菌,病因及发病机制,致病菌：,感染途径：,60-80%为大肠杆菌,机体防御能力：,尿液的冲刷作用 尿路粘膜分泌杀菌物质 尿中环境不利细菌生长 男性前列腺分泌抑菌物质,病因及发病机制,致病菌：,感染途径：,60-80%为大肠杆菌,机体防御能力：,女性:解剖生理特点 尿路的复杂情况或畸形致尿流不畅或反流 使用尿道插入性器械:医源性感染 机体免疫功能低下 尿道口周围或盆腔炎症,易感染因素：,临床表现,1.膀胱炎： 尿频、尿急、尿痛
16、，下腹不适。,2.急性肾盂肾炎： 全身表现：起病急骤、寒战、高热、全身不适、头痛、乏力、 恶心等。 泌尿系表现：尿路刺激征、腰痛、上、中输尿管点、肋脊角压痛、肾区叩 击痛。,3.无症状性菌尿 (隐匿型尿感)： 有真性细菌尿,无尿路感染症状如不治疗，20可发生急性肾盂肾炎,实验室及其它检查,尿常规：WBC(脓C)、WBC管型、RBC、轻微蛋白尿 外观浑浊,血常规：WBC,尿细菌学检查：,尿涂片镜检：平均每视野1个细菌,尿细菌定量培养：菌量105/ml有意义，为真性细菌尿菌量104105/ml可疑阳性，需复查菌量 104/ml可疑污染,实验室及其它检查,影像学检查： 可了解尿路有无畸形、梗阻、结石
17、等。 尿路感染急性期不易作IVP。,不典型者：如有真性细菌尿，均应诊断为尿路感染。,诊断要点,国际细菌尿研究协会建议： 1.清洁中段尿定量培养105/ml， 2.如无症状，则两次105/ml且为同一菌种。 3.膀胱穿刺尿定性有细菌生长。,典型尿感者：根据膀胱刺激征、尿液改变、尿细菌学检查,治疗要点,膀胱炎：,急性肾盂肾炎：,无症状细菌尿：,再发性尿路感染： 复发：去除易感因素，强效抗生素，延长疗程。 重新感染：长程低剂量抑菌疗法预防性治疗,治疗要点,膀胱炎：,单剂疗法：一次性服用较大剂量的抗生素。 3日疗法：复方磺胺甲恶唑2片 Bid氧氟沙星0.2g Tid,治疗要点,膀胱炎：,急性肾盂肾炎：
18、,应用抗生素：,注意: 先留标本后用药，不等结果先用药。,常用药物：磺胺类、氟喹酮类、青霉素类、氨基糖甙类、头孢类。,治疗要点,急性肾盂肾炎：,应用抗生素：,方法：,轻者口服用药，重者注射用药轻者单剂用药；重者联合用药72h无效，更换药物尽可能按药敏结果选药疗程14天或症状完全消失尿检（一）后再用药3-5天。复杂性尿感应排除尿路梗阻,碱化尿液：,无症状细菌尿 选用毒性小的抗生素 （PG 头孢类）。,尿路感染疗效评价标准1、见效 治疗后复查菌尿转阴 2、治愈 完成抗菌药物疗程后，菌尿转阴并于停用抗菌药1周和1个月后分别复查1次，为无菌尿 3、治疗失败 治疗后仍持续有细菌尿或复发,病例分析,患者女
19、性，13岁，学生。今晨起感乏力、头痛、恶心，下午排尿次数多达十余次，排尿时尿道口烧灼样痛，有腰酸及下腹部胀痛，感到全身不适。就诊时体检：急性病容，T 39.2,P 108次/分,R 24次/分,右肾叩击痛阳性,余均未见异常。实验室检查血常规：白细胞15109/L；尿常规：白细胞50/高倍视野，红细胞1/高倍视野，蛋白（+），有白细胞管型少许。收入住院后拟输液、应用抗生素、碱化尿液等治疗。请提出该患者的主要诊断。,染泌尿道感染护理,诊断,体温过高,与急性肾盂肾炎有关,与泌尿道感染有关,与疾病反复、担心预后有关,排尿障碍：尿频、尿急、尿痛,焦 虑,1、体温过高,与急性肾盂肾炎有关,休息与睡眠：,饮
