1、小儿体液平衡的特点和液体疗法,目的要求,了解小儿体液平衡的特点 熟悉小儿水、电解质和酸碱失衡的病理生理 掌握小儿电解质和酸碱平衡紊乱的临床表现 熟悉液体疗法常用溶液的组成及临床应用 掌握小儿腹泻的液体疗法,小儿体液平衡的特点体液总量和分布(占体重%),小儿体液平衡的特点体液的电介质组成细胞外液-Na+、 K+、Ca2+、Mg2+、 Cl、HCO3- 等离子为主，其中Na+占阳离子总量 90%。细胞内液K+、Ca2+、Mg2+、HPO42 和蛋白质 等离子为主，K+占78%新生儿生后数日内K+、Cl、HPO42- 偏高， Ca2+、HCO3偏低。,小儿体液平衡的特点水代谢的特点 水的需要量大，交
2、换快 水的需要量（ml/kg.d）,小儿体液平衡的特点正常小儿每日失水,失水途径 失水量(ml/100kcal) 不显性失水肺 14皮肤 28 显性失水皮肤 20尿 50-80粪 8,水、电解质和酸碱平衡紊乱,脱水 代谢性酸中毒 低钾血症 低血钙及低血镁,水、电解质和酸碱平衡紊乱 脱水程度,程 度 失水 神态 前囟 皮肤 口唇 尿量 周围体重% 眼眶 弹性 粘膜 循环 轻 度 3-5 略有 稍凹 正常 略干 稍少 四肢暖 烦躁 稍差 中 度 5-10 神萎 较凹 较差 干燥 少 四肢凉 烦躁 重 度 10 昏睡 深凹 极差 极干 极少 衰竭昏迷 或无,水、电解质和酸碱平衡紊乱 脱水性质,等渗性
3、脱水临床最常见 低渗性脱水 高渗性脱水,水、电解质和酸碱平衡紊乱 脱水性质判断,等渗性脱水 低渗性脱水 高渗性脱水水钠丢失 失水=失钠 失水失钠 血钠浓度 130-150 150 (mmol/l) 体液丧失 细胞外液 细胞外液 细胞内液 特点 减少为主 明显减少 减少为主 病史特点 病程短， 病程长， 高热、出汗吐泻轻 吐泻重 多，输盐多 临床特点 典型脱水表现 周围循环 细胞内脱水衰竭突出 症状明显 发病率 40-80% 20-50% 10%,水、电解质和酸碱平衡紊乱 低钾血症(血清钾3.5mmol/L), 原因 丢失多 摄入少 肾脏排钾过多钾在体内分布改变 碱中毒 临床表现 取决于血钾的浓
4、度和缺钾发生的速度 神经肌肉 神经肌肉兴奋性减低 心血管系统 EKG出现T波低平、增宽、倒置或U波,ST段压低，Q-T间期延长 肾脏 尿浓缩功能减低,尿量增多。低钾低氯性碱中毒。,水、电解质和酸碱平衡紊乱 低钾血症的治疗,不宜过早 见尿补钾 不宜过浓 不超过0.3% 不宜过量 每日3-6mmol/kg 不宜过短 补给速度不低于6-8h,水、电解质和酸碱平衡紊乱 高钾血症(血清钾5.5mmol/L), 原因 钾入量过多 肾排钾过少 钾在体内分布改变(溶血、挤压伤) 临床表现 神经肌肉系统 神经肌肉兴奋性减 低：神倦，腱反射减弱，弛缓性瘫痪 心血管系统 心电图出现 T波高尖，ST段压低，P-R延长
5、,QRS波增宽,甚至出现室速、室颤,水、电解质和酸碱平衡紊乱 高钾血症的治疗, 积极治疗原发病 停用含钾药物 紧急治疗 10%葡萄糖酸钙 5%碳酸氢钠 胰岛素 排钾利尿剂 透析疗法,酸碱平衡及调节,肺：排出或积存CO2（呼吸性） 肾：排酸保钠（代谢性） 缓冲系统：NaHCO3/H2CO3=20:1血浆蛋白缓冲系统 代偿调节有一定限度,水、电解质和酸碱平衡紊乱 代谢性酸中毒, 原因 丢碱多 产酸多 排酸不足 临床表现 呼吸深大，有时呼出气体有酮味，口唇呈樱桃红。小婴儿仅神萎、面色灰、口呈樱红色 CO2-CP 轻度（30-40Vol% 或 13-18mmol/L） 中度（20-30Vol% 或 9
