1、加速康复管理在腹腔镜全子宫切除术患 者中的应用研究 张娜 肖珊珊 温娜 宋秀棉 中国人民解放军总医院医疗楼手术室 中国人民解放 军总医院医疗楼妇产科 摘 要： 目的:总结加速康复外科 (enhanced recovery after surgery, ERAS) 理念在腹 腔镜全子宫切除术患者围麻醉期管理中的应用效果, 探讨其临床意义。方法:回 顾性分析中国人民解放军总医院妇产科2016年1月2017年1月诊治的腹腔镜 全子宫切除术患者87例, 根据康复管理方法分为观察组 (42例, 采用围麻醉期 加速康复管理方法) 和对照组 (45例, 采用常规康复管理方法) 。2组患者年 龄、体质量指数
2、(BMI) 、腹部手术史、手术时间、术中出血量和疾病构成情况 比较, 差异无统计学意义 (均P0.05) 。记录 2组患者康复相关指标和就医满 意度。结果:观察组术后排气时间、留置尿管时间、下地活动时间、住院时间和 住院费用均少于对照组, 差异有统计学意义 (均P0.05) 。 观察组就医满意度高于对照组, 差异有统 计学意义 (90.5%vs.73.3%, 2 =4.254, P=0.039) 。结论:对于腹腔镜全子宫切 除术患者实施围麻醉期加速康复管理能够加快术后康复进程, 同时提升就医满 意度, 具有重要意义。 关键词： 围手术期护理; 腹腔镜; 妇科外科手术; 子宫切除术; 加速康复外
3、科; 康复管 理; 作者简介：宋秀棉, E-mail: 基金：军队后勤保障部研究项目基金 (16BJZ14) Application Research of Perianesthesia Enhanced Recovery after Surgery Program in Patients of Laparoscopic Total Hysterectomy ZHANG Na XIAO Shan-shan WEN Na SONG Xiu-mian Operation Room, Medical Building of China PLA General Hospital; Obstetrics
4、 and Gynecology Department, Medical Building of China PLA General Hospital; Abstract： Objective:To investigate the effect of enhanced recovery after surgery (ERAS) program used in patients undergoing laparoscopic hysterectomy. Methods:A retrospective analysis of 87 cases of laparoscopic total hyster
5、ectomy in China PLA General Hospital from January 2016 to January 2017 was selected. All patients were divided into two groups according to the recovery management. The observation group (42 cases) received the enhanced recovery after surgery program during the anesthesia period, and the control gro
6、up (45 cases) received routine recovery management. There was no significant difference between the two groups in age, body mass index (BMI) , history of abdominal surgery, operation time, intraoperative blood loss and disease constitution (P0.05) . The indexes of postoperative recovery and the medi
7、cal satisfaction between the two groups were observed and recorded. Results:The postoperative exhaust time, indwelling catheter time, mobilization time, average length of stay and average hospitalization expenses of the observation group were less than those of the control group, the difference was
