1、机械通气的设置、模式、波形分析 与脱机,刘丽平 兰州大学第一医院重症医学科,内 容,机械通气的初始设置机械通气的基础模式与波形分析机械通气的脱机,呼吸机系统简图,机械通气设置步骤,电源、气源及呼吸机管路及湿化装置的连接 被动湿化装置在下列情况下禁忌使用大量气道分泌物分钟通气量超过12L/min漏气量大于输出VT的15气道内出血,机械通气设置步骤,开机(先空气压缩机后主机) 选择患者(成人/儿童)，输入理想体重 选择应用的通气模式(模式选择原则) 基本参数设置,机械通气参数设置,FiO2 VT设定 RR设定 PEEP设定 触发灵敏度设定 其他参数设定,机械通气参数设置,FiO2 设定初始机械通气
2、时FiO2 100然后根据氧合的情况滴定FiO2水平一般情况下SPO29294在严重ARDS时为避免VILI，SPO288%即可 VT设定VT设置为810ml/kgARDS应采用小潮气量通气VT在58ml以避免Pplat30cmH2O RR设定根据患者的自主呼吸情况设定合适的RR以满足患者通气需求(MV一般达到78L/min)根据目标pH和PCO2对RR进行滴定调节,机械通气参数设置,PEEP设定应用一定水平的PEEP以保证氧合并避免过高的FiO2 根据氧合情况滴定PEEP，一般设为4-6cmH2O(生理性PEEP)在ARDS时需要设置更高水平的PEEP 触发灵敏度设定设定合适的触发灵敏度以避
3、免患者吸气初期过度呼吸做功，但触灵敏度设置过低也可能导致误触发压力触发一般初始置于-1-3 cmH2O或流量触发12L/min 其他参数设定如吸气时间、吸气流速、气流上升速度、气流模式 (恒定流速、减速气流),机械通气初始设置,检查并设置合适的报警参数 当调整呼吸机参数后仍不能改善氧合，通气仍不充分或气道峰压过高超过患者可耐受的范围时，应考虑镇静、镇痛甚至肌松 如遇问题可向危重病专业医师或更有经验的医师求助,Case,43岁，60 kg，因多种药物中毒入院急诊室观察2小时发现患者意识情况恶化，呼吸不稳定。医师给患者进行气管插管，并转入ICU入ICU后你应该如何设置机械通气参数 患者意识情况恶化
4、、呼吸不稳定再对呼吸中枢和呼吸功能详细观察和准确判断之前，可首先选择呼吸机支持较强的 模式，本例可选用A/C模式,连接电源、气源，连接呼吸机管路及湿化装置,开机，等待自检通过,选择患者(同一病人/新病人),选择模式A/C,FiO2设置(100),VT设置(500ml),PEEP设定(4mmHg),吸气流速30L/min,触发灵敏度 (2L/min),确认连接模肺机器运转正常后接病人,监测并滴定式调节参数设置,检查并设置合适的报警参数,呼吸频率(15次/分),输入理想公斤体重并按继续键,设置恒定流速,平台时间0.2s(吸气时间1.2s，I:E=1:2.3),气道峰压上限40cmH2O,机械通气监
5、测,患者情况观察：如呼吸形式、人机对抗等 SPO2监测：机械通气患者应常规进行SPO2 监测实时了解氧合状况 血气分析：机械通气开始后应测血气分析 此后根据患者情况间断监测根据PaO2滴定调节PEEP、FiO2等 根据PaCO2滴定VT、PC、RR等,机械通气监测,机械通气后如心率、血压等基本生命体征参数急剧恶化原因张力性气胸正压通气导致的肺动态过度充气(产生PEEPi) 回心血量减少可能出现ACS及心率失常,机械通气监测,CO及氧动力学监测 初始机械通气时应行X光胸片此后在出现临床情况恶化时应拍摄X光胸片,呼吸力学监测,压力时间波形(峰压、平台压、PEEP及其意义) PIP反映了克服气道阻力
6、以及克服呼吸系统弹性阻力的压力之和Pplat反映克服呼吸系统弹性阻力的压力是反映肺泡内峰值压的良好指标在患者无自主呼吸时监测Pplat才可能是准确的Pplat 30cmH2OPIP与Pplat的差值反映克服气道阻力的压力,呼吸机报警,MV量报警：患者通气情况异常(不足或过度) PIP报警通常设置为基础气道峰压加10cmH2O。 如果患者接受容量型通气，在气道分泌物阻塞或气道情况以及肺顺应性明显变化时,PIP可能会急剧上升并 出现PIP报警时，意味着吸气结束时未能达到预设 的潮气量 VTe低限报警：VT不足，漏气 气道压低限报警可提示呼吸回路漏气或管路脱落,兰大一院机械通气医嘱单,兰大一院机械通
