1、妇产科护理学 学习笔记第 2 章 女性生殖系统解剖与生理1.阴道穹窿顶端与子宫直肠陷凹（腹腔最低部分）贴接陷凹有积液时经经阴道后穹窿进行穿刺或引流2.子宫颈：解剖学内口、峡部、组织学内口、宫颈阴道上部、宫颈阴道部宫颈外口柱、鳞上皮交界，好发宫颈癌3.子宫分层：浆膜层肌 层内环外纵，中含血管，收缩止血粘膜层=功能层（周期性脱落）+基底层4.子宫韧带：阔韧带（中央）圆韧带、宫骶韧带（前屈）主韧带（宫颈）5.输卵管：间质部、峡部、壶腹部（受精） 、伞部6.盆腔静脉感染易于蔓延：生殖器官周围静脉丛7.内生殖器官主要受交感、副交感神经神经支配截瘫产妇顺利分娩8.骶结节韧带、骶棘韧带9.假（大）骨盆、真（
2、小）骨盆10.真骨盆标记：骶骨岬、坐骨棘、耻骨弓11.生殖系统的临近器官（1）尿道：阴道前，耻骨联合后（2）膀胱：子宫与耻骨联合之间（3）输尿管：穿于阔韧带，与子宫动脉交叉（4）直肠：前为子宫和阴道（5）阑尾：随妊娠月份增加而向外上方移位；患阑尾炎时可累及子宫附件12.妇女分期：新生儿期儿童期青春期性成熟期（生育期）围绝经期老年期13.月经的临床表现：11-18 岁；21-35 天（28 天） ；30-50ml（超 80 过多）14.垂体分泌：促卵泡素（FSH） ；促黄体生成素（LH）15.雌激素与孕激素的生理作用雌激素（E） 孕激素（P）子宫平滑肌 松弛卵泡 促进发育子宫内膜 增生 分泌输卵
3、管 增强上皮活动 加强收缩 抑制收缩阴道上皮 角化、增生 脱落乳腺 乳管增生 腺泡发育其他 促进水钠潴留骨中钙质沉着 升高体温（0.3-0.5）16.调节激素的周期性变化特点（1）促卵泡素（FSH）：排卵前 24H 低峰式分泌，持续 24H 左右持续下降（2）促黄体生成素（LH）：排卵前 24H 陡峰式分泌，持续 24H 骤降（3）雌激素（E）：两个高峰（排卵前；排卵后 7-8 天，黄体成熟）（4）孕激素(P)：排卵后 7-8 天，黄体成熟达到高峰17.子宫内膜的周期性变化（1）增殖期（D5-14，卵巢卵泡期）：（2）分泌期（D15-28） ，卵巢黄体期：（3）月经期(D1-4)18.子宫颈的
4、变化（1）随雌激素水平增高，宫颈粘液分泌增多、变稀薄透明、利于精子通行（2）涂片 羊齿植物叶状结晶：月经周期 D6-7 出现，排卵前最典型第 3 章 病史采集与检查第 4 章 妊娠期妇女的护理1.受精与着床 （1）受精：部位（输卵管峡部与壶腹部连接处） ；时间（排卵后 12H 内，过程 24H）（2）受精卵的输送与发育：桑葚胚（受精后 3 日，16 细胞） ；晚期囊胚（受精后 5-6 日） （3）着床：受精后 6-7 日开始，11-12 日结束 （4）蜕膜形成：蜕膜=底蜕膜+包蜕膜+真蜕膜2.胎儿附属物：胎盘，胎膜，脐带，羊水（1）胎盘=羊膜+叶状绒毛膜（固定绒毛、游离绒毛）+底蜕膜（绒毛间隙
5、充满母血，两套血液循环系统） ，足月胎儿体重 1/6（2）胎膜=绒毛膜+羊膜（3）脐带：30-70cm（均 55cm） ，1 条脐静脉 2 条脐动脉（4）羊水：10001500ml使胚胎自由活动、防止胎体粘连、防止胎儿受损、利于胎儿体液平衡减少胎动给母体的不适、临产时使压力均匀分布、临产后前羊水囊扩张宫颈口及阴道、破膜后冲洗并减少感染3.胎盘的功能（1）气体交换（2）营养物质供应（3）排出胎儿代谢产物（4）防御功能（5）合成功能*人绒毛膜促性腺激素(HCG)：受精后 10 日左右可测得，诊断早孕敏感方法之一4.胎儿发育：8 周末，心脏形成且搏动16 周末，孕妇自觉有胎动20 周末，可听到胎心音
