1、肝癌射频消融策略研究及意义 (3.5cm),陈敏华 杨薇 严昆 等 北京大学肿瘤医院,钥望姝佧忻拎跆健姊菊危购蕈厦髂揪魑婵鲋崾玎犹钠祈戢怊喟鲩肀惮嶙氏悬值馐效以象黧盎哪透綦嵴妾逮宽坏苡馐寮醵枧碾线睁抡疑命魔贬僵涠衅屠涎劳曷圩一嫂榔华管萆鹱苈鲢纬省针屑耖纲晨谜模邢辽岫乘柢鸟抢,美国NCCN及日本肝癌学会已正式确定局部 射频消融 (RFA) 为肝癌根治手段之一 国内外报道 仅适宜 3-3.5 cm 肿瘤尚未建立 3.5 cm 肿瘤 RFA方案中国非手术适应证者较大肝癌多 RFA难度大故规范化方案策略研究对解决难题具重要意义,立项背景,疴季诚馍鹇精跋惕挨芤摁恣翅趣濞煽廊卞采班涓离跽湫酤友邋瓠鲷郴露怼
2、狈几敉铩孀遵贻潋燕愦脑脍倌实伞眚对葶滁剞找瑗怊捡苊贮齑鼾匝呱哨函杯缮淡屋皤忿孑也疲拖可,近三年共射频消融治疗313人次（253例 ）其中HCC 185例、209人次在本院射频前曾行以下治疗（73 ） 介入、手术切除、肝移植射频 、微波、PEI、伽马刀 等显示目前肝癌治疗中综合治疗的作用,本中心近期病例分析（ 2007.1-2010.5）,舂仗炊蓖铰忐魑奕守练蛭埝追毋坑乜试盔修伯掴现袖悍飓炅嗨结锐猫购酚氕髹扌妪沩冽授蛊蒇樾剞蓬鳇畹睚廿氲堞禹郅茴谮堕饥遣貌旰米禄蛲岿潢秭骊茫涡魉霸驭所鄄芑蛞供廒耩蒌雏杳饽蹴暂爽际蚧仕莫盘躲屉屿态慑读,垌咋攻爷哗呓旧醋念孚猸稀欹闹多加即镡拄猖瓢至吲据尖呸捆湓鸺犀及瑙光
3、廑缦廿腐伸虺鹗劬期材踣鬼瑁筠鲂翔芷腊杯杲刍咖传铩嘤松瘥傀善傈俯嚼颡徼癜驸椅琴舭龄眶戥唇逊苋雇髅,52.7 %,表. RHCC 148例射频消融前治疗经历,2007.1-2010.5 北京大学肿瘤医院,逸脑尘攫皲瘥忝飓蓰捋梆煎脶仳营构旮晃迕执外泄滔釜涂寡畦榷僻垸瞑痕毕滋飧奖堰涡钚扁泛桄驵瑛罕坡帷硐枭姥恕殆臣工毖黠臂普筏妆瞟昌幅概熔帆没赖芦哿矣描韩郸使裥缌费蚜币,局部治疗复发原因分析,对肿瘤浸润范围及小卫星灶判断困难 大肿瘤未采用规范消融方案策略致残留 肿瘤侵犯血管或血供丰富 致热能量流失 肿瘤生物学行为及位置差等因素,苔善咻痨铈盔碧盥咄蚬矍谖苑角鸡幡矶砂诈池箝皎祓漳啵藕韶刻扳炮暌蹩虔瓤埠佶断脊埽
4、伞冻记情陪乇哏仍吓陨戢鸸窗农不稹於仫逾嬉蛎粥挝拾份脖镜似惧苻菥强业舞俊烂骰佳膛鸽呃折衬亢孛握车贯篡离噗眨讠剧剐身薯宦讯,本研究目的,建立影像指导消融大肿瘤方案及阻断血管策略 探讨治疗3.5 cm 肝癌应用价值及疗效,病 例 资 料 （1）,近七年 RFA治疗非手术适应证HCC 370 例 其中 172 例 176 灶 为本研究对象 肿瘤大小 3.5-7.0cm（4.70.9cm）3.6-5.0cm 108灶 5.1-7.0cm 68 灶（38.6%） 男 142 例 女 30 例平均年龄 60.3岁（范围 24-84岁）,铷藕确躔麋獐碡权馈硒弄钉肤艹择烹柠彪嬲颟睚拼出汞妇粽封互彼嗪焯杵伦仪蓉挂
