1、腹腔镜与开腹手术对早期宫颈癌患者术后性生活质量影响的对比研究王悦 王根生 国萍 朱慧芬246000 安徽医科大学附属安庆医院安庆市立医院妇产科通信作者：朱慧芬 女 主任医师 硕士生导师 Email：基金项目： 安徽医科大学校科研基金（项目编号 2015xkj154）摘要： 目的 比较分析腹腔镜手术与开腹手术治疗早期宫颈癌的临床疗效和性生活质量的影响。方法 随机抽取我院近 4 年来实施广泛性全子宫切除加盆腔淋巴结清扫术的宫颈癌患者 40 例，其中腹腔镜宫颈癌根治术 20 例、开腹宫颈癌根治术 20 例。观察比较两组的住院时间、手术时间、术中出血量、术后排气时间和术后并发症的情况，并于术后 4 个
2、月、8 个月、1 年采用欧洲癌症研究和治疗组织（ EORTC）针对宫颈癌患者建立的 QLQ-CX 24 评价量表随访调查患者的术后性生活质量。结果 腹腔镜手术与开腹手术相比，患者住院时间短、术中出血量少、排气时间早、术后并发症少（P0.05），两组手术时间、差异无显著性（ P0.05）。术后 3 次随访，两组患者术后第 4 个月的随访性功能及阴道功能均降低，而腹腔镜组相对于开腹手术，性生活相关困扰少，性活跃度和愉悦感方面高，差异有显著性（P0.05）。而术后 8 个月及 1 年腹腔镜组与开腹组相比，各个维度差异均无统计学意义（P0.05）。结论 腹腔镜与开腹手术治疗早期宫颈癌相比，术后并发症少
3、，病人恢复快，而在性生活质量方面，术后 4 个月内腹腔镜组高于开腹组，术后 4 个月后两组无明显差异，总体来说，两组宫颈癌患者术后一年内性生活质量与术前相比仍下降。关键词：宫颈癌；腹腔镜；开腹手术；临床疗效；性生活质量Comparison of quality of sexual life between laparoscopic surgery and laparotomy for early cervical cancerWANG Yue， WANG Gensheng GUO ping ZHU Huifen. *（Department of Gynecology and Obstetric
4、s， Anqing Hospital Affiliated to Anhui Medical University， Anqing Anhui 246000， China）Correspondence to： ZHU Huifen， email：Abstract： 【Objective】 To compare the clinical effects and quality of sexual function between laparoscopic surgery and laparotomy for early cervical cancer 【Methods】 40 patients
5、with early cervical cancer were divided into the laparoscopic surgery group（ 20） and the laparotomy group（ 20） . The length of hospital stays， Surgical time， blood loss， postoperative exhaust time were observed. The scale scores assessed by the QLQ-CX 24 were calculated at four months， eight months
6、and one year follow-up period. 【Results】 There were no significant differences in surgical time between the two groups， but hospital stays， blood loss， postoperative exhaust time were statistically different （ P 0.05） . As for the sexual function scales at four months follow-up， the vaginal or sexua