6、-13mmol/L） 重度（20Vol% 或 9mmol/L）,酸碱平衡指标,血气分析： （正常值） PH：7.4(7.357.45) PaCO2：40(3445)mmHg SB：24(2227)mmol/L BE：-3+3mmol/L (CO2CP：22(1827)mmol/L),水、电解质和酸碱平衡紊乱 纠正酸中毒,可用5%碳酸氢钠5ml/kg，可以提高CO2-CP 5mmol/L 所需的5%碳酸氢钠(ml)=(18-实测CO2-CPmmol/L)体重（kg）1.0=-BE0.5体重(kg) 可先给1/2-2/3，以后根据病情及血气分析调整,儿科常用溶液,非电解质溶液 电解质溶液 混合溶液
7、,电解质浓度及其换算,百分浓度：5%葡萄糖、10%NaCl 摩尔（克分子量） 、克当量 1 摩尔NaCl=23+35.5=58.5克 摩尔浓度：换算：摩尔/L=溶质的百分浓度（%）10分子量（原子量） 例：0.9%NaCl=0.9 10=0.154mol/L58.5=154mmol/L,渗透压，渗克分子（OSM）血浆渗透压(晶体渗透压+胶体渗透压)阳离子: Na+ 142 阴离子: HCO3- 27 (mmol) K+ 5 Cl- 103Ca+ 2.5 HPO4= 1Mg+ 1.5 SO4= 0.5有机阴离子 19.5151 151 血浆渗透压范围：280320mOsm/L,液体张力,渗透压：
8、指的是溶质分子通过半透膜的一种吸水力量，其大小取决于溶质颗粒数目的多少， 而与溶质的分子量、半径等特性无关。血 浆渗透压约为313mOsm/L。等张液：能使悬浮于其中的红细胞保持正常体积和形状的盐溶液,称等张溶液.不同物质的等渗溶液不一定都能使红细胞的体积和形态保持正常;所谓“张力”实际是指溶液中不能透过细胞膜的颗粒所造成的渗透压。,常用溶液的浓度换算,10%NaCl： 1ml=1.7mmol 5%NaHCO3：1ml=0.6mmol 11.2%NaL： 1ml=1mmol 10%KCl： 1ml=1.34mmol,儿科常用溶液非电解质溶液 5% H2O+CO2 +ATP葡萄糖无张10% 作用
9、 补充水分；供给能量、防止酮症；纠正体液高渗状态,儿科常用溶液电解质溶液 0.9%氯化钠溶液（生理盐水）等张Na Cl Na ClNS 154 154 血浆 143 1031 ： 1 3 ： 2 碱性溶液 碳酸氢钠 1.4%为等张 5%(3.7张) 乳酸钠 1.87%为等张 11.2%(6张),儿科常用溶液 电解质溶液, 氯化钾 作用：防治电解质、酸碱平衡紊乱,常用溶液成分,混合溶液,常用混合溶液的成分和简易配制 溶液 成分比例 简易配制 (ml) NS 10%GS 1.4%.SB 10%GS 10%NaCl 5%SB 10%KCl 2:1 等张含钠液. 2 1 500 30 47 1:1 液
10、 (1/2张) 1 1 500 20 2:3:1液 (1/2张) 2 3 1 500 15 24 4:3:2液 (2/3张) 4 3 2 500 20 33 1:2液 (1/3张) 1 2 500 15 1:4液 (1/5张) 1 4 500 9 生理维持液(1/3张) 1 4 500 9 7.5,儿科常用溶液 口服补液盐（ORS）,成分氯化钠 3.5g碳酸氢钠 2.5g枸橼酸钾/氯化钾 1.5g葡萄糖 20 g 加水到 1000ml 张力 2/3张（220mmol/L） 理论基础 Na+_葡萄糖偶联转运吸收机制,理论基础,ORS 配方,成分 （新) g/L （旧) g/L 氯化钠 2.6 3