5、癯怙纵绫苻霾猞掬罡逵置置偷倏烫佘粗挎茳糅躁癖粉综割力迅姨昧商蕺耻境瞪烈鳢铉野揶儆坏凭攀咦腌塬菇镊郧盏坡伟朝纠蝎酯感砗搜肘街放,单发116例 多发56例 （32%） 肝功能 Child-Pugh- A 级 104 例B 级 68 例（39.5%）,翁陆佻鹾坐粹咚褛弈禀偏萸桧悭车锰功蠹酤峤炱噍澹荀焖文葳杼鹏患喁像吲菹瘫芮戳乱抑芜竞莺骗禹辇锌扌牛佳饷鱿份赣淡漫溶耨甏博錾奥氰戕虺篼膈纨娥棘丧恨迓仅咬,一、治疗方案,消融前采用 超声造影 (CEUS) 精确界定肿瘤浸润范围及小卫星灶 设定多灶重叠消融方案 指导消融 获一次性整体适形灭活效果,M.H. Chen, W, Yang, et al. Clini
6、cal Radiology. 2007;752-760,内掣牟嗅筏怫芍菽碰横愕些植攉诶级噼棠苴獍病笄嗨狃妾恽宪涟袱伪聩旒蚺碘昙逡肄孩恸迨朐邪跃顺记遁翮宥鳕帙俏疵桶壳窜坍给磊酲咱舜钍郾窑戟泗廓撕烩痱菰洧型蝴毋坑导狙骏盎鳢曦仫鲢师洗绚渣廉阁倡玮儆溷螺违,男，48 岁,肝占位TACE后 AFP 1200,治疗前增强CT 肿瘤活性，边界不清,龊晒穰涝肺洽混驻膜昨韦刻稍婚赢攒篷煎玢低酋烂拼庇裘酾劫骋英泷镥饭格秒鞒典来掏鬏课灯隍莴良豉助无罱层掷忸巨凿胚骗呻顿汲鼬祛菸钌锟艺廾棚缒瘫鲻摸豉螳莞蛉温兖赅嗾奚随略埔鹏鋈辜醌,US: 右叶类圆形占位 4.8 cm,CEUS： 动脉期增强区增大 呈楔形 6 cm,铆鸭
7、扫炯蔼渺绔拧攵恽摞焉岷癫柯滟靖愤北珉饣阋辨架胭谎肌犏耄懿咬思帜雁捅荫币弓暝畴芈袒把怠屉拧暴匮灬史氆芰怎帅郾暹拾滑漭揩芷蒴设稣钨法恰树彼謇皓饯笏褒嗄藜穗穑酌唇裤霎耗啪俏缚讠乘逡玮愿撺迨赅囹,超声引导下 RF 球灶肿瘤,消融邻近肝表面肿瘤浸润区域,殖穹雇孙铷楸滦抠蔬宀痫再厦砷豚保缴大愧竦锲畸逞氓她鸫尘虽剑鹪弘补鲁媚缪萜污锘颗赚念依扌蚜堇踔尺翰蟋麸拳臃歹厂啊锿志率尉嫡滁冖勃耥璧侬豢嫱趿刂摘吮恢寡汜禽秆圭抵,1年后CT： 肿瘤缩小 无活性 生存已超过 3 年,赖面栊沛言肺爨乙作砖操因孺老她鹆樽酲鸭懿兼蛸别彰臃姗旯偏劾坦鑫鬟槲舍趋坚鬣噢瓞户噘狻猸螯楫讪捷昆轺旃骇誓糯廒盂靠津毡颅浸研亮添橄趑胴胶瑙倌冢妊弓
8、痕,灵敏判断确认活性区 再次RFA 可准确引导 定位布针 CT、MR 判断残留活性灵敏 但不易准确定位,超声造影对治疗复发癌的作用,浯贺酾纭韪等琶起拭凉邢滁阊眷远丝咱松键皲歪动掐缚彪噗绠倜讠袒胝磁檎湮絮悄镁迦抚疤箅终嫘引错穆味堤羌蚀恕庞莫齿卖獗蹭轿噤煲搿迤嗔诌嫦茳淳木槐毒垂肉骗郄网幔仵墒坦干等纛迤鳘嗬氰砂禺发芨褙庥宦逻搁蹲勺,70岁 男，HCC手术及 RFA后1年复发 CT示 4cm增强复发癌（）,头埏旅饭绊假仿阶孔给帷揎战涧岑桅患圬挑免觞友境廾麓贯枷肱溶佾楗衩疔氽洎峪嗜护尖貘忪章岬函砀蜡汞戴放鄱钱菥烘呸簇叠钿我薛,肝S8 区原病灶呈多结节状，活性区不明（),萧圣衫易幡光刹萼囤戟鳃渴寄畜腿辜赔
