附件 1普通高中学生家庭情况调查评议表学校： 班级： 姓 名 性 别 出生年月 民族身份证号码家庭人口数户籍信息 城镇 县镇非农 农村学生本人基本情况 孤 残 是 否 单 亲 是 否 烈士子女 是 否详细通讯地址家庭通讯信息 邮政编码 联系电话姓名 年龄 与学生 关系 工作（学习）单位 职业 年收入（元） 健康状况家庭成员情况影响家庭经济状况有关信息家庭主要收入来源： 家庭人均年收入： （元）。家庭遭受自然灾害情况： 。家庭遭受突发意外事件： 。家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况： 。家庭成员失业情况： 。家庭欠债情况： 。其他情况： 。学生家庭所在地村（居）委会该生家庭经济是否困难：负责人签字：单位名称：（加盖公章）年 月 日学生家庭所在地乡镇、街道办民政部门该生家庭经济是否困难：负责人签字：单位名称：（加盖公章）年 月 日注：证明材料可附于表后。学生陈述申请认定理由学生签字： 年 月 日注：可另附详细情况说明。 A家庭经济一般困难 B家庭经济特殊困难 民主评议推荐档次C家庭经济不困难 陈述理由评议小组组长签字：年 月 日认定决定学校意见经评议小组推荐、认真审核后同意评议小组意见。不同意评议小组意见。调整为：。负责人签字：年 月 日（加学校门公章）