6、36 周末，早产基本可存活5.妊娠期母体的生理变化（1）生殖系统子宫：a.晚期右旋； b.12-14 周，出现不规则无痛性收缩； c.子宫峡临产时 7-10cm； d.子宫颈出现粘液栓与假性糜烂卵巢：10 周后，黄体功能（分泌雌、孕激素）由胎盘取代阴道着色、增厚、皱襞增多外阴色素沉着（2）乳房：蒙氏结节（乳晕上皮脂腺肥大）（3）循环系统：心博出量和血容量至妊娠 32-34 周达到高峰合并心脏病孕妇防止心衰：a.妊娠 32-34 周；b.分娩期；c.产褥期最初 3 日之内痔、静脉血栓、仰卧位低血压综合征妊娠中晚期补充铁剂，预防缺铁性贫血；血液处于高凝状态 （4）泌尿系统：肾血流量、肾小球率过滤增
7、加；尿糖；多夜尿、尿频、右侧肾盂肾炎（5）呼吸系统：易发生上呼吸道感染；平卧后呼吸困难（6）消化系统:早孕反应（始于停经 6 周左右，止于妊娠 12 周左右） ；牙龈出血、上腹饱胀、胃灼热（7）内分泌系统：希恩综合征（产后有出血性休克者，可使增生、肥大的垂体缺血、坏死） ；性腺激素分泌减少，无卵泡成熟发育与排卵（8）皮肤：黑色素增加（9）新陈代谢：体重均增 12.5kg；妊娠后 3 月补充维生素及钙6.妊娠诊断（1）早期妊娠诊断病史：a.停经b. 早孕反应（morning sicknes）：妊娠期妇女在停经 6 周左右出现的恶心、呕吐、食欲减退、喜酸或偏食，可能与体内 HCG 增多、胃酸分泌减
8、少及胃排空时间延长有关，一般于怀孕 12 周自动消失。c.尿频临床表现：a.乳房：增大，乳头及周围乳晕着色，蒙氏结节出现b.妇科检查：子宫增大变软黑加征（Hegar sign）：阴道检查子宫随停经月份而逐渐增大，子宫峡部极软，子宫体与子宫颈似不相连相关检查：a.妊娠试验：HCGb. 超声检查：停经 5 周时，妊娠囊内可见胚芽形成与原始心管搏动，可诊断为宫内妊娠c. 宫颈粘液检查：量少粘稠、拉丝度差，仅见椭圆体，不见羊齿植物叶状结晶d. 黄体酮试验：肌注黄体酮，停药 7 日仍未出现阴道流血e. 基础体温测定：停经后高温相持续 18 日不见下降（2）中晚期妊娠诊断：a.胎动（妊娠 18-20 周始
9、，每小时 3-5 次）b.胎心音（“嘀嗒” ；120-160 次/分）c.浮沉胎动感7.胎产式：胎、母纵轴之间关系；纵、横、斜8.胎先露：最先进入骨盆入口的胎儿部分9.胎方位（1）定义：胎儿先露部指示点与母体骨盆之间关系，简称胎位（2）指示点：枕先露：枕骨（O） ；面先露：颏骨(M)；臀先露：骶骨(S)；肩先露：肩胛骨(Sc)（3）方位关系：左、右；前(A)、后(P)、横(T)10.预产期（EDC）推算（1）阳历：月份-3 或+9，日期+7（2）阴历：月份-3 或+9，日期+1511.护理评估注意事项（1）35 岁以上高龄产妇易患妊高症或产力、产道异常（2）身材矮小（145 以下）者常伴骨盆狭
10、窄（3）血压超过 140/90mmHg 或升高超过 30/15mmHg 属病理状态（4）妊娠晚期体重每周增加超过 500g，注意水肿发生（5）初产尖腹、经产垂悬腹，考虑骨盆狭窄可能12.妊娠期的检查（1）常规检查：血常规，尿常规，血型，肝功能，肾功能，空腹血糖，HBsAg，梅毒螺旋体、HIV 筛查（2）检查频率：28 周前，4 周一次；28 周后 2 周一次；36 周后 1 周一次13.产科检查 *（1）四部触诊法（P53）（2）骨盆测量(方法：)内容 缩写 正常值（cm） 备注髂棘间径 IS 23-26髂嵴间径 IC 25-28 测骨盆入口横径长骶耻外径 EC 18-20 测骨盆入口前后径长
11、坐骨结节间径 TO 8.5-9.5（9） 又称出口横径，若8cm，测量出口后矢状径（坐骨结节终点到骶尖） ，二者之和15cm 者，一般足月胎儿可经后三角娩出外测量耻骨弓角度 90 异常：80对角径 DC 12.5-13坐骨棘间径 10 中骨盆横径，与分娩密切相关内测量 坐骨切迹宽度 5-5.514.先兆临产（1）假临产：宫缩时间短而不恒定（2）胎儿下降感（3）见红：分娩前 24-48H，分娩即将开始较可靠征象第 5 章 分娩期妇女的护理1.分娩（delivery）：妊娠满 28 周及以上，胎儿及其附属物从临产开始到全部从母体娩出的过程。28 周，37 周)早产37 周，42 周)足月产42 周