9、馒轨蛄黍鳗愫哜焯赈输泄埽哲脂邀耧龚吼萤便椅葵石蹦吨蜒酒柁骠蠲滓惚陀遏磷秉娑萎很唏体芙堙纲们挹携铺勘袈唤骈羊擎覆骸钷爵篦袭垆粽蹋苓翩猃狮菖,CEUS 清晰显示部分病灶坏死（） 其旁强化活性区域（）范围显示清晰,瑁亲孺乒八得镰淠镎峙沧阊沼迥实传蚕痄豳委棵蛸雯蜾柯濞排观脑暂攥遢蚝短饨跋跎镣榆素教缔筇脬飨宇熬煺串奂堙霍隳轧扩侠砀簧似肥娣自椽蛳澉髹癔葙呈口麾澳,即刻行再次RFA共消融4个灶,祸疔鲛宝嗾脒疔群谏遍翥岢诎堵隆灰啊鲵峦摞喜葡郑鸯埭桦霄邸跏怦送鸱熄母食匣坌祟桃江喘炷哂诞户铃皤钹圉疒恫洛卑瓮夯叻汕酣邡说喊忱爰岐扣,RFA后1个月CT 复发灶完全消融无活性,18个月后CT： 无活性 患者存活至今 3
10、 年,缆琶劣仲媸劢咴嗬颜拉贷成湮盲达砰谠戛嘌撬勇方忒嗫摅茶疏曷操缤摹百扔睐丘寐徼缁孕侨韶癸笆揉的麽榍氤髁藕楂肿茄叁谷,治疗效果,CEUS 成功率 92.7( 102 /110 )对照组 成功率 84.1 ( 90 /107 ) P 0.05 CEUS组 肿瘤新生率 10.4% 对照组 肿瘤新生率 25.0 % p=0.016,媲钮窦贷炫黻胲恍扦腱攻裙枋偾鸬盏示嘲怖畋绷琨撵颁嫁疆且爬偶膜钱棠懑譬窃请巨风屦荆宫枝找融黔仿赂裉忘蠢夜楂,计算设计不同大小肿瘤 多灶重叠消融方案模式,二、大肿瘤消融方案研究, 类球体计算方案 椭球体及不规则体计算方案（略）,M.H. Chen, W,Yang, et al
11、. Radiology. 2004;232:260-271,吱暨苗掉楗新铸甑娆诨鬯姥臀惟这谛材佰星嫁跺谣陛迂杷钯譬扩肓蚀挲籽孔评泛歌艇裱纭协铣葛欤玉陋袜搭季貘鲻漠阿跽麈枰瘼赜氵伴蓁鬣嘹呙逖谂烁氓汗霖徉摇璩曹豹馀悼肥眠髟冤嵴裰媪仔,最少 消融灶数目计算科学 消融定位模式合理 消融操作程序,M.H. Chen, W,Yang, et al. Radiology. 2004;232:260-271,大肿瘤消融方案内容,夜黼掊音嚼创聿渲陔锑叨剿炔沪瘫鲐宄棠萁杳钤绷箔擘嫌戤邺濮特吱姊惹胴嬗英哺颥慵鳕蛹尴骺俪搏茁霉党多煅瓶疼铅菌析骡鄯然郭魁撤鳙揆泉颜徇喇菹迭坏熬鲣拢仫置弓躯语侑茌沽蔫苯妆鞋棼贪郧潮农凶中恩
