1、小儿腹痛鉴别,西安医学员第二附属医院 儿科 何文,腹痛概述,腹痛（abdominal pain）是小儿时期最常见的症状之一。引起腹痛的原因很多，几乎涉及各科疾病。既可以是腹内脏器病变，也可以是腹外病变；可以是器质性的，也可以是功能性的；可以是内科疾患，也可以是外科疾患，少数还可为妇产科疾病。在治疗方法上，有些腹痛急需手术，有些腹痛则不需要手术；有些腹痛最初保守治疗，之后需手术治疗。急需手术治疗者，若误诊、漏诊延误手术则可造成严重后果，甚至危及生命。所以对于小儿的腹痛诊断和鉴别诊断，应十分重视。,小儿腹痛的特点,小儿腹痛随年龄大小而有不同的表现。 新生儿机体反应差，腹痛表现不典型，虽有严重的腹内
2、脏器病变，但往往不表现腹痛，而仅出现顽固性腹胀和频繁的呕吐。 婴幼儿多无自述腹痛能力，仅以其表现可被家长及医生理解为腹痛，如阵发性或持续性的哭吵，两下肢蜷曲，烦躁不安，面色苍白，出汗，拒食甚或精神萎靡。 年长儿腹痛时可有典型表现，常哭闹或转辗不安，双下肢向腹部屈曲，并以手护腹部，而对腹痛性质、经过常常描述不确切，定位能力差。对腹痛病儿的正确诊断，则有赖于医生详询病史，仔细全面地进行检查，方能及时作出正确的诊断和处理。,（一）儿内科疾病,1腹内疾病 急性胃炎、肠炎、胃及十二指肠溃疡、肠痉挛性绞痛、肠及胆道蛔虫症、肠系膜淋巴结炎、急性坏死性肠炎、病毒性肝炎、先天性胆总管囊肿、各种胰腺炎、各种腹膜炎
3、、肝脓肿、膈下脓肿、尿路感染，细菌性痢疾等。,（一）儿内科疾病,2腹外疾病 呼吸系统疾病（上呼吸道感染、扁桃体炎、大叶性肺炎、急性胸膜炎）、心血管疾病（急性心力衰竭、心包炎、心肌炎）、变态反应性疾病（过敏性紫瘢、荨麻疹、哮喘）、神经系统疾病（肋间神经痛）、代谢性疾病（低血糖症、尿毒症、卟啉病）、传染病（伤寒、流行性脑脊髓膜炎）以及败血症、带状疱疹、铅中毒等。,（二）儿外科疾病,急性阑尾炎、胃和十二指肠溃疡合并穿孔、机械性肠梗阻、肠套叠、肠系膜动脉栓塞、急性肠扭转、回肠憩室炎并发穿孔，梗阻、原发性或继发性腹膜炎、嵌顿性腹股沟疝、泌尿道结石、肾盂积水、肝破裂、脾破裂、卵巢囊肿扭转、睾丸蒂扭转、髂窝
4、脓肿等。,从年龄上分,年龄不同年龄小儿的腹痛，其好发疾病亦各异。 如3个月以下的幼婴:多见肠痉挛，常由于喂养不当或吞咽空气过多所致。 两岁内小儿:肠套叠、嵌顿性疝以及肠道感染多见. 年长儿多见:急性阑尾炎、肠道寄生虫病、胃肠道感染、肠系膜淋巴结炎、胆道蛔虫病、大叶性肺炎、腹型癫痫，过敏性紫癜等。,腹痛发生的急缓,起病急缓对鉴别诊断往往具有重要意义。发病急骤或阵发性加剧者常为外科性疾病，如急性阑尾炎、绞窄性肠梗阻、胃肠道穿孔、肠套叠及腹股沟疝嵌顿等。发病缓慢而疼痛持续者常为内科性疾病，如肠蛔虫症、胃及十二指肠溃疡或炎症，肠炎及病毒性肝炎、过敏等。对原有慢性腹痛者，如腹痛转为持续性或突然剧痛，应注
5、意急腹症的可能。,腹痛的性质,腹痛可为阵发性疼痛、持续性疼痛或轻度隐痛。阵发性疼痛或绞痛可能有梗阻性疾病;若局部喜按或热敷后腹痛减轻者，常为胃、肠、胆管等空腔脏器的痉挛；持续腹痛加剧多见于胃肠穿孔；持续性钝痛，改变体位时加剧、拒按，常为腹腔脏器炎症、包膜牵张，肿瘤以及腹膜脏层受到刺激所致；隐痛多见于消化性溃疡；放射性疼痛：如大叶性肺炎引起同侧上腹部疼痛；腹痛伴排粪或排尿困难，可能为粪块堵塞或尿路感染、结石；总之，腹部器质性病变的疼痛特点为：持续性钝痛，阵发性加剧；局部压痛明显；有腹肌紧张；肠鸣音异常。,功能性和器质性性腹痛的区别：,腹痛的部位,一般腹痛的部位与病变的部位相一致。右上腹痛常见胆道