11、.5 无水葡萄糖 13.5 20 氯化钾 1.5 1.5 枸椽酸钠 2.9 2.9 总重量 20.5 27.9,ORS 的渗透压,成分 (新) mOsm/L (旧) mOsm/L 钠 75 90 氯化物 65 80 无水葡萄糖 75 111 钾 20 20 枸椽酸盐 10 10 总渗透压 245 311,家庭简易配制,口服盐溶液：1、米汤500ml+细盐1.75g2、炒米粉25g+细盐1.75g+水500ml(煮23分钟) 糖盐水:白糖10g+细盐1.75g+水500ml 煮沸,液体疗法,累积损失量的补充 生理需要量的补充 继续损失量的补充,液体疗法,口服补液 静脉补液,小儿腹泻液体疗法 全国
12、腹泻病诊治方案 包括以下三个方面：, 对于无脱水患儿应口服补液预防脱水,可用ORS，米汤或糖盐水20-40ml/kg,4小时内服完，以后随时口服，能喝多少给多少 对于轻中度脱水可应用 ORS或改良ORS纠正脱水 对于中-重脱水时吐泻重、腹胀明显，需经静脉补液。,小儿腹泻液体疗法 口服补液, 适应症 腹泻时脱水的预防 轻度脱水 中度脱水而无明显周围循环障碍无呕吐和腹胀 禁忌症 明显呕吐、腹胀 休克、心肾功能不全 新生儿 有严重并发症,小儿腹泻液体疗法 口服补液, 用法 轻度脱水者常用量为50ml/kg 中度脱水者为80-100ml/kg 在8-12小时内补足累积损失量后，少量分次喂服,小儿腹泻液
13、体疗法静脉补液 适应症 中度以上脱水 轻中度脱水、吐泻和腹胀严重 口服补液失败,小儿腹泻液体疗法 静脉补液,静脉补液前根据脱水程度、性质，计算 出第1日的补液总液量，定溶液种类及补液速度(三定)按先快后慢、先盐后糖、先浓后淡、见尿补钾、抽搐补钙原则补液,小儿腹泻液体疗法 第一日静脉补液,总液量 溶液种类 补液速度,第一日静脉补液 总液量 （累积损失量、生理需要量、继续损失量）,轻度脱水约90-120ml/kg 中度脱水约120-150ml/kg 重度脱水约150-180ml/kg,第一日静脉补液 溶液种类,等渗性脱水给1/2张含钠液 低渗性脱水给2/3张含钠液 高渗性脱水给1/3张含钠液 若临
14、床判断脱水性质有困难时，均可先按等渗性脱水处理,第一日静脉补液 累积损失,轻度脱水约50ml/kg 等渗性1/2张含钠液 中度脱水50-100ml/kg 低渗性2/3张含钠液 重度脱水100-120ml/kg 高渗性1/3张含钠液,第一日静脉补液 继续损失,量 一般为10-40ml/kg 性质 可用1/3张含钠液补充,第一日静脉补液 生理损失,量 60-80ml/kg 性质 生理维持液（1/5张）,第一日静脉补液 补液速度-第一阶段(补充累积损失), 于开始输液的8-12h补足,约8-10ml/kgh 重度脱水或中度伴外周循环障碍者, 应首先以2:1等张含钠液20ml/kg 30-60分钟内输