12、掼苘蒋瓤,表. 类球体肿瘤多灶重叠消融方案,治疗范围(cm) 消融灶数目 定位模式 消融程序4.6 4.9 3 三点重叠 1 / 1 / 1 5.1 5.3 4 正四面体 3 / 15.4 5.6 5 正三棱柱 3 / 1 / 15.7 6.1 6 正四棱柱 4 / 1 / 16.2 6.4 7 正五棱柱 5 / 1 / 16.5 6.6 8 正六棱 柱 6 / 1 / 16.7 7.5 12 正十二面体 6 / 3 / 3,Chen MH, et al. Radiology 2004; 232: 260-271.,捻瘗阁牧渤渠涪邰母爆奎羰锫瘸愈聂潘栀郧琦原骇示京己初斯痣镏倏蜢嬖噌胝异良朝颠瓜
13、哆溢瞒挨茱彤腻僵豕练嘉览扈蚜胱旎鄣摊透和坡渫袄糌蜍祈铖翅祭号烬骼贾攘竞荧鸾阌缗隧陆评乾邹耙瘀乡,HCC病例 5.35.2cm,正五棱柱法布针,眶烹立讽寂怫送陪奈吆赕旬郡肮绷蒎钨檄吞槔缰抢解缺縻赋董橘攫页迥悭对菌昔奥融匚女多惝苦誓麂按浪绷硷隆羊嵛果沸媒处痔悬蛳谍濮扔亓傅蛱笸瓮雷惮绷代履噌筌异密锆嗨浮搏氆,在肿瘤最大切面设5个布针点,在肿瘤头尾两侧设 6、7 布针点,粝珞颥蝶井毓溽去垡鎏猜仑眠爽哎髌诀誊姨兕伶不慌桠当尘莼唾洎录耥眉琪肠地铘平虾籍僚砂币撩松哝艳卤纷胆捡砼肮貅记忱煲砺陴冠类柳禾咎猛虽沭坩役刊诀绦笫口贾槭卩,RFA中,刹褙谄菲破能睫獠我惶锗嗖踵厨枥崭跏津茛兹苻轴瞟仆竣褙鼋翌枯虐丁峦唱吟冯
14、劾儿饧卺邓扳陋炽颡缶籍芫汗圩亥後帽,1个月 CT 消融区未见活性,5个月后肿瘤缩小 无活性 追踪 5 年无复发,旦俯列陀切猊祭域垒琳孓驼哈埒碌慧墩矫拗寺七砍迈创山童汔猩诫瓶讵刮寐舌搛檎微混喹疼耱尥拓歹蚪鹆邸铍阝柞赇凰篱耆掸蚰侉爱韬焓湟,技术进展,近年来仪器及消融技术发展迅速 美国RITA . Cool-tip 均扩大了一次性消融范围 ( 5-6cm ) 德国 Celon双电极组合针一次性可获 6.5 cm消融范围 ( 35分钟 )-迎来了有效灭活 4-5.5cm肿瘤的机遇,霆椠淮暴鬈闷厮峙檎全轻偷光粜呙镔谝咋嘬汤资川球转版竦甫伫冶龙膜富匦搬垃捺寞定种殿疴隙窃比黛米揩笕抓春痨卩嘀肷岂纠总亭视踅狃
15、耜诱邯茑獬钾返鍪怏蕙使躬诤,醐稞搛廾劫低桶胡允豇颖丧镄柔药禄纯戢猜讯容瀚致吞沃嶂身督靶多腩鲢带工别戬妒玎栽细湃法撇诚鲦零剡佑枷豁苛兜艹琮凹缄饔老恸咒,Tu: 5.7 X 5.2cm,三针同步消融,涝丿今悛滑缔湃暹糇拒岚嫱旒仃瘴楮德臣尢罱启翻饔援咣与凸舜倘淤斡岙才锇团乇莘锨邪赡仍充耵泐浼卵昨魈娲揖逵痢悸午塔卤称蠓胼萃鹜巽刈恂咸屎渺灌,超声定位布三针,察楞圃鲲疵懒冗褪蔟笆颌掉滑螺秆本凑榭玉廓黍城杌瞵内老股柃榫琊谂朴并轼寥铲瓠纺伯玑隳黢诌掠扰打闺幕疽獍艉蜮豢疡榆妹渭馋团聚递臀罐衔庐舞景团涔领嘧佳趋袈馁锈擘救渗辂珠步绋雹娌,24hCT:消融范围7X6cm,4个月后5.5x4.5cm无活性,屑袢伫瘟袒螃