6、蛔虫症、病毒性肝炎以及同侧的胸膜病变或大叶性肺炎。剑下疼痛见于消化性溃疡。右下腹痛以阑尾炎及肠系膜淋巴结炎等可能性最大。 左下腹痛要想到便秘或菌痢的可能性。脐部疼痛以肠蛔虫症及急性肠炎为多见。全腹剧烈疼痛，伴高热及全身中毒症状者，多提示原发性腹膜炎。沿输尿管部位的绞痛，伴腰痛者，应多考虑尿路结石的可能。 阑尾炎最早可在脐周、中上腹痛，6-12小时后转移局限于右下腹痛。,（三）辅助检查,根据病史、临床表现及体检结果，有针对性地选择下列检查。 1实验室检查 血液和大小便常规检查，有时可提供有诊断价值的资料如血红蛋白及红细胞逐渐下降，须警惕内出血的存在。白细胞总数升高常提示炎症性病变。观察粪便性质有
7、助于肠道感染和肠套叠的诊断。尿内有较多红细胞或脓细胞提示尿路感染。需检测血和尿的胰淀粉酶等。,（三）辅助检查,2X线检查 胸部X线检查可显示肺、胸膜及心脏病变。腹部透视和摄片检查，如发现膈下游离气体，提示胃肠穿孔；肠内有梯形液体平面，肠腔内充气较多，提示肠梗阻。若疑及肠套叠可作空气灌肠以协助诊断和复位治疗，但疑有内脏穿孔者禁用。疑有尿路病变可摄腹部平片或作静脉肾盂造影，疑有溃疡需做消化道造影。,（三）辅助检查,3B型超声及其他检查 疑有胆石症、肝脓肿、膈下脓肿时作腹部B型超声检查。疑腹腔有积液或出血，可进行腹腔诊断性穿刺，吸取液体进行常规检查和细胞学检查，可以确定病变性质。,检 查,4 13C
8、 呼气检查：幽门螺杆菌监测、胃排空试验消化道测压等。 5 必要时行胃镜，结肠镜，胆道镜等检查，胃食管PH监测。,思考题：,选择题：1、下面关于腹痛的描述不正确的是：A 腹痛可以是器质性的也可以是功能性的B 可以是外科疾患也可以是内科疾患C 可以是妇产科疾病D 腹痛一定是腹内脏器病变2、2岁以内小儿腹痛多见于哪些疾病？A 肠套叠B 嵌顿性疝C 肠道感染D 胆结石,思考题：,选择题：3、腹部器质性病变疼痛特点： 5、全腹剧烈疼痛伴高热及全身中毒症状提示：A 持续性钝痛，阵发性加剧 A 尿路结石 B 以脐部疼痛为主 B 原发性腹膜炎C 局部压痛明显 C 消化性溃疡D 全身状况良好 D 胆道蛔虫4、若
9、局部喜按或热敷后腹痛减轻者多提示：A 胃肠穿孔B 肿瘤C胃、肠、胆管等空腔脏器的痉挛D 大叶性肺炎,思考题：,填空题：1、年长儿腹痛多见:、胃肠道感染、肠系膜淋巴结炎、胆道蛔虫病、腹型癫痫，过敏性紫癜等。2、 腹痛可为：、或轻度隐痛3、腹部器质性病变的疼痛特点为：持续性钝痛，阵发性加剧；有腹肌紧张；。 4、X线检查如发现膈下游离气体，提示5、13C 呼气检查主要是检测 简答题：腹痛的辅助检查有哪些？不同的检查诊断的疾病有什么不同？,填空题答案：,1、年长儿多见:急性阑尾炎、肠道寄生虫病、胃肠道感染、肠系膜淋巴结炎、胆道蛔虫病、大叶性肺炎、腹型癫痫，过敏性紫癜等。 2、腹痛可为阵发性疼痛、持续性疼痛或轻度隐痛。 3、腹部器质性病变的疼痛特点为：持续性钝痛，阵发性加剧；局部压痛明显；有腹肌紧张；肠鸣音异常。 4、X线检查如发现膈下游离气体，提示胃肠穿孔 5、13C 呼气检查主要是检测幽门螺杆菌监测,