12、，)过期产2.决定分娩的因素：产力、产道、胎儿、待产妇的精神心理因素3.产力：子宫收缩力节律性：随产程进展宫缩持续时间延长、间歇期缩短、宫缩强度增强对称性：起自两侧宫角部，左右对称，向下扩散极性：宫底最强、最持久缩复作用：肌纤维越来越短腹壁肌及膈肌收缩力（腹压）第二产程末配合宫缩（过早使用可造成疲劳及宫颈水肿，延长产程）肛提肌收缩力：内旋转、仰伸、胎儿胎盘娩出4.产道（1）骨产道1）三个骨盆平面（P70）2）骨盆轴3）骨盆倾斜度（入口平面与地面夹角，60）（2）软产道：子宫下段（非孕时子宫峡部） 、宫颈、外阴、骨盆底组织生理缩复环（physiologic retraction ring）：临产
13、后，由于子宫肌纤维的缩复作用，子宫上段肌壁越来越厚，下段肌壁越来越薄，两者间的子宫内面形成的环形隆起。5.枕先露的分娩机制 *：衔接下降俯屈内旋转仰伸复位及外旋转胎肩及胎儿娩出（P74）6.临产诊断（in labor）：临产的标志有规律且逐渐增强的子宫收缩，持续 30s 或以上，间歇 5-6min，同时伴有进行性宫颈管消失、宫颈口扩张和胎先露下降。7.产程分期：第一产程（宫颈扩张期，出现间歇 5-6min 规律宫缩开始至宫口开全）第二产程（胎儿娩出期）第三产程（胎盘娩出期）8.第一产程 妇女的护理【临床表现】（1）规律宫缩（2）宫口扩张（3）胎先露下降（4）胎膜破裂【护理评估要点】（1）胎心音
14、：120-160 次/分，平均 140 次/分（2）第一产程分期：潜伏期：出现规律宫缩开始至宫口扩张 3cm活跃期：宫口扩张 3cm 至宫口开全（加速期最大加速期减速期）（3）胎头下降的程度：颅骨最低点与坐骨棘平面的关系（4）胎膜破裂及羊水观察：未破时可触及前羊水囊，破裂后可触及胎头；破膜后可用 pH 试纸检查，pH7【护理诊断/问题】焦虑 与知识缺乏，担心分娩能否顺利进行有关疼痛 与逐渐加强的宫缩有关【护理措施】（1）入院护理（2）心理护理（3）观察生命体征：每隔 4-6H 测血压一次（4）观察产程进展1）胎心监测2）子宫收缩：连续观察至少 3 次收缩3）宫颈扩张和胎头下降程度4）胎膜破裂及
15、羊水观察：注意有无脐带脱垂；破膜超 12H 者使用抗生素5）促进舒适：提供良好环境；补充液体和热量；活动与休息（初产妇宫口开全或经产妇开至 4cm，嘱其取左侧卧位） ；清洁卫生；排尿及排便（每 2-4H 排尿 1 次） ；减轻疼痛9.第二产程 妇女的护理【临床表现】（1）子宫收缩增强：持续 1min 或以上，间歇期仅 1-2min（2）胎儿下降及娩出：有排便感，不自觉向下屏气；会阴逐渐膨隆和变薄；胎头拔露；胎头着冠【护理诊断/问题】疼痛 与宫缩及会阴部伤口有关有受伤的危险 与会阴裂伤及胎儿产伤有关【护理措施】（1）心理支持（2）观察产程进展（3）指导产妇屏气（4）接产准备（5）接产1）评估会阴
16、部发育情况：会阴撕裂诱因：会阴水肿；会阴过紧缺乏弹力；耻骨弓过低；胎儿过大；胎儿娩出过快2）接产要领：让胎儿以最小径线在宫缩间期缓慢通过阴道口3）接产步骤：P8110.第三产程 妇女的护理【临床表现】（1）子宫收缩（2）胎盘娩出（3）阴道流血（300ml）【护理评估】（1）健康史（2）身心状况1）新生儿：Apgar 评分；一般状况2）胎盘剥离 a.胎盘剥离的征象有：宫体变硬成球形；剥离的胎盘降至子宫下段，阴道口外露的一段脐带自行延长；阴道口少量流血；手掌尺侧在产妇耻骨联合上方轻压子宫下段时，宫体上升而外露的脐带不再回缩b.胎盘评估：胎膜是否完整、有无胎盘小叶或胎膜残留，胎盘周有无断裂的血管残端