7、气记录单,内 容,机械通气的初始设置机械通气的基础模式与波形分析机械通气的脱机,机械通气呼吸周期组成,呼吸周期四要素 吸气开始：控制/触发 吸气过程：控制形式(压力/容量) 切换：吸-呼气 呼气,基本通气模式分类,控制通气模式及其延伸VCV、PCV、IPPV+autoflow、PRVC 辅助通气模式：需要自主呼吸触发PSV 辅助/控制模式BIPAP、SIMV+PSV,呼吸机按预设的频率、按预设的潮气量送气 流速恒定,容量控制通气,容量控制通气,设置参数-基本参数潮气量、吸气时间、呼吸频率、气道压力上限-不同呼吸机上述参数设置方式不全相同-VT,RR,Ti%,Tpause%-VT,RR,Ti,F
8、low(其他参数：PEEP、FiO2) VT-一般810ml/kg RR-一般1620次/min 吸气时间-一般0.81.2秒,流速-时间,吸气阀开放 呼气阀关闭,吸气阀关闭 呼气阀关闭,吸气阀关闭 呼气阀打开,吸气阀关闭 呼气阀打开,压力时间,呼气末正压(PEEP),气道压力不恒定 需监测气道压力,RI=(PIP-Pplateau)/flow Cdyn=VT/(PIP-PEEP) Cst=VT/(Pplateau-PEEP) PD-PE:不同肺泡时间常数差别大小,容量控制与容量辅助/控制通气,跟随自主呼吸的触发提供容量通气支持； 触发后每一次送气与控制通气一样 频率可能增加； 分钟通气量可能
9、增加,容量辅助/控制通气的不足,气道压不恒定 峰值流速不足可导致空气饥饿感及呼吸做功增加 固定VT、Ti、f固定可能人机协调性不佳 设置不当可能产生PEEPi,VCV适应症,无自主呼吸需控制潮气量和分种通气量,呼吸机按预设的压力和频率给患者送气 气道压快速升高达到预设值 然后通过反馈系统使输出气流减慢，维持气道压在预设的水平 吸气/呼气切换时间切换(预设的吸气时间决定),压力控制通气,压力控制通气,设置参数 -基本参数 支持压力、吸气时间、呼吸频率 减速气流 时间切换,压力控制通气VT的决定因素,辅助因素：设置P水平，吸气时间，附加装置阻力顺应性 患者因素：胸肺阻力顺应性，自主吸气力量，,压力
10、辅助/控制通气,跟随自主呼吸的触发提供压力通气支持 触发后每一次送气与控制通气一样 频率可能增加； 分钟通气量可能增加,间歇指令通气基础上的改进，保证人机同步，又不影响患者的自主呼吸 在每个呼吸周期内,存在一个等待触发期(称触发窗) 在触发窗内有效触发，则呼吸机同步输送一次指令通气(时间切换) 在触发窗内无有效自主呼吸触发，则在触发窗结束时呼吸机自动给一次指令通气 在触发窗外，患者可进行自主呼吸 还允许对自主呼吸进行一定水平的压力支持(SIMV+PSV),同步间歇指令通气(SIMV),基本设置参数：Vt、RR、吸气时间(其他参数：PEEP、触发灵敏度) 触发窗(不同呼吸机触发窗设置不同),同步
11、间歇指令通气(SIMV),SIMV波形,自主呼吸触发,呼吸机指令通气,触发窗外自主呼吸,SIMV+PSV,在每一次指令通气的间隙，病人都可进行自主呼吸 自主呼吸可被ASB支持,SIMV以PCV通气的实施方式,Set PC level,Time (sec),Spontaneous Breath,PSV(压力支持通气),设置参数：Ps，PEEP，Sens 切换方式：流速切换，不同呼吸机 切换值不同，有的可变动,PSV的压力与流速波形,减速气流，流速切换,PSV注意事项,适应证：自主呼吸，呼吸中枢稳定 监测参数： VTVT决定因素：辅助因素：设置P水平，附加装置阻力顺应性患者因素：自主吸气力量，胸肺
12、阻力顺应性 优点：减速气流，人机对抗少，调节支持程度 局限性： 潮气量，触发灵敏度设置,双水平气道正压通气(BIPAP),原理：气道压力Phigh与Plow之间周 期性转换，自主呼吸可在双 压力水平上进行 设置参数： Phigh， Plow ，Thigh， RR，Sens，PS 切换方式：时间与患者共同决定 气流模式：减速气流,BIPAP通气的压力波形,BIPAP触发窗图示,Exp. Trigger,Insp. Trigger,Trig. Window,Trig. Window,触发窗时间,Drager：吸气触发窗：低压时间后25呼气触发窗：高压时间后25PB840：吸气触发窗：低压时间后15
13、0ms至低压时间40或4s(取其短)呼气触发窗：高压时间后150 ms至高压时间30或 3s(取其短),BIPAP实现的通气模式,BIPAP优缺点,优点：Pm降低包括不同辅助程度完全开放的通气系统 适应症：机械通气向自主呼吸过渡 局限性：潮气量不恒定,内 容,机械通气的初始设置机械通气的基础模式与波形分析机械通气的脱机,Weaning,机械通气患者逐渐降低机械通气支持水平 自主呼吸逐渐增强/自主呼吸做功逐渐增加 最终脱离呼吸机的过程,机械通气的终极目标撤机,撤机时间占总机械通气时间的4050 约2025%的患者在撤机过程中会遇到种种困难 约6的患者延迟撤机(患者3次SBT失败，或首次SBT失败
