1、臀上皮神经的应用解剖学研究进展（大连医科大学研究生学院）摘要 ：臀上皮神经综合征是腰腿痛的主要原因之 ，因无神经根受压而无肌力及反射的改变，且腿痛不过膝，因此易被临床医师忽视。自 1977 年冯天有报告腰臀部急性软组织损伤中，约 40%-60%是由臀上皮神经损伤引起的观点以来，引起了临床和基础研究的广泛关注。有学者从解剖结构特点来认识发病的真正原因，认为不存在中医所说的“筋出槽”理论，并且从不同角度对臀上皮神经损伤症作出了积极的治疗。结合相关文献的报道分析，本文就臀上皮神经的来源、走行、分支及神经周围的解剖结构特点及临床意义进行简要综述。 关键词： 腰神经后外支；臀上皮神经 ；应用解剖腰腿痛是
2、许多疾病的常见和共有症状，严重影响人们的正常生活和工作，患者常以此主诉就诊。对于腰腿痛的病因，除常见的椎间盘突出和椎管狭窄外，腰骶神经的后支在走行中，多有转折和骨纤维管道，容易卡压也是造成腰背和骶臀部疼痛的主要病因之一，特别是臀上皮神经经过髂嵴处形成骨纤维管，容易因为腰臀部肌筋膜急性扭伤被撕裂，管腔变形，或骨纤维管腔隙内脂肪疝等卡压管内神经、血管引发的急性腰腿痛。1.腰神经根与腰神经通道腰神经根离开硬膜囊后，斜形向下至椎间空孔出，要经过一条较为狭窄的骨-纤维性通道，称之为腰神经通道，它包括侧隐窝和其向前外方延伸的椎间孔两部分。腰神经通道内宽外窄，前后略扁，如同小口朝外的漏斗。侧隐窝的外界是椎弓
3、根，后壁是上关节突、椎板、黄韧带共同构成的顶部，前面是由上下椎体的后外侧部及相邻椎间盘共同构成的底部。此处神经根的压迫称侧隐窝狭窄症。椎间孔上下界为椎弓根，底部自上而下分别为上位椎体的后下缘、椎间盘和下位椎体的后上缘，顶部由黄韧带构成，黄韧带后面是关节突关节。Casey 将该通道分为三区。入口区：指神经根离开硬脊膜囊到峡部上缘，前壁为椎体后缘和椎间盘，后壁由上下关节突、关节囊、黄韧带构成。此区最容易产生压迫。中区：位于椎板外侧的峡部和椎弓根下部，此区的神经结构为脊神经节，占空间较大，对轻微刺激较敏感。出口区：指椎间孔(管 )，上下壁为椎弓根，前壁为椎体上下缘及椎间盘，后方为关节突之外侧。神经根
4、紧沿上一椎弓根的下缘。2.腰神经后支及其通道腰神经后支较细，在椎间孔处于脊神经节外侧从脊神经发出，向后行经骨纤维孔，在下位椎体横突根部的上缘与上关节突的外侧之间向后下走行，至横突间肌内侧缘，立即分为后内侧支及后外侧支，两者都是混合神经，有血管伴行。腰神经后支主干长约 510 mm，以 L5 最长，平均 6.031.23mm，Ll 最短，平均 5181.09mm，L1 一 L5 后支的直径以 l 一 15mm 者最多，占 70.00%2.29。腰神经后支骨纤维孔位于椎间孔的后外方，开口向后，与椎间孔方向垂直。上界为横突间韧带的镰状缘，下界为下位椎体横突的上缘，内侧界为下位椎骨上关节突的外侧缘，外
5、侧界为横突间韧带的内侧缘。骨纤维孔的体表投影，位于该椎骨棘突外侧，在下述二位点的连线上。上位点在 L1 腰椎平面后正中线外侧 2.3 cm，下位点在 L5 腰椎平面后正中线外侧 3.2cm。后支过此孔时周围仅有少许脂肪组织，紧贴横突间韧带，神经受压的可能性更大。3.腰神经后外侧支的走行腰神经后外侧支是由腰神经的后支在穿经横突间骨纤维管处。其行程分为四段、六个固定点，第一段自“出管点”沿横突的背面和上面走行称为“骨表段” ，在横突上有被纤维束固定的“横突点” 。第二段走行于骶棘肌内称为“肌内段” 。骨表段方向朝外下，肌内段朝下外后，两段之间呈钝角的转折点相当于入骶棘肌的“入肌点” 。第三段走行于
6、胸腰筋膜浅层的深面称为“筋膜下段” 。朝下外或下内与肌内段也成钝角，转折点即为出骶棘肌的“出肌点” 。第四段为出深筋膜后走于皮下浅筋膜内的“皮下段” ，此段向下外与筋膜下段成一钝角的转折角，即为穿出胸腰筋膜浅层的“出筋膜点” 。皮下段越过髂嵴进入臀部之点称为“入臀点”此点和出管点、横突点均被骨纤维性管固定。4.臀上皮神经的来源、组成及走向臀上皮神经主要来自 T12-L3 的后外支，由于交通支的存在，T11 和 L4 神经的后外侧支也参与了臀上皮神经的组成。这些神经的皮支纤维在骶棘肌内、外经过重新组在合后在骶棘肌外侧缘髂嵴附着部附近穿出筋膜点组成臀上皮神经。臀区浅筋膜内以 3 支为多见，占55.