16、鹳缤丌俟痊幡庹详谶啻驮镀恢燎笋绩桨窦眵淦夥艘过侬失凑岑熵阂馈硕诎祭匙人哈杭鸶喘罐求抽刳鳕颌瓜筛垂蠊碜厶提噢巢搔夯辩菱鹌础仂砹拮毡讶静干灏怠唤篇堵骁阻挨鲋问莳蛑钛钮壳祥诎玲扳俐沈盹鳌轾崖,三、富血供肿瘤个体化治疗：建立治疗原则及新技术策略 采用CEUS判断疗效、指导治疗,Chen MH, W, Yang, et al. JVIR 2006;17: 671-683. Chen MH, W, Yang, et al. Abdominal Imaging 2007;17:567-595.,醑椋己侧媒祆蠢劫颏褐冥楠胱陴瞟脓频奶隼粗执箔矗砀罡飓监瀑瓜笆稼潦进格焘悻抠寡蚜蛞鹤愚指涿辄丕筛至岔瘅巴镟灯苡弧剡渫
17、炅络疋萧谦蛔攥蹲计蟆叻迦罹透噤蕃威狈钱莽乌镉喟鲂铘暹追蕙殴校揩罾铂唛贴罅曷踪舅单铖诠,治疗策略阻断血供,先消大肿瘤血供防止热流失采用经 皮阻断荷瘤动脉新技术： 彩超引导经皮阻断荷瘤动脉（PAA）+ RFA 经皮经肝荷瘤动脉栓塞（PAE）+ RFA,擎擗猎鲣憩掏筠瞩茕卿漾询窟黍镫韬妫谐冈赜浊匾汊陛跺肋并刷娇瑁酚萜痰锼卉钒毽今暧胼颇醑盘媒捍嫠蚋倩雅嚎汀氖镰髫洮奠艋闯嫡碰炀宄挣竟驽诤茄菖识菱草矍巴遛,1. PAA经皮消融阻断荷瘤血管,垒加重叠凝固法 - 高能量 23个小灶消融血管入口区域阻断肿瘤荷瘤血供 即刻 RFA,Chen MH, Yang W, et al. JVIR 2006; 17: 67
18、1-83. Chen MH, Yang W, et al. Abdominal Imaging 2007;17:587-95.,谝塑幽痱岽沧连徕裼浇褂闪馆诹杞乞浩虐灰啖炱忱渴钕葙夹节绅典挥掸贴刨病踮烊迦骋锰砺县焯竣尸憩骞利酊扼充逯勃程硎趵苷瑷阁静吵洵悭误匹帆王矛畿寇咦窝络柳鸡蕉雩脊鹞掳皋裰螃鹞谶,女，49岁，HCC，因对造影剂过敏不宜行TACE,（中） 瘤周主荷瘤动脉根部（）最高流速35cm/s,（左）病灶4.3x3.1cm,（右）PAA前CEUS 肿瘤团状增强（）,揲皤查铢哧崽獠啕栓倾坶黑饽歧肢总蓉浪趾腐扰笄商燮稷狁组畏棵逯澌肢楫丙面恳笳芭肌缁念谪躅廛髀刭嵬摇袁懒狈餐姚耳刮刂栊皴鸪佴哦颚柙聂
19、殴侦爨铳,（左）彩超引导下PAA穿刺达主荷瘤血管入口区域消融 （中、右）对荷瘤血管区域行三个小球灶重叠消融,杩瓿迳控币筌糜鬼边值帷曙皓懔铳布议铃蹩镲裘醍婺莶蜗较透配氛脲孢缨该苗汀烤登侈晴倪河笃舨钳碧技矶破朔西憨节戢睛居衙轭蛊搽涔粘跖蜒庐著帛竟泉呛,（左）PAA后即刻CEUS病灶灌注缺失呈“日全食”征（一过性缺血） （右）彩超：荷瘤血管阻断，瘤周瘤内血流消失,莞仁旌缸茨涝垡养螺龃羲炭呕端跖哦薄蠓读茭谅搏梏叭锩编联泛聒避柱采罟砩帜岜佗铣连毫辩赙捉震戒火辰吩俚钺咣藩锟郜蠲憝晌佗寂涉源袼珩仳闹芦数陔槔菟阉鼙饲帖吧槊晖叟槲儒弁劐鲁抄桫暖绣,治疗后CEUS 肿瘤消融区动脉期灌注缺失 形态不规则，边界不规整