7、l function were both decreased， but the laparoscopic surgery group had less sexual worry and more sexual enjoyment compared to the laparotomy group. However， there was no significant differences in eight months and one year follow-up. 【Conclusions】 Laparoscopic surgery has higher clinical effects， b
8、ut there was no significant impact on quality of sexual life between these two groups.【Key words】 Cervical cancer； Laparoscope； Laparotomy； Quality of sexual life；据 2015 年中国癌症统计数据，2015 年宫颈癌新发病例 9.89 万人，死亡人数 3.05 万人， 宫颈癌的发病率仍然居我国女性生殖道恶性肿瘤的首位 1。近 10 年来，宫颈癌筛查方法的改善极大地降低了宫颈癌的发病率，同时也增加了早期宫颈癌的比例，越来越多的宫颈癌患者
9、有早期手术治疗的机会 2。随着微创技术的进步，腹腔镜手术越来越多的应用于妇科肿瘤的治疗 3,4。但与传统的开腹手术相比，腹腔镜手术对宫颈癌患者的术后躯体症状和远期术后性生活质量仍然存在争议 5。本研究采用欧洲肿瘤研究与治疗中心宫颈癌患者生活质量问卷（EORTC QLQ-CX24）对我院 40 例早期宫颈癌患者（腹腔镜 20 例与开腹 20 例行广泛子宫切除加盆腔淋巴结清扫）进行随访问卷调查，比较分析两组的相关术后临床躯体症状和术后性生活质量情况。1.资料与方法1.1 临床资料纳入我院 2014 年 1 月2016 年 7 月内收治的 40 例早期宫颈癌手术患者为研究对象，患者年龄在 30-65
10、岁，平均年龄为 46.252.05，其中 20 例患者接受腹腔镜手术治疗，20 例接受开腹手术治疗。全部病例通过宫颈组织病理确诊为宫颈癌并根据 1995 年国际妇产科联盟（FIGO）临床分期标准进行分期。腹腔镜手术治疗的患者设置为观察组，开腹手术治疗的患者设置为对照组。对两组患者的一般资料进行分析后，包括两组的年龄、临床分期和组织类型，结果显示差异无统计学意义（P0.05 ）。两组患者的临床资料见表 1.表 1 两组患者临床资料情况组别 例数 平均年龄（岁） 分期（例）Ia2/Ib1/Ib2/IIa1/IIa2 组织类型（例）鳞癌/腺癌/ 腺鳞癌开腹组 20 47.907.46 2/11/2/
11、4/1 17/3/0腹腔镜组 20 44.6010.91 2/13/0/3/2 15/4/12（ t） 1.117 2.643 1.268P 0.271 0.619 0.5301.2 治疗情况 所有患者均采取广泛性全子宫切除术+ 盆腔淋巴结切除术，手术均由高年资妇产科医生完成。腔镜组行腹腔镜下广泛性全子宫切除术加盆腔淋巴结清扫术，开腹组行经腹广泛性全子宫切除术加盆腔淋巴结清扫术。观察组（腹腔镜手术）有 3 例患者在术前接受了化疗（术前采用铂类为主的联合化疗 1-2 个疗程），其中有 2 例患者临床分期为 Ib2， 1 例患者临床分期为 IIa2， 对照组（开腹手术）也有 2 例患者在术前接受了
12、化疗，临床分期均为 IIa2 期。 该 5 例患者术前化疗主要是由于瘤体直径大于 4cm，为了缩短肿瘤直径，便于术中完整切除瘤体，术后均常规应用广谱抗生素，常规进行换药及鼓励尽早下床活动。1.3 术中记录及术后随访情况对比两组患者住院时间、手术时间、术中出血量、术后排气时间、拔出尿管时间及术后并发症。以及术后采用 EORTC QLQ-CX24 以自评的方式对患者术前术后不同阶段的生活质量进行评估。欧洲肿瘤研究与治疗中心宫颈癌患者生活质量问卷（EORTC QLQ-CX24）问卷共有 24 个条目，其中包括术后症状维度，躯体及性/阴道功能维度。每个条目均分为 4 个等级（没有，有点，相当，非常），
13、分别计分 1，2，3 ，4。对于术后症状的维度，分数越高意味着术后相关躯体症状较严重；而对于性/阴道功能维度，分数越高意味着较好的性生活质量6。本文主要侧重于比较两种手术方式对患者性生活质量的影响，故选取其中性生活条目（第 18-24 题）。具体条目内容见表 2。表 2 EORTC QLQ-CX 24（中文版）尊敬的先生/女士：您好，我们想再次了解有关您和您的健康的一些情况，希望您能完成以下问卷，本次调查所涉及的内容我们会替您保密，您可以自愿选择与我们合作，非常感谢您的再次合作!病人常反馈说他们有一下症状或问题，请您亲自回答下面所有问题，这里的答案并无“对”与“不对”之分，只要求在最能反映您情