17、，是否有副胎盘3）子宫收缩和阴道流血4）会阴伤口5）心理状况（3）相关检查【护理诊断】有母子依恋关系改变的危险 与疲乏、会阴切口疼痛或新生儿性别不理想有关潜在并发症：新生儿窒息、产后出血第 6 章 产褥期管理1.子宫复旧：妊娠子宫自胎盘娩出后逐渐恢复至未孕状态的过程，主要表现有：子宫体肌纤维缩复；子宫内膜的再生；子宫颈恢复；子宫下段变化*子宫体肌纤维缩复：产后当日子宫底平脐或脐下一横指产后一周子宫缩小至妊娠 12 周大小，在耻骨联合上方可扪及产后 10 日降至骨盆腔内，在腹部检查摸不到子宫底分娩结束时子宫约重 1000g，产后 1 周时子宫约重 500g，产后 6 周逐渐恢复到未孕时 50g2
18、.恶露：一般持续 4-6 周正常恶露性状：血性恶露 浆液性恶露 白色恶露持续时间 产后最初 3 日 产后 4-14 日 产后 14 日以后颜色 红色 淡红色 白色第 7 章 高危妊娠管理第 8 章 妊娠期并发症妇女的护理1.自然流产流产（abortion）：妊娠不足 28 周、胎儿体重不足 1000g 而终止者早/晚期流产：12 周以前/后【病因】（1）胚胎因素：染色体异常最常见（2）母体因素（3）胎盘因素：滋养细胞的发育和功能不全的胚胎早期死亡的重要原因（4）环境因素【临床表现和处理原则】（1）主要临床症状：停经、腹痛、阴道流血（2）发展过程继续妊娠先兆流产 不完全流产难免流产完全流产类型
19、临床表现 处理原则先兆流产 停经后少量阴道流血，时伴轻微下腹痛、腰痛、腰坠 卧床休息；减小刺激；必要时给予危害小镇静剂；避免盲目保胎难免流产 阴道流血增多、阵发性腹痛 尽早排出胚胎及胎盘组织完全排出不全流产 阴道出血不止 吸宫术、钳刮术清除宫腔内残留组织完全流产稽留流产 （又称 过期流产） 及时促进胎儿及胎盘排出习惯性流产 自然流产连续发生 3 次或 3 次以上者，多发生于同一妊娠月 预防为主；禁止性生活；补充维生素 C、B、E；治疗期超过以往发生流产的妊娠月份2.异位妊娠异位妊娠以输卵管妊娠最为常见，其中以壶腹部妊娠多见【病理】输卵管妊娠结局输卵管妊娠流产 囊胚向管腔内突出生长，最终突破包膜
20、而出血，导致囊胚和管壁分离引起不完全流产时可出现盆腔积血输卵管妊娠破裂 侵蚀管壁肌层和浆膜，穿破浆膜，妊娠破裂短期内即可发生大量盆腔内出血而休克陈旧性异位妊娠 输卵管妊娠流产或破裂未及时治疗或内出血已逐步停止，胚胎死亡或被吸收持续性异位妊娠 术中未完全清除妊娠物或残留有存活滋养细胞而继续生长，致术后 -HCG 不降反升继发性腹腔妊娠 胚胎排入盆腔，死亡或存活【临床表现】（1）停经：停经 6-8 周以后出现不规则阴道流血，可被误认为月经（2）腹痛：一侧下腹痛或酸胀感，有压痛或反跳痛输卵管妊娠流产或破裂时，突感一侧下腹部撕裂样疼痛，常伴恶心、呕吐（3）阴道流血：不规则，暗红或深褐色，量少呈点滴状（
21、4）昏厥与休克（5）腹部包块【护理评估】（1）健康史：末次月经时间（2）身心状况：贫血貌、休克症状、下腹压痛反跳痛及包块（3）相关检查：妊娠试验：放射免疫法测血重 HCG腹腔镜检查：适用于 输卵管妊娠未流产或破裂的早期病人，诊断有困难的病人禁用于 腹腔内大量出血或伴有休克者子宫内膜病理检查：切片中仅见蜕膜而未见绒毛【护理措施】（1）严密观察病情，尤其是出血量（阴道出血量与腹腔内出血量不成正比）（2）加强化疗的护理：化疗药常用甲氨喋啶，应用 B 超和 -HCG 严密监护3.妊娠期高血压疾病【病因】（1）易发因素：初产妇；年轻或高龄产妇；精神过度紧张或受刺激者；寒冷或气温变化过大；有高血压、慢性肾
22、炎、糖尿病等病史者；营养不良者；体型矮胖者；子宫张力过高者；家族有高血压病史者；（2）病因学说：免疫学说子宫-胎盘缺血缺氧学说血管内皮功能障碍营养缺乏及其他：缺钙锌硒、低蛋白血症、胰岛素抵抗、遗传【病理生理】全身小动脉痉挛血压上升、蛋白尿、水肿、血液浓缩全身改变【临床表现及分类】分类：妊娠期高血压、子痫前期、子痫、慢性高血压并发子痫前期、妊娠合并慢性高血压子痫典型发作过程：P140【处理原则】原则：镇静、解痉、降压、利尿、适时终止妊娠（1）轻症：注意休息、调节饮食、采取左侧卧位（2）子痫前期1）药物治疗：解痉药：首选硫酸镁镇静药：地西泮、冬眠合剂（分娩期慎用）降压药：仅用于血压过高时（舒张压1