20、食：富含营养，多种维生素的清淡饮食多饮水，每天2000mL以上,高热护理： 密切观察病情：体温、疼痛、尿液 高热时予物理降温，必要时药物降温 口腔护理 防着凉，防虚脱,1、体温过高,与急性肾盂肾炎有关,用药的护理 按医嘱及时准确使用抗生素 按时、按量、按疗程用药 观察药物的疗效、副作用 疗效评价： 见效:治疗后复查尿菌转阴 治愈:疗程结束尿菌转阴,停药1周和1个月复查无菌尿 治疗失败:持续菌尿,第五节： 常见泌尿系统异常 315,一、尿道下裂,尿道下裂修复术,【适应证】 1阴茎弯曲影响成年后性生活。 2尿道开口不在龟头正位，影响正常排尿。 3尿道口狭窄导致排尿困难。 4采用膀胱黏膜尿道成形术者
21、须膀胱容量和膀胱黏膜正常。 【禁忌证】 1合并其他严重畸形。 2尚未明确男性性别。 3全身状况差，不能耐受手术。 【操作方法及程序】 1阴茎伸直 （1）术前可用肥皂水清洗会阴部，术时常规消毒，铺无菌巾。 （2）矫正阴茎下弯。于冠状沟下环行切开皮肤，在白膜外分离并切除引起阴茎下弯的纤维组织。可行人工勃起，确定伸直效果。 2尿道成形 （1）不伴阴茎下弯或轻度阴茎头下弯的远端尿道下裂可选用尿道前移加阴茎头成形,尿道下裂修复术,【注意事项】,1尿道下裂矫治方法繁多，采用何种方法各有己见，以哪种术式为佳尚无统一认识，选择术式须根据尿道下裂的分型并结合术者的经验与个人技巧而决定。 2阴茎伸直和尿道成形可一
22、期完成，也可分期手术。 3对会阴型或阴囊型尿道下裂，须进一步检查明确男性性别。,二、睾丸症 316,睾丸引降术,【适应证】 1经激素治疗无效或高位隐睾不适宜用激素治疗者。 2隐睾合并腹股沟斜疝或鞘膜积液。 3滑动睾丸与异位睾丸。 【禁忌证】 1全身状况差，不能耐受手术者。 2伴有内分泌严重异常与缺陷。,【操作方法及程序】,1采用腹股沟上斜行切口，直至腹外斜肌健膜并切开。 2切开鞘膜囊，找到睾丸并提起，游离鞘突至内环高度，予以结扎或缝扎。 3充分游离精索，打通阴囊隧道。 4做阴囊切口，在皮肤与肉膜间分出一个间隙，形成肉膜外囊袋，切开肉膜，将睾丸自隧道拉至肉膜外，将睾丸置于囊袋中，缝合肉膜切口以固
23、定睾丸。 5逐层缝合切口。 【注意事项】 1手术年龄应在15岁以上为宜。 2确认精索无扭转。 3如合并腹股沟斜疝可同时行疝修补术。 4高位隐睾可行FowlerStephens手术。 5不能触及的隐睾可行腹腔镜检查或经腹探查。 6隐睾恶性变时须行睾丸切除,三、包茎及嵌顿 包茎,包皮环切术【适应证】 1包皮口纤维化，丧失弹性，包皮不能上翻。 2反复发作的包皮阴茎头炎症。 35岁以后包皮口仍狭窄，包皮不能上。 4包皮与阴茎头严重粘连，手法不能分离。 【禁忌证 1包皮阴茎头炎症发作期。 2泌尿系感染发作期。 3隐匿阴茎和尿道下裂。 【操作方法及程序 1对于包皮口狭窄及包皮阴茎头粘连者应扩张包皮口，显露龟头并分离粘连。 2背侧纵向剪开包皮，在离冠状沟0508cm处环行切除多余包皮。 3有皮肤狭窄环者要剪开狭窄环。 4钳夹结扎出血点，用细线间断缝合内外板。 5用凡上林纱条围绕保护创面。 【注意事项】 1根据患儿年龄选择麻醉方式。 2分离包皮与阴茎头粘连时注意保护阴茎头。 3包皮切除量要适当，不要过多或过少。 4过多的包皮系带在环切时应一起切除，以免术后局部臃肿。 5要对正缝合切口，避免明茎扭转,