8、statistically significant (P0.05) . The medical satisfaction of the observation group was higher than that of the control group, the difference was statistically significant (90.5% vs. 73.3%, 2 =4.254, P =0.039) . Conclusions:For patients undergoing laparoscopic hysterectomy, enhanced recovery progr
9、am can accelerate postoperative recovery and improve medical satisfaction. Keyword： Perioperative nursing; Laparoscopes; Gynecologic surgical procedures; Hysterectomy; Enhanced recovery after surgery; Recovery management; 全子宫切除术是非孕期女性治疗子宫、宫颈以及子宫内膜病变常见的手术方式 1。加速康复外科 (enhanced recovery after surgery,
10、ERAS) 是一种集成化 实施各种康复方法的新型外科康复理念, 通过微创手术和术后疼痛管理、 限制补 液、加强营养和早下地活动等措施对手术后患者实施快速康复管理, 目前, ERAS 理念已应用于普通外科、 肝胆外科、 心胸外科、 血管外科和妇产科等诸多领域2。 围麻醉期加速康复管理 (perianesthesia ERAS program) 是加速康复管理的重 要组成部分, 是未来微创外科康复管理的重点发展方向3。 本研究将 ERAS理念 应用于腹腔镜全子宫切除术患者的围麻醉期管理中, 效果满意, 现总结报告如 下。 1 对象与方法 1.1 研究对象 1.1.1 病例选择与分组方法 回顾性收集
11、中国人民解放军总医院妇产科2016年1月2017年1月诊治的因子 宫、宫颈以及子宫内膜病变行腹腔镜全子宫切除术患者 87例, 根据采取的康复 管理方法不同分成 2组, 观察组 (42例) 采用围麻醉期加速康复管理方法, 对 照组 (45 例) 采用常规康复管理方法。 1.1.2 纳入排除标准 纳入标准: (1) 门诊和术前检查诊断为子宫肌瘤、子宫腺肌病、宫颈上皮内瘤变 及宫颈微浸润癌、 子宫内膜上皮内瘤变及部分 FIGOa期子宫内膜癌等需行全子 宫切除或全子宫双附件切除术者; (2) 术前评估无手术和麻醉禁忌, 具备进行 腹腔镜手术条件者; (3) 病例资料完整者。排除标准: (1) 合并内科
12、病、凝血功 能障碍等手术禁忌证者; (2) 合并其他恶性肿瘤、严重感染、恶病质等不能耐受 麻醉和手术者; (3) 子宫切除术合并其他手术且以其他手术为主者。 1.1.3 2 组患者基本资料比较 2组患者年龄、体质量指数 (BMI) 、腹部手术史、手术时间、术中出血量和疾 病构成情况比较, 差异无统计学意义 (均P0.05) , 见表1。 1.2 方法 1.2.1 成立研究小组 由科室主任和护士长领导, 以及其他3名临床医师与9名护理人员组成, 其中3 名主管护师 (或高年资护师) 为小组长。 查阅国内外文献和相关资料, 由临床医生进行授课、培训并进行考核, 取综合成绩良好者组成研究小组。结合相
13、关疾病 要求和手术室实际情况制定围麻醉期加速康复管理方法, 具体如下。 1.2.2 门诊评估与入院常规检查和诊断 血清学常规检查、胸片、心电图和妇科超声检查, 必要时行腹部脏器超声和泌尿 系统超声、盆腔磁共振成像 (MRI) 等检查;高龄 (60岁) 及有心肺系统疾病 者补充心肺功能检查, 请相关科室会诊制定围手术期诊疗计划。 诊断明确后对于 营养不良者建议营养科门诊就诊并采取 12 周营养支持后实施手术。 1.2.3 2 组患者围麻醉期康复管理方法 观察组采用加速康复管理4, 对照组采用常规康复管理, 具体见表 2。 1.2.4 出院标准 患者生命体征平稳, 查体无明显异常, 饮食饮水达标,
14、 无明显恶心呕吐等胃肠 道症状, 排气顺利, 无明显疼痛主诉, 下地活动好。术后 3个月复查。 1.3 观察指标 记录2 组患者康复相关指标:排气时间、留置导尿管时间、下地活动时间、平均 住院日、平均住院费用和并发症发生情况 (手术至术后随访3个月) 。记录2 组患者就医满意度情况:患者出院时填写满意度量表, 量表采用百分制, 内容由 5方面内容构成:患者疾病认知程度、个人就医体验、术后康复程度、自我护理 认知、 心理调节程度;就医满意度评分标准:90 分为非常满意、 7590 分为满意, 0.05) 。见表3。 表3 2 组患者术后康复相关指标比较 下载原表 2.2 2 组患者就医满意度比较