7、3%，其次为 2 支和 4 支，各占 20%，并于髂嵴处测得其横径约 1.290.59mm。目前大部分文献认为臀上皮神经在过髂嵴处形成髂嵴骨纤维管，此管位于髂嵴高点的稍内侧，近竖脊肌外缘在髂嵴上的附着处，主要由浅层胸腰筋膜横行纤维及竖脊肌在髂嵴上缘起始处腱纤维与髂上缘围成，其内口与胸腰筋膜下间隙的软组织沟通，外口通向臀区皮下组织。测得骨纤维管横径为 4.791.09mm， ，纵径为 1.560.29mm。从胸 12 和腰 1 来的神经经髂嵴上缘，穿过出筋膜点的纤维管进入臀部外侧分臀中肌表面的浅筋膜浅层；腰 2 来的神经穿过入臀点的纤维管进入臀部中下份，臀中肌和臀大肌下部表面的浅筋膜中层；腰 3
8、 及腰 4 来的神经穿过入臀点的纤维隧道进入臀部内上份，斜跨臀大肌前缘或平行于该肌前缘与臀中肌之间的双层筋膜沟中下行，然后浅出。臀上皮神经在其行程中均有血管相伴行，并一同翻越髂嵴，穿过入臀点的隧道进入臀部。5.臀上皮神经解剖的临床意义腰神经后外侧支在整个行程中并非直出直入，各段之间均有转折角，此角既是神经固定点，又是迂曲回转点，均可能是腰神经后外侧支易受压迫，遭致损伤的部位，其中出管点、横突点、入臀点处因为有纤维骨性管的固定，所以相比之下在入肌点、出肌点及出筋膜点处该神经受损的机会就少。而在出管点及横突点处，由于该神经的外径（1.280.76）小于入臀点处（1.510.84mm） ，这样臀上皮
9、神经在出管点及横突点处受损的机率就小于入臀点处 ，加之后者与髂嵴的关系较为密切，它一方面需越过髂嵴，穿经坚固的骨纤维性管道，另一方面，可因局部损伤后牵拉或病变累及到周围的肌健或筋膜组织，以致隧道变形，缩窄压迫其中的神经及伴行血管引起远端静脉的曲张和神经的淤血肿胀等无菌性炎症反应，出现患侧的腰腿部疼痛，当臀上皮神经入臀以后，继续在浅筋膜中走行。腘窝平面之上疼痛故可串至腘窝。总之，在臀上皮神经的行程中有六个固定点的存在，均为该神经受压的解剖学因素，尤其以入臀点处更明显。综上所述，解剖学证实：臀上皮神经的解剖特点与腰腿疼痛存在密切的关系，任何原因引起椎间孔、骨纤维孔、骨纤维管狭窄都可导致神经遭受卡压
10、引起腰腿痛。椎间盘变|性、间隙变窄、骨质增生、软组织代偿性增厚及腰椎节段失稳等均是临床上椎间孔狭窄卡压神经根的病理性因素，而充分了解这此解剖基础和病埋基础对临床上综合判断腰腿痛的原因和机制以及制定合理的治疗方案具有积极的意义。参考文献1 王怀经, 张绍祥. 局部解剖学（第二版）M. 北京: 人民卫生出版社, 2010, 341-343.2 冯天有. 中西医结合治疗软组织损伤M. 北京：人民卫生出版社 , 1997, 129.3 S.Terry Canale,James H.Beaty. Campbells operative orthopaedicsM. peoples military me
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