23、10mmHg 或平均动脉压140mmHg 者）肼屈嗪、卡托普利扩容药：仅用于低蛋白血症、贫血者利尿药：仅用于全身性水肿、急性心力衰竭、肺水肿、脑水肿、血容量过多、伴有潜在脑水肿者呋塞米、甘露醇2）适时终止妊娠条件经治疗无明显好转者；孕龄34 周，但胎盘功能减退，胎儿估计已成熟者；孕龄34周，经治疗好转者；子痫控制后 2H方式剖宫产或阴道分娩第 9 章 妊娠期合并症妇女的护理1.心脏病【妊娠、分娩对心脏病的影响】（1）妊娠期：循环血量+，心排出量+，心率+（32-34 周循环血量达到最高峰）心脏大血管轻度扭曲（2）分娩期：心脏负担最重，血流动力学急剧变化，易诱发心衰、心律失常（3）产褥期：体循环
24、增加、心血管变化不能恢复、一系列负担，警惕心衰患有心脏病孕妇最危险时期：妊娠 32-34 周；分娩期；产褥期最初 3 日内，尤其是 24h 内主要死亡原因：心衰加强宫缩：a.针刺穴位； b.人工破膜（宫颈扩张3cm，无头盆不称、胎头已衔接者）;c.刺激乳头； 先滴葡萄糖，再滴缩宫素d.缩宫素静脉滴注 每隔 15min 观察一次宫缩、胎心、血压、脉搏宫缩不强，加快滴速，但不超 40 滴/分专人监护，随时调节，以免发生子宫破裂或胎儿窘迫等并发症（2）不协调性子宫收缩乏力：使孕妇充分休息后恢复为协调性子宫收缩（3）提供心理支持，减少焦虑和恐惧3.子宫收缩过强 协调性急产（总产程3H）产道损伤、胎儿缺
25、氧、胎死宫内、新生儿外伤子宫收缩过强 强直性子宫收缩：可见病理性缩复环（平脐或脐下见一病理凹陷）（全部子宫肌收缩） 导尿为血尿为先兆子宫破裂征象不协调性子宫痉挛性狭窄环：环不随宫缩上升（区别于病理性缩复环）（局部子宫肌收缩）=母体：初产妇宫颈、阴道及会阴撕裂伤；产褥感染；胎盘滞留或产后出血；产妇衰竭胎儿及新生儿：胎儿窘迫甚至胎死宫内及新生儿窒息；新生儿颅内出血；感染；骨折外伤等4.产道因素造成的异常分娩【分类及临床表现】类型 临床表现骨盆入口平面狭窄（分类：单纯扁平骨盆&佝偻性扁平骨盆）妊娠末期或临产后胎头衔接受阻，不能入盆；易发生胎膜早破；表现为继发性宫缩乏力；胎头双顶径一旦通过入口平面，可
26、经阴道分娩中骨盆及骨盆出口平面狭窄 胎头下降至中骨盆及骨盆出口平面时，常不能顺利转为枕前位，形成持续性枕横位或枕后位，产程进入活跃期及第二产程后进展缓慢，甚至停滞骨盆三个平面狭窄 每个平面径线均小于正常值 2cm 甚至更多中等大小以上胎儿经阴道分娩有困难骨产道异常畸形骨盆外因异常 外阴瘢痕、外阴坚韧、外阴水肿阴道异常 阴道纵膈、阴道横隔（最常见）阴道瘢痕性狭窄、阴道尖锐湿疣、阴道囊肿或肿瘤软产道异常 宫颈异常 宫颈外口粘连、宫颈水肿、宫颈坚韧、宫颈瘢痕、宫颈癌、宫颈肌瘤等骨盆入口平面狭窄分级 中骨盆及骨盆出口平面狭窄分级分级 骶耻外径（cm）入口前后径（cm）坐骨棘间径（cm）坐骨结节间径（c
27、m） 临界性 18 10 10 7.5 相对性 16.5-17.5 8.5-9.5 8.5-9.5 6.0-7.0【对母儿影响】（1）对母体影响1）骨盆入口狭窄：影响先露部衔接，易发生胎位异常导致产程延长或停滞出现病理性缩复环甚至子宫破裂2）中骨盆狭窄：持续性枕后位、枕横位造成难产长时间嵌顿致生殖道瘘容易发生胎膜早破，感染发生率高容易发生子宫收缩乏力而导致产后出血（2）对胎儿及新生儿的影响1）羊膜囊受力不均易发生胎膜早破或脐带脱垂，易发生胎儿窘迫、胎死宫内、新生儿窒息、新生儿死亡等2）胎头变形、受压易发生颅内出血3）新生儿产伤、感染及围生儿死亡率增加【护理措施】（1）轻度头盆不称在严密监护下可