15、 观察组非常满意17 例、满意21例、不满意 4例, 对照组非常满意 13例、满意 20例、不满意 12例, 观察组就医满意度90.5%, 高于对照组的73.3%, 差异有 统计学意义 (=4.254, P=0.039) 。 3 讨论 ERAS概念在 1997年由 Kehlet6率先提出, 其主旨思想是根据循证医学证据优 化围手术期处置方案, 减少创伤应激和并发症发生率, 加快康复进程、 缩短住院 时间。2001 年M覬 ller等7首次报道对子宫切除术患者实施术后加速康复管 理, 随后 ERAS在妇科领域的应用逐步推广, 2016 年Nelson等8通过总结归纳 前人的研究成果, 发表了妇科
16、手术患者实施 ERAS相关指南, 制定了围手术期各 种具体措施及标准。 传统的围手术期概念指患者开始执行手术治疗计划手术 基本康复, 一般泛指术前 57 d至术后721 d;然而本研究根据腹腔镜全子宫切 除术患者的疾病治疗和病情转归实际, 提出围麻醉期的概念, 即“术前 12 d 术中管理术后12 d”, 在此窗口期进行集中的加速康复管理干预9。有文 献报道, 对妇科手术患者采用围麻醉期加速康复管理能够缩短术后康复时间, 提升患者满意度10。本研究结果显示:观察组术后排气时间、留置尿管时间、 下地活动时间、住院时间和住院费用均少于对照组, 2组患者并发症发生率比较 差异无统计学意义, 观察组就
17、医满意度高于对照组。 说明对于腹腔镜全子宫切除 术患者实施围麻醉期加速康复管理是有效的, 并能够改善就医满意度, 符合相 关研究结果。 分析原因, 本研究中腹腔镜全子宫切除手术患者加速康复进程各项措施的实施 是以微创外科手术为前提, 围麻醉期管理对执行效果起着至关重要的作用, 而 每一项措施都有充分的临床证据支持。 本研究中对观察组患者术前不进行灌肠处 理, 同时要求患者术前 6 h禁食、2 h禁水。Ryan等11和Smith等12的荟萃 分析和相关研究表明, 术前不进行机械性灌肠并不增加手术肠道损伤发生率, 同时有助于术后肠道功能恢复, 而术前少量饮食饮水并不增加胃内容物量, 反而可以中和胃
18、酸, 降低术后胃肠道并发症发生率。 同样, 术中积极对手术患者使 用保温毯、 输注恒温液体等保温措施能够促进体内药物代谢, 减少手术对凝血功 能、心脏功能的影响, 防止伤口感染13。在康复管理过程中, 医护人员对患者 的康复进程和各项措施的执行效果应做到统筹分析, 例如腹腔镜全子宫切除患 者术后能够早下地活动可以减少肺部并发症、胰岛素抵抗、血栓形成和肌肉萎缩 等并发症发生的风险, 对于下地时间长者应当对其置尿管时间是否过长和术后 疼痛管理是否满意等方面寻找原因, 因为这些康复措施之间有着环环相扣的内 在联系。 2016年 Slim14总结并报道了加速康复理念在外科手术患者中实施的好处, 并 指
19、出患者、医护人员和社会均能从中受益。笔者结合对腹腔镜子宫切除患者加速 康复管理实际总结:首先, 对于患者来说, ERAS 的各项处置方法缩短了住院时间, 而患者回家后饮食较在院期间更满意、休息更充分、身边有更多亲友照顾, 同时 医护人员通过电话、短信、微信等信息沟通方式帮助患者亦能够达到延伸康复管 理的效果。第二, 围麻醉期康复管理需要妇科医师、麻醉医师、主管护师 (或高 年资护师) 、护士等参与, 在学习、培训和 ERAS成功实施过程中可以使专业技 术得到提升、获得职业成就感和归属感, 同时提升团队协作能力和信心15。第 三, 我国现阶段医疗资源仍处于紧缺状态, 将加速康复管理引入腹腔镜全子
20、宫 切除手术患者的康复管理中, 平均住院日的缩短能够减少每一名患者占用床位 时间, 提高了单位医疗资源的利用效率, 让更多的患者享受到优质的医疗服务, 具有重要现实意义16。 参考文献 1黄秀斌, 周荣向, 秦棠妮, 等.改良腹腔镜辅助阴式子宫切除术行大子宫切 除89例临床观察J.实用妇产科杂志, 2013, 29 (1) :67-69. 2张小红, 何红燕, 何红, 等.快速康复外科护理对外科手术患者恢复效率及 护理满意度的影响J.实用临床医药杂志, 2014, 18 (4) :18-21. 3Mitchell M.The future of surgical nursing and enh
21、anced recovery programmesJ.Br J Nurs, 2011, 20 (16) :978-984. 4韩旭东, 李怡林, 吴珍珍, 等.快速康复外科技术用于腹腔镜子宫全切术围 术期的临床研究J.中国妇产科临床杂志, 2016, 17 (1) :21-23. 5周爱妹, 谢少华, 郑琼.加速康复外科护理在腔镜下子宫切除术患者的临床 应用J.中国全科医学, 2017, 20 (z1) :202-204. 6Kehlet H.Multimodal approach to control postoperative pathophysiology and rehabilitat
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