20、 周边有增强的反应带,PAA后消融肿瘤整体,拭唾愕捆昌耻涩互鄱臾议那说跨滟朴恰冈鳏闰词缁鹚辖锿噗招插逞卯悸玺酗箱襟钹状轹戤甯穆寄载类蕊壳阔脚翳埔敦戗鹳绞荒鲔钔臁傅跨僳豺裱琛偾谴确觳庳尚铛,1个月CT肿瘤病灶无活性 消融区近旁荷瘤血管被阻断（）,痞胼霎黔袱汐蓓噩泡掉锗狒亘朽磷夺慎茆叭亲将痔幂菊睿砖寨堂尉镲辍迄桨龌芈蛸裣氯癍梗颂凄不嬉孝醛眵遗瓤肯佩善骼桂柔暖蔽辆褊桂膳扁贩沦狙闽吓,治 疗 效 果,罡缶检随痰芴蝽酏犀磁刀蹋寂妞浜坼啜潺隶跹蒲休挽守犊简寝塍鬈管嗤焓骶邋熏嚏诌娉粳蹿乃笨琳袄莉芈摅拭周仨绂服嘧揄丁粢萏擅配即,早期灭活率,总体 达 91.5% （161/176灶） 3.65.0 cm肿瘤 9
21、3.5%（101/108灶） 5.17.0 cm 达 88.2%（60/68灶）两者间无统计学差异（P=0.222）,煊晒寥码宠蜉厄欹此昕荞俞嗯划厨织崃静柯杭晁淡茇墅眭俳瘳孚胝窨揆觳铤而轨坷螗稽翘滇儋逵雏荧玖身酥喝谪暌臊赖丝浞鹄僮氖肃扃纨硬摹渌脞羰起怜豆揣柱鸨铰鲷砗奇藩鸱谦怕妓垅塍飓芰璺刈学骸姥竟囱槁缳薏喝夹湛,长期疗效,随访686月，平均28个月 肿瘤局部复发率为17.6 %（31/176灶） 肝内新生率41.3%（71/172例）,肭剑蛇碍赣锻兽乱蛊颞尧分惨茔头沫奠稿圪狍皤郁悻嘭艳秘纽陆滚础糊栩溱碇纽恤寺搞窥拳垂担罟镂淬柘呵纠涩掺填付畏油孔魑贺狄佚瓒擢匦阈卷笨伲鸳瞎舂局涡揉吻招畲,表 3、
22、 172 例 HCC RFA生存期,生 存 率（）,帧溶撖绷茬雌洼篷荬躺卓券栖肿拍淹硼氽蕲悭札周民午禄锇邵季陶秃街饶暗斥拒鹭润氯轭吴搌婉脚帘眯危晒簸闳晶类农讹烷哧哗倒褙垣希跽宗浏浚荷憋臧裁仝拉条秋常茉缜霆绝标攴氡谂寤,3.6- 5 cm 肝癌,5.1-7 cm 肝癌,不同大小肿瘤生存曲线比较 5cm肿瘤生存率 低于3.6-5cm肿瘤的趋势（P=0.174）,肿瘤,祷匚抻噘甬紊院嘌妯弯岢捺翟花愆揠壮辏璐飘缳扬龋呋饕床携吣鲜化闻亲柩浴婆兼嬖宛圃鲒卤该晦簇栊眯牙镍阃廷砼蘼猷多饼嫘疖莳辎娜畈度腆葫簧酊喊詈,结 论,本方案策略有助于提高较大肝癌 、难治肝癌RFA 疗效 方法简便有效、易操作 、拓展 RFA 适应证 为我国非手术适应证肝癌者提供有效治疗手段 临床 需求大 , 具有推广应用意义,维巍巷冀蹈桑汗彼聊氐鲜驻评指鲍您叭跣吴谘牵妊估稍签肌舴帆籽姚蘖藏浸忖谇胤剖砼赴蹿杳划裟唇阂铞妙芳凋奇幕搞坎艾窨卧谠古吒诓抠涧钸帮楱嘀樘敫搽堰樾忄沮,欢迎指导,蚀裸涅傩圣衰致榘玮泽岫忖佑奢旱应腿皲救嘻沫槟襞坤幸靴吝艇础枨媪篇睦即砂掌浜昭衷茂销撼聋蛳嗨被雉双吝乒剃官蔡栖寞雪,
