1、2018/9/25,1,院内多重耐药菌难治感染的监控,2018/9/25,2,院内多重耐药菌难治感染的监控,（一） 抗生素的开发与耐药菌的增加（二） 院内感染中的多重耐药菌现状（三） 多重耐药菌难治感染的监控,2018/9/25,3,（一）抗生素的开发与耐药菌的增加,新抗生素的不断开发无疑大大提高了抗感染治疗水平。同时耐药菌的种类和耐药程度也以惊人速度增长。频繁使用特定抗生素，就必然产生对此耐药的菌种，不得已再开发新的抗生素，但不久又发生耐药。,2018/9/25,4,（一） 抗生素的开发与耐药菌的增加,早年青霉素对金葡菌有特效，后因细菌获得青霉素酶而失效。甲氧西林的开发解决金葡菌产酶株感染的
2、问题，其后又出现耐甲氧西林金葡菌（MRSA）。 糖肽类抗生素万古霉素和替考拉宁是针对MRSA感染的特效药品，可是它的使用又提供了细菌耐药性变异的生态环境和选择压力。,2018/9/25,5,（一）抗生素的开发与耐药菌的增加,1980年开发了对革兰阴性杆菌杀菌力强，且抗菌谱广的三代头孢，临床上内毒素血症大幅降低，病死率下降。可是，携带产超广谱-内酰胺酶（ESBL）质粒的大肠杆菌、肺炎克雷白菌、铜绿假单胞菌等菌株，对三代头孢高度耐药。,2018/9/25,6,抗药药物的开发应用与耐药菌的出现和增加,1950前 获得性耐药 磺胺青霉素 天然耐药 青霉素耐药葡萄球菌 1955 四环素 耐磺胺痢疾杆菌氯
3、霉素 革兰阴性杆菌 多重耐药葡萄球菌红霉素 多重耐药痢疾杆菌,2018/9/25,7,抗药药物的开发应用与耐药菌的出现和增加,1965年 1970年 1975 获得性耐药 氨苄青 羧苄青 天然耐药甲氧西林 绿脓杆菌氯唑西林 耐氨苄痢疾杆菌苯唑西林 克林霉素 产酶革兰阴性杆菌庆大霉素 妥布霉素阿米卡星多西环素 米诺霉素,2018/9/25,8,2018/9/25,9,2018/9/25,10,（二）院内感染中的多重耐药菌现状,1、MRSA与MRSE：大、中城市医院住院病人的MRSA分离率最高，反映MRSA院内感染居多。耐万古霉素金黄色葡萄球菌（VRSA）的出现可能只是时间问题。近年，特别是静脉导
4、管等医用植入装置的使用，使凝固酶阴性葡萄球菌（CNS）成为重要的院内感染病原菌。CNS对苯唑西林的耐药率超过金葡菌。以表葡菌和溶血葡萄球菌为代表的CNS院内感染逐年增加。,2018/9/25,11,（二）院内感染中的多重耐药菌现状,2、VRE：肠球菌是人和动物体内的正常菌群，是医院感染中重要条件致病菌。近年来该菌对-内酰胺类和氨基糖苷类抗生素耐药性严重，并已出现万古霉素耐药菌株。,2018/9/25,12,（二）院内感染中的多重耐药菌现状,3、PRSP：肺炎链球菌对青霉素耐药标志着对其他青霉素类、头孢菌素类、大环内酯类和SMZ/TMP也耐药。任何高于肺炎链球菌MIC的耐青霉素链球菌都是促使PR
5、SP增加的潜在因素；对头孢菌素耐药的咽部共生链球菌可能是产生PRSP的基因供体。,2018/9/25,13,（二）院内感染中的多重耐药菌现状,4、ESBL菌：多数革兰阴性杆菌染色体上有产生A类或C类-内酰胺酶的基因，且-内酰胺酶的基因也可以存在于质粒上，染色体上有-内酰胺酶的基因的菌株接受质粒后可同时产生多种-内酰胺酶。产ESBL菌除部分头霉素和碳青霉烯类抗生素外对所有青霉素类和头孢类抗生素均耐药。,2018/9/25,14,（二）院内感染中的多重耐药菌现状,5、CRPA：耐碳青霉烯类抗生素的铜绿假单胞菌对现有一切抗生素都耐药。如果其耐药质粒传递给其他细菌，其后果是不堪设想的。,2018/9/