15、入扩容，迅速改善循环 若先扩容，累积损失量尚应减扩容量 低钠血症的纠正速度可稍快, 高钠血症则宜稍慢,第一日静脉补液 补液速度-补液继续阶段 (补充继续损失和生理需要), 在补充累积损失量后的1416h内均匀输入.约45ml/kgh,第一日静脉补液,纠正酸中毒 纠正低钾 纠正低钙 10%葡萄糖酸钙510ml，稀释一倍后缓慢静脉推注。然后根据病情及血钙调整用量。 纠正低镁 25%硫酸镁每次0.1mg/kg，深部肌肉注射，每日12次，症状缓解后停用,第一天的补液方案总结,第二日以后的补液 经第1天补液后，脱水和电介质紊乱已基本纠正，一般可改为口服补液。病情仍需静脉补液时，应根据吐泻和进食情况估计。
16、一般补液量约100ml/kg，以1/3张含钠液补充。主要是补充继续损失量和生理需要量，继续补钾，供给热量。,小儿腹泻液体疗法 例一, 6个月婴儿, 体重7.5kg, 重度等渗性脱水, 请设计第一天静脉补液方案,小儿腹泻液体疗法 例一, 总量：1807.5=1350ml 扩容：207.5=150ml 用2:1等张含钠液10%GS 150ml10%NaCl 9ml5%NaHCO3 15ml1/2-1h内,小儿腹泻液体疗法 例一, 补充累积损失量：1007.5=750ml 实际应用量：750150=600ml 用2:3:1含钠液 10%GS 500ml 10%GS 100ml10%NaCl 15ml
17、 10%NaCl 3ml 5%NaHCO3 24ml 5%NaHCO3 5ml 812h内,小儿腹泻液体疗法 例一, 补充继续损失量：207.5=150ml用2:6:1含钠液 10%GS 100ml10%NaCl 2ml5%NaHCO3 3ml,小儿腹泻液体疗法 例一, 补充生理需要量：607.5=450ml 用生理维持液10%GS 500ml10%NaCl 10ml 10%KCl 7.5ml 与继续损失量一起在1216h内输完,小儿腹泻液体疗法 例二, 6岁男孩, 体重20kg, 中度高渗性脱水, 请设计第一天静脉补液方案,小儿腹泻液体疗法 例二, 总量：12520=2500ml 第一阶段累
18、积损失量：7520=1500ml因是学龄儿童，少用1/3，实际用量：15002/3=1000ml 用1/3张2:6:1含钠液 输液时间：1213h内,小儿腹泻液体疗法 例二, 第二阶段：维持补液继续损失量：2020=400ml 用2:6:1含钠液 生理需要量：5520=1100ml用1:4含钠液或生理维持液 输液时间： 1112h内,新生儿液体疗法,1、新生儿脱水、酸中度临床表现不明显 2、第一日补液量不得超过200ml/kg 3、电解质浓度适当降低 4、生后10天不需补钾 5、纠正酸中毒不宜采用乳酸钠,婴幼儿肺炎的液体疗法,1、肺炎不伴有脱水者仅给生理需要量 2、肺炎合并腹泻者，并出现脱水者
19、，按腹泻处理，但总量及钠盐要减少，速度要放慢，5ml/kg/h 3、呼吸性酸中毒的重点应改善肺的气体交换，不应用碱性液体,小儿急性脑水肿的液体疗法,一：脱水剂及利尿剂的使用 1、20%甘露醇 2、速尿 3、高张碳酸氢钠 二：脱水治疗后的液体疗法 1、第一天：30-60ml/kg/d 2、尿多合并休克：快脱快补100-200ml/kg/d 3、合并脱水：边脱边补，入量大于出量 4、合并脑疝及呼吸衰竭：快脱慢补,重度营养不良伴腹泻的液体疗法,1、脱水估计容易过高，总量应减少 2、容易出现低渗状态，液体张力偏高 3、病程迁延，心肾功能较差，速度减慢 4、容易发生低血糖，供给足够的热量 5、低钾血症常见，注意补钾,
