1、痴 呆 精 神 行 为 障 碍 -临床识别与管理,内容提要,概述 临床表现与评估 临床管理策略 非药物干预 药物干预 照料者干预,内容提要,概述 临床表现与评估 临床管理策略 非药物干预 药物干预 照料者干预,50岁发病，看Dr. Alois Alzheimer 记忆力迅速恶化 在家门口也会迷路忘事, 言语混乱, 理解力下降在医院中显得迷茫，时间地点定向丧失对丈夫有嫉妒观念 感被害时，就会大声尖叫步态和感觉异常四年半年后死亡个案 VTS_01_0.IFO,Alzheimer A Allgemeine Zeitschrift fur Psychiatrie 1907;64,Auguste D:
2、第一个临床与病理案例（1906）,“以前那个人已经走了，不再在这里”,高锟爵士，1933年11月4日出生于上海，华裔物理学家，曾任香港中文大学校长，“光纤通讯之父”，2009年荣获诺贝尔物理学奖。 高锟夫人黄美芸叙述： 自2000年起高锟“记性差”，很善忘，时常忘记钥匙或书本放在哪里，出现乘错车、忘记舞步等，及至一次打麻将时反应迟钝，到医院详细检查才发现问题； 2003年初，高锟证实罹患早期AD，接受治疗；目前不知终生研究的光纤为何物,需要24小时贴身照顾； 2010年9月21日成立高锟慈善基金以协助阿兹海默症患者和家属。,于是之，生于1927年，著名话剧表演艺术家，曾任北京人副院长、中国戏剧
3、家协会副主席，塑造过诸多艺术形象，如程疯子(龙须沟)、王掌柜(茶馆) 等都被奉为当代艺术经典。从1992年，记忆力逐渐衰退，反应也日趋迟钝。到1996年，说话和写字都很困难，往后几年，则处于痴呆状态，连自己的亲属都不能辨认，需要24小时陪护。,他 忘了舞台上的王掌柜，忘了曾熟悉的昨天,老年照片,茶馆王掌柜剧照,及早发现，全面关怀, 2010年美国阿尔茨海默病报告,Alzheimers Association, 2010 Alzheimers Disease Facts and Figures, Alzheimers & Dementia, Volume 6,家庭、社会带来沉重负担,也给中国带来
4、沉重负担,中国“未富先老”，老年化问题日益凸显，65岁以上老人已超过1.2亿1； 北京协和医院张振馨教授对北京、上海、西安、成都的34807名55岁以上的人群调查显示：65岁以上老年人AD患病率4.8%，血管性痴呆的患病率1.1% 2 ； 中国阿尔茨海默病患者已达600万，给患者、家庭、社会带来沉重负担。 所有致残疾病中，痴呆是老年人群发生精神残疾的主要原因(占43.5)，并主要引起一级精神残疾3 。,2010中国卫生统计年鉴,中华人民共和国卫生部官方网站 Zhang ZX, et al. Arch Neurol, 2005, 62: 447-453. 陈曦，等. 广东省成人精神残疾主要致残原
5、因和对策分析J. 中国康复医学杂志,2009(10):938-941. The global burden of disease: 2004 update. World Health Organization 2008,神经炎斑,神经纤维缠结,氧化,胆碱能系统受损,认知功能等异常,兴奋性毒性,A蛋白 生成和沉积,神经细胞死亡,重要发病机制-A生成和沉积,Jeffrey L.Cummings. Alzheimers Dissease. N Engl J Med 2004;351:56-67,CHEI主要作用靶点,NMDA拮抗剂主要作用靶点,MMSE,年,改编自 Feldman et al. Cl
6、inical Diagnosis and Management of Alzheimers Disease. 1st ed. 1998.,遗忘：短期记忆下降、重复提问 爱好兴趣丧失，有违道德的行为 工具性功能受损 命名不能,认知障碍进展: 失语/迷路/执行功能障碍 BADL受损 照料形式变换,MCI,轻度痴呆,中度痴呆,重度痴呆,随疾病进展，AD症状进行性加重,轻度主观感觉 客观记忆损害 功能基本正常,激越 睡眠模式改变 全面依赖:穿衣/喂食/沐浴,终末期,卧床、失禁 缄默 BADL丧失,诊断,轻度向中度转化,BADL=基本日常生活能力.,AD的三大核心症状,A-日常生活自理能力下降（ADL.