6、25,15,（二）院内感染中的多重耐药菌现状,6 、不动杆菌能从医院各种环境、医护人员的手和口咽部分离到，是医院获得性肺炎的重要病原菌之一，病死率相对较高。对氟喹诺酮的耐药率已由10%跃升到75%，有时必需用亚胺配能联合阿米卡星才能挽救病人。,2018/9/25,16,（二）院内感染中的多重耐药菌现状,7、嗜麦芽窄食单胞菌已成为医院感染重要病原菌之一，与病人接受大量广谱抗生素、免疫抑制剂 和介入性医疗操作有关。它对玻璃、塑料的粘附力强，所以留置导管、透析、肠外营养和介入诊疗继发感染有关。碳青霉烯类抗生素的应用增加本菌的临床分离率。,2018/9/25,17,（二）院内感染中的多重耐药菌现状,8
7、 、BLNAR:嗜血流感杆菌是成人肺炎和慢性下呼吸道感染，以及小儿耳鼻咽感染的常见病原菌。氨苄西林曾是首选药物，现10%30%耐药。近十年来，内酰胺酶阴性耐氨苄西林菌株急增，对青霉素、第一二代头孢 、大环内酯类、泰能耐药，须用三代头孢 、氟喹诺酮 类和美平治疗。 在小儿和高年人可引起重症肺炎、脑膜炎 、败血症 。 社区获得性感染也有耐药菌！,2018/9/25,18,（二）院内感染中的多重耐药菌现状,8、耐氟喹诺酮类大肠埃希菌（FREC）：1992年后FREC引起的尿路感染、败血症和免疫虚损者的感染迅速增多；占我国大肠埃希菌感染的21.3%52.9%。1998年WHO统计我国临床应用1350吨
8、，动物应用470吨。 FREC可能通过食物链、人与动物的直接接触而传播给人。强大的抗菌药物选择性压力使FREC在人与动物肠道中寄殖与感染增多。,2018/9/25,19,（三）多重耐药菌难治感染的监控,1、 耐药菌监测体制的重要性 通过监测数据了解临床常见细菌的耐药性现状，预测耐药性变迁；为采取合理有效的措施，制定合理使用抗生素的指导原则，规范临床抗感染治疗提供数据支持。 本地区流行耐药菌的耐药谱及其变迁，提醒人们注意那些耐药株有扩散和造成难治感染的潜在危险，采取正确防治对策。及时发现新耐药菌，送呈专门机构鉴定研究。 建立耐药菌监测网，已有国家细菌耐性监测中心，与各省、市、自治区的协作联系有待
9、加强。,2018/9/25,20,（三）多重耐药菌难治感染的监控,2、 延缓耐药菌产生和扩散的对策 （1）耐药菌产生和扩散 对某种药物敏感的细菌在一定的抗生素压力下，可通过染色体基因突变产生耐药；也可因细菌胞浆出现带有耐药基因的质粒（耐药因子）而发生耐药。耐药因子从一个菌株转移到另一个本来无耐药性的菌株，由此发生质粒传递(介导)耐药，使原为敏感菌的质粒DNA带有耐药因子，从而变为耐药菌。如继续使用该抗生素，虽敏感菌被消灭，但耐药菌却异常增殖。在医院里这种抗生素淘汰压（antibiotic pressure）普遍存在，所以耐药菌的种类、数量、 ，以及耐药程度不断增加。,2018/9/25,21,
10、（三）多重耐药菌难治感染的监控,1 延缓耐药菌产生和扩散的对策 （1）耐药菌产生和扩散 另外，抗菌药物使人体内常在菌群中某些细菌减少，而使另外一些细菌占优势，导致菌群失调和粘膜腔定殖抗力的降低。后者是医疗环境中的耐药菌得以在患者粘膜腔内异常增殖的重要因素。加以在医院环境中，耐药株可通过种种传播途径扩散，甚或直接发生交叉感染。难以避免的医护操作本身就有使耐药菌扩散的潜在危险。,2018/9/25,22,（三）多重耐药菌难治感染的监控,耐药监测要在各个医院实际环境中进行，耐药菌的产生和传播离不开当地抗生素应用实际情况。 只从临床细菌学角度监测耐药菌种类、耐药谱是不够 的，还需要对耐药菌感染做目标性