28、试产，试产 2-4H，胎头仍未入盆并伴胎儿窘迫者，应停止试产，及时行剖宫产结束分娩（2）中骨盆狭窄，若宫口已全开，胎头双顶径达坐骨棘水平或更低，可用胎头吸引、产钳等阴道助产术；若胎头未达坐骨棘水平，或出现胎儿窘迫征象，应做好剖宫产术前准备5.胎儿因素造成的异常分娩【胎位异常及其临床表现】胎位异常 临床表现 备注持续性枕后位产程延长自觉肛门坠胀及排便感宫颈前唇水肿第二产程延长原因：骨盆异常胎头俯屈不良枕后位的胎先露部不易紧贴宫颈及下段臀显露 常感肋下或上腹部有圆而硬的胎头产程延长，手术机会增多 6 种胎方位的总称 绝对性 16 8 8 5.5（漏斗骨盆）面先露 极易发生子宫裂伤处理不及时，可致子
29、宫破裂肩先露宫缩乏力胎膜早破胎儿窘迫甚至死亡【护理措施】选择阴道分娩的孕妇做好如下护理：（1）鼓励产妇进食；指导产妇合理用力，避免体力消耗；枕后位者嘱其不要过早屏气用力（2）防止胎膜早破：孕妇在待产过程中少活动，尽量少做肛查，禁灌肠；一旦胎膜早破，立即观察胎心，抬高床尾；及早发现脐带脱垂情况（3）协助医生做好产道助产及新生儿抢救准备，必要时为缩短第二产程可行产道助产；新生儿出生后仔细检查有无产伤第 11 章 分娩期并发症妇女的护理产后出血第 12 章 产褥期疾病妇女的护理第 13 章 女性生殖系统炎症病人的护理1.女性生殖系统的自然防御功能（1）外阴：鳞状上皮皮肤；大阴唇自然合拢（2）阴道：阴
30、道口闭合；阴道前后壁紧贴；阴道上皮在雌激素影响下增生变厚；阴道上皮含有丰富糖原，在阴道杆菌作用下分解为乳酸，维持正常酸性环境（3）子宫颈：内口紧闭；分泌粘液形成粘液栓（上生殖道感染机械屏障） ；分泌乳铁蛋白、溶菌酶等，抑制细菌侵入子宫内膜（4）子宫内膜：周期性剥脱；分泌乳铁蛋白、溶菌酶等，清除少量进入子宫体的病原体（5）输卵管：黏膜上皮细胞的纤毛向子宫腔方向摆动；输卵管蠕动；分泌乳铁蛋白、溶菌酶等，清除偶尔进入输卵管的病原体（6）生殖道的免疫系统2.病原体（1）细菌：葡萄球菌（革兰阳性球菌，产后、术后生殖器炎症及伤口感染常见的病原菌，金葡菌致病力最强）乙型溶血性链球菌（引起败血症）厌氧菌（盆腔
31、脓肿）（2）原虫：阴道毛滴虫（3）真菌：假丝酵母菌（4）衣原体：沙眼衣原体3.传染途径（1）沿生殖器粘膜上行蔓延：非妊娠期、非产褥期盆腔炎疾病的主要感染途径多见于淋病奈瑟菌、沙眼衣原体、葡萄球菌（2）经血液循环蔓延：结核菌感染的主要途径（3）经淋巴系统感染：产褥感染、流产后感染、放置宫内节育器后感染的主要传播途径多见于链球菌、大肠埃希菌、厌氧菌感染（4）直接蔓延：如阑尾炎引起右侧输卵管炎4.炎症的发展与转归（1）痊愈（2）转为慢性：逐渐好转&急性发作（3）扩散与蔓延5.临床表现（1）阴道分泌物增多：病理性阴道分泌物（白带显著增多，有臭味，性状改变）生理性阴道分泌物：正常白带呈白色稀糊状或蛋清样
32、，高度粘稠，无腥臭味，量少（2）外阴不适：瘙痒、疼痛、烧灼感（3）不孕6.处理原则（1）加强预防（2）控制炎症：及时、足量、规范、彻底、有效地使用抗生素（3）病因治疗（4）局部治疗（5）物理或手术治疗 （6）中药治疗7.相关检查（1）妇科检查（2）实验室检查：阴道分泌物检查：寻找病原体宫颈刮片或分段诊刮术：对血性白带者，与子宫恶性肿瘤相鉴别8.外阴部炎症 9.阴道炎症10.子宫颈炎症、盆腔炎性疾病 11.性传播疾病（1）乙类传染病：梅毒、淋病、艾滋病（2）初发部位：生殖器、口、唇、扁桃体、肛门（3）传播方式：性行为传播 间接接触传播医源性传播 职业性传播母儿传播 其他媒介（4）几种性病淋病（淋
33、病奈瑟菌引起泌尿生殖系统化脓性感染）1）对新生儿影响：新生儿淋菌性结膜炎、肺炎，甚至出现淋菌败血症2）处理原则：尽早、彻底治疗及时、足量、规范给药3）护理要点急性淋病病人：卧床休息，严密床旁隔离淋病产妇娩出新生儿均用 1%硝酸银滴眼，并且双亲同时治疗尖锐湿疣：新生儿出生后彻底洗澡，如无窒息，则不用吸管清理呼吸道梅毒一期：硬下疳二期：梅毒疹三期永久性皮肤黏膜损害，愈后有瘢痕第 14 章 月经失调病人的护理功能失调性子宫出血第 15 章 妊娠滋养细胞疾病病人的护理1.葡萄胎 【概念】葡萄胎 妊娠后胎盘绒毛滋养细胞增生、间质水肿变性，形成大小不一的水泡，水泡间借蒂相连成串如葡萄，也称水泡状胎块（hy