14、后超过7天方能撤机),Eur Respir J. 2007, 29: 1033-1056. Chest. 1994, 106: 1188-1193.,撤机时机的选择至关重要,常用通气模式及撤机模式,Am J Respir Crit Care Med. 2000, 161: 1450-1458.,在北美、南美及欧洲412 ICUs进行，关于机械通气的1天横断面调查,如何规范化的撤机,机械通气患者的每日筛查 自主呼吸试验(SBT) 气道自洁能力和气道通畅能力的评估,每日筛查,判定患者是否具备撤机条件,导致呼吸衰竭的基础疾病好转无新发疾病 氧合充分 血流动力学稳定 患者有自主呼吸触发,氧合指数150
15、200mmHg;PEEP5-8cmH2O；FiO20.4-0.5； pH7.25 MV15L/min,没有活动性的心肌缺血 没有临床上的低血压(患者无需使用血管活性药物维持血压，仅使用小剂量的血管活性药如多巴胺或多巴酚丁胺5ug/kg/min) 没有持续应用镇静药,SBT的实施,30-120min 评判效果无差异,SBT的方法,SBT时间,T管 低水平CPAP(例如5 cmH2O) 低水平的PSV (例如5-7 cmH2O),SBT步骤,先进行2min SBT,浅快呼吸指数(VT/RR)105,继续30minSBT,终止BST 寻找并纠正导致SBT失败的原因 24h后重新SBT,呼吸频率35次
16、/分 SpO2 85-90% HR140次/分；或HR变化20% 收缩压 180或90 105,气道通畅 咳嗽反射足以清除气道分泌物,拔管,继续通气,否,是,是,否,否,是,气道通畅评估,Intensive Care Med, Jul 2009; 35(7): 1171-9.,缺少统一的标准 呛咳、咳嗽情况 抽吸气道分泌物的频率及气道分泌物量,气道自洁能力评估,标准撤机步骤,每天判断患者是否具备撤机前提,自主呼吸能力测试SBT:推荐级别：A级,拔除气管插管,从患者接受机械通气开始,failure,次日重新判断患者是否具备撤机前提,寻找并纠正导致SBT失败的原因，每24h进行一次SBT,气道开放
17、和气道自洁能力评估,success,success,failure,success,failure,人工气道,Intensive Care Med. 2004, 30: 536-555.,撤机方案的优势,Marin K. Crit Care Med, 1997, 25(4): 567-574. Gregory P. Chest, 2000, 118: 459-467 Nicholas S. Crit Care Med, 2002, 30(6): 1224-1230.,护士和呼吸治疗师按照撤机方案脱机安全可行 与医师导向脱机相比，可缩短MV时间，具有更高的脱机成功率 降低VAP的发生 减少住院费
18、用,无创通气序贯撤机,Invasive MV,Positive pressure ventilation,Noninvasive MV,序贯通气的应用范围,慢性呼吸衰竭急性加重，特别是COPD 其他急性呼吸衰竭（如术后患者） 时机 拔管后及时应用 情况恶化时再应用为时已晚,AECOPD序贯脱机,出现“PIC窗”时 痰液引流问题已得到较好解决 严重呼吸衰竭得以纠正 仍存在呼吸肌疲劳和呼吸力学异常,困难撤机的原因及处理,寻找困难撤机的原因，将可逆性因素调整到最佳状态,呼吸机依赖,ICU呼吸机依赖的流行病学 约占入ICU病人的10% 有研究报道占内科ICU 病人的20% 当可逆性因素被调整到最佳状态，患者能否撤机往往取决与原发疾病 COPD患者比神经肌肉疾病和胸壁疾病更易脱机,患者呼吸机依赖的可能原因及处理,呼吸负荷增加 肺炎-加强气道引流，目标性抗感染治疗 肺水肿-循环稳定下脱水，改善心脏舒张功能并强心 胸壁顺应性下降-不可逆 气道分泌物增加或痰液储留-加强湿化吸痰、纤支镜 通气血流比例失调-改善肺水肿、自主呼吸、促进肺泡复张 心脏功能 心梗后心功能下降，不能耐受呼吸做功-调整心脏前后负荷，收缩及舒张功能 营养不良-30Kcal/kg 呼吸机相关的膈肌功能不全？控制通气时间较长-膈神经冲动导致膈肌收缩与呼吸机通气的同步性-NAVA,
