1、 重庆市沙坪坝区人民医院 The peoples hospital of shapingba district沙坪坝区人民医院儿科儿童社区获得性肺炎诊疗规范【概述】社区获得性肺炎是指原本健康的儿童在医院外获得的感染性肺炎，包括感染了具有明确潜伏期的病原体而在入院后潜伏期内发病的肺炎，是相对于医院获得性肺炎而言。是婴幼儿时期重要的常见病、多发病，是儿童住院的常见原因。年幼儿 50%由病毒引起，年 长儿由细菌、支原体感染为主。【病史要点】1、询问发热、咳嗽、气促、 发绀及并发症的发展变化过程，了解发热程度、热型，咳嗽轻重，有无痰响、吼喘及 进食 呛咳。2、询问病后精神状态，有无烦躁、呻吟、萎靡、嗜
2、睡和惊厥；食欲的改变、 进食减少程度，有无呕吐、腹泻。3、院外诊断、重要检查和治疗情况，特 别是所用抗生素种类及疗程。4、病前有无上呼吸道感染、流感、麻疹、百日咳等传染病史及接触史，既往预防接种史。【体检要点】1、测量体温、呼吸、心率，注意营养发育状况，精神、神志状 态。2、呼吸困难情况，有无喘憋、鼻扇、呻吟、点头样呼吸、胸壁吸气性凹陷，有无口周、甲床青紫，面色青灰或苍白；小 婴儿尚须注意有无呼吸节律异常。3、肺部体征：肺部有无中细湿罗音及语颤增强、叩浊等肺部实变体征。4、是否有呼吸衰竭、心功能不全及其它脏器功能受累而出现的体征：注意心音强弱、心率和心律；有无腹胀，肝脏大小、质地及压痛，脾脏大
3、小；有无下肢水肿。5、注意有无皮肤化脓性感染灶及合并的气胸、脓气胸体征（提示金葡菌感染）。【辅助检查】 重庆市沙坪坝区人民医院 The peoples hospital of shapingba district血常规、CRP、血沉、降钙素原、ASO，尿肺炎链球菌抗原，肺炎支原体抗体、肺炎衣原体抗体，呼吸道常见病毒检测，痰液、气管吸出物、胸腔穿刺液等体液行细菌培养和药敏试验，拟诊细菌感染、病情严重或有并发症的患儿应做血培养，阳性者，治疗后应复查；心肌酶谱、肝肾功能、电解质、大便常规（3 岁以下查轮状病毒抗原）、尿常规，危重病例应作血气分析，所有住院肺炎或疑似低氧血症者，均需监测血氧饱和度。胸部
4、 X 线检查， （必要时 CT）。【诊断标准】肺炎有发热、咳嗽，呼吸频率增快（2 月,呼吸60 次/ 分；2-12 月，呼吸50次 /分； 1-5 岁，呼吸40 次/分；5 岁，呼吸 30次/ 分），胸壁吸气性凹陷，呼吸困难，喘 鸣，肺部湿性罗音等临床表现，结合胸部 X 线检查结果，可作出诊断。WHO 推荐，2 月-5 岁儿童出现胸壁吸气性凹陷或鼻翼扇或呻吟之一表现者，提示有低氧血症，考虑为重度肺炎；如出现中心性紫绀、严重呼吸窘迫、拒食或脱水症、意识障碍（嗜睡、昏迷、惊厥）之一表现者，为极重度肺炎。 动 重度肺炎征象：激惹或嗜睡、拒食、呼吸急促（婴幼儿2 月,呼吸60次 /分； 2-12 月，
5、呼吸50 次/分；1-5 岁以下，呼吸 40次/分）、下胸壁凹陷及紫绀。并发症：肺部并发症包括胸腔积液、脓胸、脓气胸、肺脓肿、支气管胸膜瘘、坏死性肺炎、呼吸衰竭等；肺外并发症包括脑膜炎、脑脓肿、心包炎、心内膜炎、骨髓炎、关节 炎、 脓毒症、溶血尿毒症 综合征等。鉴别诊断：急性支气管炎、肺结核、支气管异物等。 【治疗方案及原则】 1、 一般治疗：保持室内空气流通，保证足够入量，不能进食者静脉补液，总液体量为基础代谢正常需要量的 80%，1/4-1/5 张液体 24 小时匀速滴注，速度5ml/kg.h; 有中度以上脱水者，不也总量可按脱水分度推荐量的 1/2-2/3 给予。2、 抗感染治疗：重庆市
6、沙坪坝区人民医院 The peoples hospital of shapingba district（1）细菌感染：根据病情或病原学检查结果，合理选用抗生素：肺炎链球菌对青霉素敏感者首选青霉素，疑为耐药株感染者，选用阿莫西林克拉维酸钾、第 1、2 代头孢等；金黄色葡萄球菌选用第 1、2 代头孢、氟氯西林；支原体感染，选用阿奇霉素；病情重或混合感染时可联合使用抗菌药。（2）病毒感染：三氮唑核苷肌注、静滴或雾化、干扰素肌注或雾化治疗、喜炎平/炎琥宁静脉滴入。3、对症治疗：给氧、降温、祛痰、吸痰、防治水电解失衡等。 4、支持及免疫调节治疗：病情较重、病程较久、营养不良等患儿可考虑予以匹多莫德、胸腺
7、五肽、静脉丙种球蛋白。5、糖皮质激素 ：有严重喘憋、中毒症状明显的重症肺炎，如合并缺氧中毒性脑病、休克、呼吸衰竭、肺炎高热持续不退伴过强炎性反应者，可短期使用（疗程 3-5 天）。 6、并发症治疗：发生脓胸、脓气胸、 张力性气胸时应及时行胸腔穿刺，抽气、抽脓 ，或行胸腔闭式引流。 【病情观察及随访要点】 1、逐日记录体温、呼吸（次数和节律）、脉搏、心率。2、观察体温、精神、食欲、咳嗽、气促、紫 绀、肺部体征、血氧饱和度及肝脏大小的改变；氧疗患儿至少 4 小时监测一次体温、脉搏、呼吸和血氧饱和度。3、经一般抗生素治疗，症状无好转反而加剧，肺部啰音更细密，提示感染为控制，病灶融合，需警惕金黄色葡萄
8、球菌、腺病毒肺炎。4、肺炎治疗过程中突然出现烦躁不安、呼吸困难和青紫加重时应检查有无痰液粘稠、不宜咳出或气道阻塞，并警惕以下合并症：胸腔内并发症：脓气胸、纵 膈气肿、心包炎；呼吸衰竭；心力衰竭；中毒性脑病。5、治愈标准：体温正常，症状体征基本消失，胸部 X 线片无实质病变。参考文献： 1、儿童社区获 得性肺炎管理指南 中华医学会儿科学会呼吸学组 中华重庆市沙坪坝区人民医院 The peoples hospital of shapingba district儿科杂志编辑委员会 （2006 年 10 月定稿）2、祖福堂实用儿科学第七版 主编 胡亚梅 蒋载芳沙坪坝区人民医院儿科二一三年九月二十五日 修订