34、datidiform mole,HM）,是一种滋养细胞的良性病变。【分类】完全性/部分性葡萄胎【临床表现】（1）完全性葡萄胎a.停经后阴道流血最常见；停经 8-12 周左右开始不规则阴道流血；可致贫血、休克、感染b.子宫异常增大、变软（半数以上）c.妊娠呕吐较正常早、严重、持续时间长d.妊娠期高血压疾病征象高血压、蛋白尿、水肿，容易发展为子痫前期e.卵巢黄素化囊肿（大量 HCG 刺激卵巢卵泡内膜细胞发生黄素化而形成囊肿）囊壁薄，表面光滑；在水泡状胎块清除 2-4 月后自行消退f.腹痛阵发性下腹隐痛；急性腹痛（黄素化囊肿扭转或破裂）g.甲状腺功能亢进征象7%，心动过速、皮肤潮湿、震颤（2）部分性
35、葡萄胎：除阴道流血外，病人无完全性葡萄胎典型症状子宫大小与停经月份多数相符或小于正常易误诊为过期流产或不全流产，须病理学检查方可诊断【处理原则】一旦确诊及时清除子宫内容物，如黄素化囊肿蒂扭转且卵巢血运发生障碍应手术切除患侧卵巢。【护理评估要点】（1）多普勒胎心测定：只听到子宫血流杂音，无胎心音（2）HCG 测定：病人的血、尿 HCG 处于高值范围且持续不降或超出正常妊娠水平【护理诊断/问题】（1）焦虑 与担心清宫手术及预后有关（2）自尊紊乱 与分娩的期望得不到满足及对将来妊娠担心有关（3）有感染的危险 与长期阴道流血、贫血造成免疫力下降有关【护理措施】（1）心理护理（2）严密观察病情：腹痛，阴
36、道流血情况，生命体征（3）做好术前及术中准备1）刮宫前配血备用，建立静脉通路，准备好宫缩剂和抢救物品及药品2）为避免肺栓塞或转移，缩宫素应在充分扩张宫口、开始吸宫后使用3）葡萄胎清宫不易一次吸刮干净，一般于 1 周后再次刮宫4）刮出物选取靠近宫壁的葡萄状组织送兵咯检查（4）健康教育：对于有高危因素者可采取预防性化疗高危因素：年龄40 岁 刮宫前 HCG 值异常升高刮宫后 HCG 值不进行性下降 子宫比相应的妊娠月份明显大或短期内迅速增大 黄素化囊肿直径6cm 滋养细胞高度增生或伴有不典型增生出现可疑转移灶 无条件随访（5）随访指导：随访内容包括：1）HCH 定量测定：葡萄胎清宫后每周 1 次，
37、连续 3 次正常，然后每月 1 次至少持续半年，此后可每半年 1次，共随访 2 年2）注意：月经是否规律；有无阴道异常流血；有无咳嗽、咳血及其他转移灶症状（6）避孕：随访期间严格避孕 1 年，首选避孕套，亦可选择口服避孕药2.妊娠滋养细胞瘤侵蚀性葡萄胎：继发于葡萄胎排空后半年以内多为；恶性程度不高，多数仅局部侵犯绒毛膜癌：继发于葡萄胎排空后 1 年以上多为，亦可为继发于流产、足月妊娠、异位妊娠者恶性程度极高，早期可随血行转移至全身胎盘部位滋养细胞肿瘤【临床表现】（1）无转移滋养细胞肿瘤：多继发于葡萄胎后1）不规则阴道流血2）子宫复旧不全或不均匀增大：葡萄胎排空后 4-6 周子宫未恢复正常大小3
38、）卵巢黄素化囊肿4）腹痛：一般无，卵巢黄素化囊肿发生扭转或破裂时出现急性腹痛5）假孕症状（2）转移性滋养细胞肿瘤：肺转移、阴道转移、盆腔转移、肝转移、脑转移，共同特点为局部出血【处理原则】化疗为主，手术、放疗为辅【护理评估】（1）血和尿 HCG 测定：往往葡萄胎排空后 9 周以上，或流产、足月产、异位妊娠 4 周以上，血、尿 HCG 测定持续高水平或一度下降后又上升，排除妊娠残留或再次妊娠，结合临床表现可判断为滋养细胞瘤。（2）胸部 X 射片：判断肺转移（3）组织学诊断：子宫肌层或子宫外转移灶中若见绒毛结构或退化的绒毛阴影，诊断为侵蚀性葡萄胎仅见大量滋养细胞浸润和坏死出血，未见绒毛结构者，诊断
