1、第十四节 消化系统常见肿瘤（之二）,四、原发性肝癌（教材P.219）(primary carcinoma of liver),（一）概述：,简称肝癌，是由肝细胞或/和肝内胆管上皮发生的 恶性肿瘤 癌中之王,世界肝癌的高发地区 东南亚和非洲撒哈拉沙漠以 南地区全球25万人/年死于肝癌,中国是肝癌高发国家，11万人/年死于肝癌，占世 界肝癌死亡数的45%,我国肝癌地区分布特点是,中年后发病，多为男性，发病隐匿，早期无症状， 出现症状已属晚期，进展快，生存期短，死亡率很高,（二）病因：（了解） 以下因素与肝癌发生相关,1.病毒性肝炎：,乙型肝炎与肝癌关系密切，其次为丙型肝炎,肝癌患者有HBV基因整合
2、到肝癌细胞的DNA中，通过活化肝细胞的原癌基因，诱导肝癌发生,2.肝硬化：,85%的肝癌发生历程为：肝炎肝硬化肝癌，一般约历时七年左右,坏死后性肝硬化最常发生成肝癌，其次是肝炎后肝硬化,3.霉菌及其毒素：,最重要的是黄曲霉菌产生的黄曲霉素（aflatoxin）,致癌力强 分布广泛 耐热稳定,4.亚硝胺类化合物及二甲基黄（即奶油黄）,（三）病理变化：（重点，掌握）,1.肉眼观：,（1）早期肝癌：又称小肝癌,判断标准：,单个癌结节的最大直径3cm,两个癌结节合计直径3cm,形态特点：,边界清楚的球形或分叶状结节,切面均匀一致，灰白色质软，无出血坏死,临床特点：无症状但AFP阳性,（2）晚期肝癌：亦
3、可称中晚期肝癌,肝脏体积增大已较明显，重量可达20003000克 以上（正常13001500克）。癌组织可局限于肝的一 叶（多在右叶），也可弥散分布于全肝（病人多合并肝 硬化）,肉眼观：大体形态分为三种类型,巨块型 多结节型 弥漫型,巨块型：,癌组织呈单一球形肿块，质地较软，体积巨大（直 径15cm，甚至达儿头大小），右叶较多见,瘤体周围常有多少不一的卫星状癌结节,切面见肿块中心常有出血、坏死，可向表面溃破， 引起腹腔大出血,肝脏不合并或仅合并轻度肝硬化,巨 块 型 肝 癌,巨 块 型 肝 癌,巨 块 型 肝 癌,多结节型：,癌组织呈大小不等的多个圆形或椭圆形癌结节散布 肝脏各处，数毫米至数厘
4、米大小，也可相互融合形成稍 大的癌结节，导致肝表面变得凹凸不平。（可能是多中 心癌变的结果）,本型肝癌最多见，占肝癌总数的2/3,最易侵犯肝内门静脉分支形成肝内癌栓,常合并有明显的肝硬化改变,多结节型肝癌,多结节型肝癌,弥漫型：,癌组织弥漫分布于肝硬化的假小叶的结节中， 而不单独形成明显的癌结节，易与肝硬化混淆,本型很少见，多肝硬化基础上发生,预后最差,弥 漫 型 肝 癌,2.镜下观：肝癌有三种组织学类型,（1）肝细胞性肝癌（简称肝细胞肝癌）：最多见，占肝癌的75%，由肝细胞发生，分化差异较大,分化程度较高者：癌细胞类似正常肝细胞,癌细胞呈多边形，胞浆丰富，含嗜酸性颗粒，核圆 形，核仁明显,癌
5、细胞排列成索条、粗梁或巢团状，索梁之间为血 窦样间质，可见内衬内皮细胞，纤维间质很少,癌细胞有分泌胆汁的功能，胞浆中可找到胆汁颗粒,分化程度较低者：癌细胞大小不一，形状各异，有明显异型性，可出现 多核瘤巨细胞,（2）胆管细胞癌（或称胆管上皮癌）：较少见，占肝癌的15%，由肝内胆管上皮发生,癌细胞呈腺管状排列（腺癌结构），可分泌黏液,癌的间质成分较多，数量与实质相近或超过实质数量（单纯癌结构）,其发生多与肝硬化无关，但可继发于肝内寄生虫 感染（血吸虫、华支睾吸虫）,（3）混合细胞型肝癌：很少见，占肝癌的10%，癌组织中同时具有肝细胞癌和胆管细胞癌两种成分,（四）结局： （熟悉）,1.扩散特点：,
6、（1）肝内扩散：肝癌首先在肝内蔓延和转移,肝内直接浸润蔓延,癌细胞在肝内沿门静脉分支播散，在肝内形成多 处转移结节，甚至逆行蔓延到肝外门静脉主干，形成 较大的癌栓，阻塞门静脉，导致门静脉高压,（2）肝外转移：,起初是发生淋巴道转移： 肝门淋巴结上腹部淋巴结腹膜后淋巴结,晚期发生血道转移： 经肝静脉转移，50%到肺，其余可到肾上腺、脑、 肾及骨等处,侵入肝表面的癌细胞（或肝癌溃破）脱落入腹腔 种植转移,2.临床经过：,肝癌病情发展很 快，病程3月半年,晚期肝脏肿大产 生明显疼痛，大量腹 水使腹大如鼓，而全 身则极度消瘦，四肢 枯如干柴，黄疸十分 明显,恶 病 质,慢性淤血性脾肿大（splenom
7、egaly)：发生率70-85% 出现较早 程度较重, 肉眼观：重量多在500g以下 （正常150g），少数超过800g, 镜下观：脾窦极度扩张，充满血液，脾窦内皮细胞增生,腹水（ascites）：晚期75%以上有腹水淡黄色透明的漏出液，量较大腹部明显膨隆，腹压，气紧脐疝丢失血浆蛋白，加重营养不良,腹水形成的原因：门V压力流体静压液体漏出低蛋白血症血浆胶渗压液体漏出水钠潴留血容量液体漏出,食道下段静脉丛曲张：,胃冠状V-食道V丛之间的侧枝循环；位置表浅，血流量大； 致命性上消化道大出血；常见死亡原因之一,直肠（痔）V丛曲张,-直肠（痔）上V-直肠（痔）下V及肛门V之间的侧枝循环,-附脐V-脐旁V网之间的侧枝循环 -海蛇头（水母头） 体表的重要体征,脐周及腹壁V曲张,肝脏对雌激素的灭活功能减弱,肝掌 ： 末梢血管网扩张，手掌大、小鱼际及末节指腹成片的红斑,蜘蛛状血管痣 ：小A末梢及所属 毛细血管扩张蜘蛛状红色血管斑 纹，面颈、前胸及手臂多见,b.结节状再生的肝细胞被纤维 间隔包绕成缺乏小叶结构的肝细胞团,a.肝小叶被纤维间隔重新分割成丧失小叶结构的肝细胞团,肝小叶结构被改建-假小叶形成,返回,