7、 activity of daily living） B-精神行为异常(BPSD. Behavioral and psychological symptoms of dementia)-易怒、易激惹/情感反应减弱等 C-认知功能障碍(cognition)-记忆下降、失语、失认、失用等,王维治，罗祖明等. 人民卫生出版社，神经病学第四版，第十四章 痴呆，P25,痴呆精神行为症状（Behavioral and Psychological Symptoms of Dementia, BPSD）:是 病人临床症状的主要表现形式之一：在整个病程中，几乎每位病人都可能出现一种或一种以上的精神行为症状（先后
8、或同时）；与其他症状（认知）即独立又关联；恶化病情；严重影响病人生活质量增加痛苦/独立生活危险性；严重影响照料者的生活质量。,概述,精神病性症状幻觉1 妄想1 身份识别障碍2,情感症状抑郁1 情感淡漠1 情感高涨1 焦虑1 脱抑制1,行为症状异常运动行为1 易激惹1 激越/攻击行为1 刻板行为3 睡眠紊乱1 食欲亢进4 进食紊乱1 性功能亢进4,概述,1Cummings. Neurology. 1997;48(suppl 6):S10-S16; 2Mendez MF et al. J Nerv Ment Dis. 1992;180:94-6; 3Nyatsanza S, et al. J Ne
9、urol Neurosurg Psychiatry. 2003;74:1398-402; 4Burns A et al. Br J Psychiatry. 1990;157:86-94.,概述,Lovestone & Gauthier 2000,概述,恶化,情 绪,认知功能,功能自主性,行 为,运 动 力,AD 病 程 的 进 展,概述,1Mega et al, Neurology 1996; 46 (1): 130135; 2Gauthier et al, Int Psychogeriatr 2002; 14 (4): 389404,概述,解恒革,王鲁宁等.北京部分城乡社区老年人和痴呆患者神
10、经精神症状的调查.中华流行病学杂志2004,10:829-32,最常见的BPSD症状为抑郁、淡漠、焦虑、睡眠障碍和易激惹,精神行为症状病因,神经精神 症状,人格,痴呆,伴随其他异常 感觉系统缺陷 医源性疾病,个人史,Benoit et al,JNHA, 2006,认知水平障碍,人际关系,概述,内容提要,概述 临床表现与评估 临床管理策略 非药物干预 药物干预 照料者干预,抑郁心境 (depression),情感淡漠(Apathy),激惹（agitation）,攻击行为（aggression）,脱抑制(disinhibition ),错认 (misidentification),幻觉 (illu
11、sion),妄想(delusion),BPSD的临床鉴别-抑郁症,BPSD的临床鉴别-抑郁症,BPSD的临床鉴别-谵妄,BPSD评定工具,内容提要,概述 临床表现与评估 临床管理策略 非药物干预 药物干预 照料者干预,痴呆的治疗与照料,晚期关怀照料及为照料者提供居丧咨询,(QoLDEM, 2006),# 音乐疗法、 香薰治疗、 宠物疗法 或其它方法 + 路易体痴呆慎用,Kaycee M. Sink,et al.Pharmacological Treatment of Neuropsychiatric Symptoms of Dementia. JAMA.2005;293:596-608,干预策
12、略- BPSD处理流程,治疗目标,延缓症状的出现,缓解症状的强度和频率,减少抗精神病药物的使用,BPSD 药物治疗,循证医学证据 - 胆碱酯酶抑制剂改善BPSD,Nhi-Ha Trinh,et al, Efficacy of Cholinesterase Inhibitors in the Treatment of Neuropsychiatric Symptoms and Functional Impairment in Alzheimer Disease:A Meta-analysis. JAMA. 2003;289:210-216,NPI, 访谈 中重度AD (MMSE 20),LS 相
13、对基线的平均变化 ( SE),（治疗周数）,改善,恶化,美金刚对行为症状的总体疗效 荟萃研究6个安慰剂对照的III期临床研究的数据汇总（MMSE 20),Gauthier et al. Poster at ICAD 2006,6项 期RCT研究汇总数据 (MMSE 20),与基线比较，改善患者NPI单项评分 (LOCF),美金刚改善患者NPI单项评分,Gauthier et al, Int J Geriatr Psychiatry 2007,NPI 分项改变： 已接受多奈哌齐治疗的患者加用美金刚,Gauthier S et al. IntJGeriatrPsychiatry 2005; 20:
14、459-464; Tariot et al. JAMA 2004;291:371,精神药物治疗,老年期痴呆防治指南（2007） 对抗精神病药使用的建议,治疗一定要针对“靶症状”,以最小有效量进行治疗,根据病情变化动态调整药物剂量,起始剂量宜小、剂量调整幅度宜小、剂量调整间隔宜长,始终警惕药物的不良反应以及药物之间的相互作用,CATIE-AD 研究 非典型抗精神病药物可以控制BPSD,Sultzer DL, Davis SM,et al.(CATIE-AD Study Group): Clinical symptom responses to atypical antipsychotic med
15、ications in Alzheimers disease: phase 1 outcomes from the CATIE-AD effectiveness trial. Am J Psychiatry 2008; 164:844854,国内多中心研究,(孙新宇, 于欣，等. 中华精神科杂志, 2004),护养院中喹硫平治疗认知功能下降,Ballard C, et al. BMJ 2005;330:874,非典型抗精神病药物的使用,Add your title in here,“适应症外使用非典型抗精神病药物治疗老年痴呆患者行为障碍的临床研究显示，与使用安慰剂治疗的患者相比，非典型抗精神病
16、药物治疗相关的死亡率高1.6-1.7倍 。” 绝对危险未报道。,FDA关于抗精神病药物用于 老年患者行为障碍治疗的建议,http:/www.fda.gov/bbs/topics/ANSWERS/2005/ANS01350.html (Accessed March 2006),死亡原因不同 大多数与心脏相关 (心衰, 猝死) 或感染 (肺炎)。,建议的治疗策略,试图采用非典型抗精神病药物单一治疗,滴定剂量直至出现治疗效果,继续治疗数周或数月 再次评估,逐渐减小或增大剂量 再次评估 考虑另一种药物,低剂量起始, 但加量缓慢,如果有效,如果无效,卡巴拉汀可减少AD治疗中 抗精神病药物的使用,J Am
17、 Med Dir Assoc 2006; 7: 1216,护养院研究 停用美金刚造成精神药物使用增加,（Fillit et al Poster CINP 2008）,*P0.05;*P0.01;*P0.001,Patients with increased utilization(%),（Psychotropic drug class）,Data analyzed using the Cochrane-Mantel-Haenzel chi-square test,adjusted for baseline psychotropic use only AC=anticonvulsants;AD=
18、antidepressants;AP=antipsychotics;ANX=anxiolytics;S/H=sedatives/hypnotics,*,干预策略-非药物干预,一线选择 中重度症状是药物治疗的指征，但也应与非药物处理相结合 对非药物处理反应良好的症状：轻度抑郁和淡漠；漫游与踏步；重复提问与作态,1Cohen-Mansfield J. Am J Geriatr Psychiatry. 2001;9:361-81; 2Caltagirone et al. Drugs Aging 2005;22(Suppl 1):1-26.,人员培训 特设的活动 社会接触: 宠物、一对一、家庭录像 照
19、料者支持 过渡性 医疗/护理干预 (助听器, 行为治疗, 疼痛处理) 感官改善: 音乐, 按摩, 光照治疗,干预策略-非药物干预,会导致BPSD恶化的照护者行为,突然且非预期性地改变患者的生活习惯与环境 挑动与患者进行“权利之争” 给患者提出超过他或她能力的要求 过分地苛求患者 忽视患者的要求 过分刻板或循规蹈矩 反复提问或询问以“使”患者记住什么事情 在患者面前表现愤怒与攻击 恶感与愤怒加重,干预策略-非药物干预,照料者干预,健康宣教,心理支持,缓解负性情绪,交流与宣泄,提高照护质量,总 结,BPSD是痴呆常见、固有的症状，是导致患者和照料者生活质量下降的主要原因； BPSD的病理机理是复杂的，与神经病理改变、认知损害、病前人格、环境等因素密切相关； BPSD有效的干预是建立在准确、全面的评估基础之上的； 非药物干预是BPSD的基础和首选； CHEINMDA受体拮抗剂对BPSD症状的有效； 抗精神病药物药物的有效但需要进行严格的风险效益评估，应在专科医生的严密监督和指导下使用，并做好知情同意。,谢 谢！,