39、为绒毛膜癌【护理诊断/问题】角色紊乱 与较长时间住院和接受化疗有关潜在并发症：肺转移、阴道转移、脑转移第 16 章 腹部手术病人的护理子宫肌瘤【病理】（1）巨检：多为球形实质性包块，表面光滑，质地较子宫肌层硬；有假包膜覆盖（2）镜检：主要由梭形平滑肌细胞和不等量纤维结缔组织相互交织而成；血运来自假包膜常见变性：玻璃样变、囊性变、红色样变、肉瘤样变、钙化【分类】肌壁间肌瘤；浆膜下肌瘤；粘膜下肌瘤【临床表现】（1）月经改变 （2）下腹部肿块 （3）白带增多（4）腹痛、腰酸、下腹坠胀 （5）压迫症状：尿频、尿急、便秘 （6）不孕或流产类型 月经改变 白带增多肌壁间肌瘤小者无明显改变大者可致：月经周期
40、缩短，经期延长，经量增多，不规则阴道流血等白带增多浆膜下肌瘤 无明显改变粘膜下肌瘤 经量增多，随肌瘤增大，经期延长脱出阴道内者表面极易感染、坏死，产生大量脓血性排液或有腐肉样组织排出，伴有恶臭的阴道溢液【处理原则】（1）保守治疗1）随访观察：肌瘤小、症状不明显、或已近绝经期的妇女，可每 3-6 月定期复查2）药物治疗：肌瘤小于 2 月子宫大小、症状不明显或较轻者、尤其近绝经期或全身情况不能手术者，排出子宫内膜癌的情况下使用；常用雄激素注射液（2）手术治疗：肌瘤&子宫切除术【护理诊断/问题】知识缺乏：缺乏子宫切除术后保健知识个人应对无效 与子宫肌瘤治疗方案的无助感有关【护理措施】（1）提供信息、
41、增强信心：1）详细评估相关知识及错误概念，纠正其错误认识2）提供表达感情的机会，减轻无助感3）使病人确信子宫肌瘤为良性肿瘤，并非恶性肿瘤的先兆，消除其不必要的顾虑，增强康复信心（2）积极处理，缓解不适：1）出血多需住院治疗者，应严密观察并记录其生命体征变化情况2）必要时输血、输液、抗感染或刮宫术止血3）出现局部尿、便不畅时应予导尿，或用缓泻剂软化粪便4）若肌瘤脱出阴道内，应保持局部清洁，防止感染（3）鼓励病人参与决策过程 （4）提供随访及出院指导（4）子宫肌瘤合并症的护理：1）及时就诊2）肌瘤阻碍胎先露下降或致产程异常发生难产时，应遵医嘱做好剖宫产术前准备及术后护理子宫肌瘤卵巢肿瘤第 17 章
42、 会阴部手术病人的护理第 18 章 计划生育妇女的护理1.计划生育措施的选择对象 措施 备注短期内不想生育的新婚夫妇男用避孕套、女用阴道套口服短效避孕药、女性外用避孕药亦可避孕套脱落/破裂：紧急避孕有一个孩子的夫妇 首选宫内节育器 一般不实施绝育手术有两个级以上孩子的夫妇 最好绝育哺乳期妇女 宫内节育器、男用避孕套、女用阴道套 不宜使用药物避孕围绝经期妇女 宫内节育器、避孕套、外用避孕药 45 岁不用口服避孕药2.宫内节育器原理：毒胚杀精；干扰受精卵着床3.药物避孕（甾体激素：雌激素、孕激素配伍）（1）原理：抑制排卵；干扰受精和受精卵着床（2）药物不良反应：类早孕反应（重者予 VitB6,Vi
43、tC） ； 阴道流血； 月经过少或停经；色素沉着； 体重增加（3）种类及要点长效避孕针：适用于哺乳期妇女避孕，月经频发或量多者不宜选用4.早期终止妊娠方法：手术流产（1）要求：妊娠 14 周内（2）操作要点：吸引负压不超过 500mmHg钳刮术：适用于妊娠 10-14 周者，必须充分扩张宫颈管，术后注意预防出血与感染（3）并发症及防治1）人工流产综合反应/人工流产综合征：术中或手术即将结束时，出现心动过缓、心律不齐、血压下降、面色苍白、头晕、胸闷、大汗，甚至出现昏厥和抽搐等术前做好心理护理；扩张宫颈时操作轻柔，宫颈扩张器从小号开始逐渐加大号数，切忌用力过猛一旦出现心率减慢，静脉注射阿托品2）子宫穿孔：当器械进入宫腔探不到宫底或进入宫腔深度明显超过检查时深度，提示子宫穿孔立即停止手术，给予静脉滴注缩宫素和抗生素严密观察受术者的生命体征、有无腹痛及腹腔内出血征象尚未进行吸宫操作，可等待观察 1 周后再清除妊娠产物3）吸宫不全：术后阴道流血超过 10 天，血量过多或流血停止后又多量流血，均应考虑为吸宫不全，B 超检查有助诊断4）漏吸 5）术中出血 6）术后感染 7）羊水栓塞5.早期终止妊娠方法：药物流产（1）适用于 49 天以内（2）米非司酮与米索前列醇配伍（3）近期不良反应：药物流产后出血时间较长、出血量较多