11、监测。联系院感控制和抗生素应用实际，考虑和制定改进措施。,2018/9/25,23,（三）多重耐药菌难治感染的监控,2，延缓耐药菌产生和扩散的对策 由上述不难理解：延缓耐药菌产生和扩散的对策主要原因有二条，即： 降低抗生素淘汰压 做好院感预防工作。,2018/9/25,24,2、延缓耐药菌产生和扩散的对策 （2）降低抗生素淘汰压,为此必须实施合理应用抗生素各项管理措施：采用针对性强的敏感抗生素治疗细菌感染，不要盲目使用“广谱高效”药物；要知道：保持常在菌群中的一些无害细菌（如厌氧菌）的存在，是抗定殖作用所需要的，是抵抗医院感染病原菌定殖患者机体，免于后来发生自源性感染的重要措施。 全身使用的抗
12、生素不能作局部应用，包括创口或褥疮涂抹、膀胱冲洗、吸入等。,2018/9/25,25,2、延缓耐药菌产生和扩散的对策 （2）降低抗生素淘汰压,越是难治的感染越是要多做细菌培养和药敏试验，据此选择确实有效的抗生素，结合药代学认真确定剂量、给药途径、给药间隔等。务求尽快消灭病菌；应用无效抗生素或“不痛不痒”漫无目标的使用，徙然增加抗生素淘汰压。 不论是预防性使用还是治疗性使用抗生素都应有明确的适应症和使用期限。,2018/9/25,26,2、延缓耐药菌产生和扩散的对策 （2）降低抗生素淘汰压,碳青霉烯类作为高效超广谱抗生素常用于治疗严重感染。但实际应用过程中对其耐药的细菌日益增多，如铜绿假单胞菌、
13、嗜麦芽窄食单胞菌、MRSA、肠球菌等。亚胺配能特别容易招来真菌二重感染；它还能诱导和加强细菌的耐药性，如产生染色体或质粒介导的金属-内酰胺酶。糖肽类抗生素万古霉素和替考拉宁是治疗多重耐药的金葡菌、肠球菌、肺炎链球菌的有效药物，但近年来药物敏感性逐步下降。对碳青霉烯类和糖肽类抗生素必须按抗生素使用管理规范控制使用。,2018/9/25,27,2、延缓耐药菌产生和扩散的对策 （2）降低抗生素淘汰压,有些抗生素诱导耐药，临床选择用药务必慎重；如同样是效药物，宜选择不易诱导耐药菌或不增强其抗药性的抗生素。 产ESBL菌对青霉素类和头孢菌素类抗生素都耐药，这与多年来广泛使用三代头孢有关，研究证实选择性暂
14、停使用某种常用三代头孢后耐药菌可恢复敏感性。,2018/9/25,28,2、延缓耐药菌产生和扩散的对策 （2）降低抗生素淘汰压,按抗生素的药代动力学和临床药理学精确设计药物剂量、给药途径、次数、间隔、疗程。 务必使抗生素在感染组织中达到足以消灭病原菌的药浓度。 要消灭生物膜中的铜绿假单胞菌，需用环丙沙星、头孢他定和亚胺配能的浓度分别为其最小杀菌浓度（MIC）的32倍、64倍和8倍,2018/9/25,29,2、延缓耐药菌产生和扩散的对策 （3）清洁、消毒、隔离措施可预防耐药菌扩散,一些医疗操作是招致院内耐药菌感染的途径，要特别注意无菌操作。各种留置导管为细菌孳生场所，在条件允许下撤换留置导管，及时手术清除感染灶。按规范洗手，简易有效，务必做好。 对MRSA、耐亚胺配能铜绿假单胞菌、耐万古肠球菌等需要采取适当隔离措施，以防扩散。 针对所有病原体的常规隔离措施，美国CDC和我国都标准规范。,2018/9/25,30,3 、多重耐药菌难治感染的治疗,早期诊断和有效治疗多重耐药菌难治感染也是预防多重耐药菌扩散的重要措施。多重耐药菌藉以寄殖的各种异物，如插管、血管内留置导管等，尽可能性地撤除。感染控制的同时不能忽视基础疾病的治疗，正因为有了这些基础疾病多重耐药菌才得以定殖和继而发生感染。,2018/9/25,31,