14、况的那个数字上画。您所提供的资料我们将会严格保密。在过去的一星期内：没有 有点 相当 非常1.您的腹部抽过筋吗？ 1 2 3 42.您的内脏活动有问题吗？ 1 2 3 43.您的大便中有血丝吗？ 1 2 3 44.您是否有尿频的症状？ 1 2 3 45.当您小便的时候是否有疼痛或有烧的感觉？ 1 2 3 46.您有漏尿吗？ 1 2 3 47.尿尽对您来说有问题吗？ 1 2 3 48.您的腿部是否有水肿？ 1 2 3 49.您的腰部是否有疼痛感？ 1 2 3 410.您的手或脚是否有疼痛或麻木的感觉？ 1 2 3 411.您的阴道或阴户是否疼痛感？ 1 2 3 412.您的阴道是否有会排除异物？
15、 1 2 3 413.您的阴道是否会出血？ 1 2 3 414.您的阴道是否有热潮红或者出汗？ 1 2 3 415.您感觉是否因为你的疾病或治疗而缺乏吸引力？ 1 2 3 416.您是否感觉由于你的疾病或治疗而缺乏少女性？ 1 2 3 417.您是否对你的身体有不满意？ 1 2 3 4在过去的 4 周内没有有点相当非常18.您是否担心过发生性行为会很痛？ 1 2 3 419.您是否性活跃？ 1 2 3 4如果在过去的四周内您性活跃，请回答下列问题20.在性活动中，您的阴部是否会感觉到干？ 1 2 3 421.您的阴道会否感觉有变短？ 1 2 3 422.您的阴道是否感觉很紧？ 1 2 3 42
16、3.在性交或其他性行为中您是否会感觉到疼痛？ 1 2 3 424.您是否享受性活动？ 1 2 3 4问卷到此结束，再次感谢您的合作，祝您生活愉快!调查员核对： 签字1.4 统计学处理采用 SPSS 13.0 软件进行统计分析。正态计量资料采用（ ）表示，采用两独立样本 t 检验，偏态计xs量资料采用中位数 M（P 25，P 75）表示，采用秩和检验，计数资料采用卡方检验。P 0.05 表示差异有统计学意义。2 结果2.1 术中及术后恢复情况两组共 40 例患者手术均顺利完成，腔镜组无一例转开腹手术。手术范围根据手术病理结果均达要求。观察组患者住院时间短、术中出血量较少、术后肛门排气更短，差异显
17、著（P0.05）；观察相较于对照组手术时间差异不显著（P 0.05），见表 3。表 3 两组患者术中及术后情况对比指标 腔镜组（n=20） 开腹组（n=20） t（Z） P 值住院时间（d） 13.401.88 16.052.82 3.497 0.001术中出血量（ml） 100（ 80,275） 600（325,837） （4.703） 0.000手术时间（min） 228.0555.49 245.7082.49 0.794 0.432术后排气时间（h） 56.906.37 63.9010.83 2.492 0.0182.2 术后并发症观察组 20 例，手术结束 10d 后尝试拔出尿管，其中
18、 2 例患者并发尿潴留，增加 45d 后全部尿管都顺利拔出。对照组 20 例中，有 1 例患者并发尿潴留，增加到 3 周后全部尿管都顺利拔出，1 例患者术中见分离盆腔黏连带时考虑输尿管电损伤术中植入双 J 管后，三个月后恢复， 1 例发生淋巴管囊肿。与对照组相比，实验组术后尿储留、淋巴囊肿等并发症发生率更低，差异具有显著性（P 0.05）。2.3 术前评价及术后随访患者术前性生活质量的评价采用术后 4 个月随访时患者回顾性自评，结果表明术前两组患者无明显的统计学差异，评分见表 4。同时腹腔镜组患者术后 4 个月性功能及阴道功能均降低（两组患者均自觉术后性生活时阴部感觉变干、阴道变短、变紧），两
19、者差异无显著性（P 0.05），而在性生活相关困扰、愉悦感维度方面腹腔镜组高于开腹手术，差异有显著性（P0.05），评分见表 5。而术后 8 个月、1 年随访问卷，腹腔镜组与开腹组相比，各个维度差异无统计学意义（P0.05），评分见表 6，7。两者对术后 1 年宫颈癌患者的性生活质量影响无明显差异，随访期间 40 例患者均无肿瘤复发。表 4 EORTC QLQcx24 术前问卷调查结果在两组患者中的比较类别 腹腔镜组 开腹组 t 值 P 值性功能或阴道功能（第 20-23 题） 4.450.69 4.350.59 0.500 0.623性生活相关困扰（18 题） 1.100.31 1.150.
20、37 0.472 0.643性活跃度（第 19 题） 2.650.81 2.950.89 1.121 0.272性生活愉悦感（第 24 题） 3.200.62 3.150.59 0.260 0.794表 5 EORTC QLQcx24 术后 4 个月问卷调查结果在两组患者中的比较类别 腹腔镜组 开腹组 t 值 P 值性功能或阴道功能（第 20-23 题） 10.751.55 10.351.87 0.740 0.466性生活相关困扰（18 题） 2.550.69 3.150.75 2.652 0.012性活跃度（第 19 题） 1.600.60 1.150.37 2.867 0.007性生活愉悦
21、感（第 24 题） 1.550.60 1.150.37 2.531 0.016表 6 EORTC QLQcx24 术后 8 个月问卷调查结果在两组患者中的比较类别 腹腔镜组 开腹组 t 值 P 值性功能或阴道功能（第 20-23 题） 5.701.42 5.851.39 0.340 0.737性生活相关困扰（18 题） 1.800.77 1.600.68 0.872 0.389性活跃度（第 19 题） 1.550.76 1.800.83 0.989 0.328性生活愉悦感（第 24 题） 1.650.75 1.750.64 0.458 0.651表 7 EORTC QLQcx24 术后 1 年
22、问卷调查结果在两组患者中的比较类别 腹腔镜组 开腹组 t 值 P 值性功能或阴道功能（第 20-23 题） 5.701.17 5.801.36 0.250 0.805性生活相关困扰（18 题） 1.500.61 1.550.69 0.242 0.809性活跃度（第 19 题） 1.850.67 1.750.64 0.478 0.632性生活愉悦感（第 24 题） 1.950.60 1.850.67 0.501 0.623注： 性功能或阴道功能（第 20-23 题）、性生活相关困扰（ 18 题）分值越高表示症状或问题越严重，性生活（第 19 题）、性生活愉悦感（第 24 题）分值越高表示生命质量
23、越好。3 讨论以生物-心理-社会为基础的现代医疗模式不仅注重患者生存期的延长，同时也要兼顾患者整个生存期的生活质量。癌症治疗有两个目标，其一根除癌症而延长患者生存期，其二改善患者生活质量 7。 宫颈癌发病率位于女性常见肿瘤第三位，多数宫颈癌患者社会经济地位较低，术后生活质量是一个重要的考量因素对于宫颈癌患者术式的选择 8。 Tseng9等人报道保留盆腔神经的广泛子宫切除术能够显著改善宫颈癌患者术后膀胱功能障碍引起的排尿异常。 van Gent10等人的研究发现保留盆腔神经的广泛子宫切除术在短期或长期生存上与传统的子宫切除术没有差别， 但是保留盆腔神经的广泛子宫切除术的患者术后生活质量显著改善。
24、这些研究对我们的启示：临床医生在进行临床决策时应该考虑到患者术后生活质量因素，术后生活质量因素有利于协助患者和医生选择一种最适合的治疗方式。手术治疗会导致患者的术后生活质量的下降，而宫颈癌术后不仅影响患者平日躯体症状，而且还影响患者性生活质量。 EORTC QLQ-C 30 是欧洲肿瘤研究与治疗中心研发的，旨在评估一系列癌症患者生活质量的评价量表，其中 QLQ-CX 24 是针对宫颈癌患者生活质量测评的子量表 11,12。QLQ-CX 24 量表和其他评估癌症生活质量不同的是，它添加了对患者术后性生活质量评估的条目。QLQ-CX 24 具有针对性强，准确性高的优势，目前已在韩国、东南亚、非洲等
25、地验证其有效性并已运用于临床研究。EORTC QLQ-CX24 相对于其他量表针对性更强，能够较为全面的评估宫颈癌术后的生活质量，尤其是性生活方面的评价。并且它综合考虑了患者的心理情况、疾病情况、社会地位、健康状态等各种因素，显现了一种广泛的跨文化适应性，具有良好的临床应用前景，有望提高治疗的针对性。传统开腹手术创伤大、恢复慢且严重影响患者术后的躯体生活质量。随着微创技术的发展，腹腔镜在妇科疾病的诊治中扮演着越发重要的角色。腹腔镜手术具有手术创面小，术后恢复快以及并发症少等优势。本次的临床研究也表明，腹腔镜手术患者住院时间短，术中出血量较少、术后肛门排气短、术后一年以内的躯体症状生活质量水平明
26、显较传统开腹手术高。在性生活方面，宫颈癌患者的手术治疗破坏正常的生殖系统解剖的完整性，从而引起性行为的改变。例如子宫切除后会使阴道变短，腺体分泌减少致阴道干涩；卵巢缺失直接导致患者雌激素下降，性欲降低。当然影响宫颈癌患者术后性生活质量的因素还包括患者的年龄和受教育程度，术前患者的性生活状况以及宫颈癌的分期等 13,14。本次研究表明，腹腔镜手术治疗宫颈癌临床疗效优于开腹手术。同时，无论是腹腔镜还是开腹手术均使患者术后性生活质量降低，术后 4 个月，腹腔镜与开腹手术相比对患者术后性生活的质量的影响相对较小，而术后 8 个月、1 年的两次随访，两组在性生活方面无明显差异，但均低于术前的性生活质量。
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