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动脉粥样硬化早期诊断及预测.doc

上传人:dzzj200808 文档编号:2650371 上传时间:2018-09-24 格式:DOC 页数:10 大小:47.50KB
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资源描述

1、动脉粥样硬化早期诊断及预测关键词:心血管疾病 动脉粥样硬化 早期诊断当 冠脉狭窄到一定程度影响正常心肌灌注时才表现出临床症状,可能管腔狭窄程度已经超过60%70% 了,患者可以没有任何症状。而管腔继续狭窄并表现为心绞 痛甚至心肌梗死等的症状可能不需要很长的时间。另外,动脉粥样硬化()后血管重塑;冠脉病变的狭窄程度与严重程度不直接相关:多数心血管事件是在易损 斑块(斑块破裂、溃疡、出血、糜烂)基础上伴有急性血栓形成,与管腔的狭窄程度没有直接关系;以上各种原因使得动脉粥样硬化的早期诊断和治疗较困难。除了 管腔狭窄程度,局部的稳定性对急性冠脉综合征的诊断意义更大。易损斑块的检测具有更重要的临床意义。

2、目前,心血管疾病诊治的重点在于发现和治疗心血管 管腔狭窄,如血管介入治疗已成为解除由于粥样硬化性动脉管腔堵塞的直接和起效快速的方法之一,但忽视了病变的关键血管壁。随着对心血管病变的深入研 究,逐渐认识到是血管壁的病变而不是管腔病变才是各种心脑血管病事件发生发展的基础,动脉僵硬度(弹性)的改变早于结构改变。早期发现后干预亚临床期血管 病变的进展是延缓和控制心脑血管事件的根本措施。因此,动脉粥样硬化的早期诊断就显的相当重要。目前临床上遇到的无论是猝死、心肌梗死、还是脑卒中患者, 都是动脉粥样硬化性疾病的“终末期” 人群。随着动脉粥样硬化性疾病临床防治重心的前移,人们开始重视动脉粥样硬化临床前期病变

3、(Preclinical Atherosclerosis, PCA)的研究。PCA 通常是指已有动脉硬化证据,而尚无重要动脉血管(如冠状动脉、脑动脉、肾动脉以及外周动脉)严重粥样硬化狭窄而导致明确临床症状的 情况,也有人称为亚临床动脉粥样硬化病变(Subclinical Atherosclerosis) 。如何在高血压、血脂异常、肥胖、糖尿病以及吸烟等传统危险因素上,通过一些无创或者微创的方法加强识别动脉粥样硬化性 疾病患者,在他们发展为“终末期”患者之前,采取有效措施进行干预,无论对于群体社会疾病负担的减轻还是个体心血管事件风险的减少都具有重要意义。 是一种有局部表现的全身系统性疾病。颈动脉

4、和周围动脉一些易检测部位的动脉斑块可间接反应全身情况。周围动脉硬化疾病已经被列为冠心病的等危症,它本 身就是个窗口,早期诊断不仅可以检出外周动脉疾病,还对冠心病,脑血管病都有重要的检出意义。早期诊断意义是早期发现和早期干预,周围动脉硬化疾病的病理 基础和心脑血管病相同,早期干预对减缓全身动脉硬化的危害有重要意义。近年来,血管结构与功能的检测技术迅速发展,一些能早期发现动脉壁异常的无创性检测 方法已经具有临床应用价值。目前无创动脉硬化的检测主要包括以下两个部分,即对动脉功能和结构的评估。动脉功能检测的方法主要包括以下三种:(1)动脉的 脉搏波传导速度(Pulse Wave Velocity, P

5、WV) ;(2) 通过进行脉搏波波形分析(Pulse contour analysis) ,计算反射波增强指数(Augumentation Index, AI) ;(3) 使用超声成像手段,直接检测某个特定动脉管壁的可扩张性和顺应性(Compliance) 。动脉结构检测主要有以下二种方法: (1)使用超声、EBCT、螺旋 CT 和MRI 等影像学手段,检测某个动脉的管壁内中膜厚度(Intima-Media Thickness, IMT) 、粥样斑块形成情况以及冠状动脉钙化积分等;(2)踝臂血压比值,即 Ankle-Brachial Index( ABI) ,评估下肢动脉血管的开放情况。此外,

6、各种生物标记物如血同型半胱氨酸、脂蛋白 a(LP ( a) ) 、tPA 、PAI1、纤维蛋白原、 微量白蛋白尿和反应蛋白( CRP)等和内皮功能的检测,也有助于诊断动脉血管结构和功能病变。1 脉搏波传导速度(PWV) 心脏将血液搏动性地射入主动脉,主动脉壁产生脉搏压力波,并以一定的速度沿血管壁向外周血管传导,这种脉搏压力波在动脉壁的传导速度叫脉搏波传导速度 (PWV) 。 PWV 与动脉壁的生物力学特性、血管的几何特性及血液的密度等因素有一定的关系,其大小是反映动脉僵硬度的早期敏感指标,数值愈大,表示血管 壁愈硬。PWV 的基准值为1400cm/s。 PWV 可通过测量两个动脉记录部位之间的

7、脉搏波传导时间和距离求得,计算公式为:PWV (cm/s) = L/t。t 为两个波形的时间差,即传播时 间,L 是两个探头间的距离,即距离。PWV 增大,表示动脉硬度增高,顺应性差。反之,则血管硬度低,顺应性佳。年龄和血压是 PWV 最重要的影响因素。降压 治疗仍是目前已知最为有效的降低 PWV 的方法。 Athanassopoulos 通过病理学证明,无创方法测定的颈动脉顺应性与患者死后尸检所见的颈动脉粥样硬化密切相关。有学者通过测定颈 - 股 PWV 对492 例美籍日本人 (平均年龄在63.7 8.8岁) 进行长达十年的跟踪随访,研究证实, PWV 是与心血管疾病危险因素密切相 关的一

8、个重要指标, 是评估70 岁以上的高血压、终末期肾功能不全、高胰岛素血症及糖尿病患者预后的一个敏感指标。Blacher 等在对530名高血压 患者所做的研究发现,PWV 与动脉粥样硬化存在显著相关性,并且 PWV1300cm/s 作为心血管疾病发生危险性的强预测因子具有很高的应用价值。 目前 PWV 的测量大体有以下几种方法:a. 颈动脉股动脉脉搏波波速(Carotid-Femoral Artery PWV, cfPWV);b. 颈动脉桡动脉脉搏波波速(Carotid-Radial Artery PWV, crPWV);c. 颈动脉肱动脉脉搏波波速(Carotid-Brachial Arter

9、y PWV, cbPWV)d. 肱动脉踝动脉脉搏波波速(Brachial-Ankle Artery PWV, baPWV) 。最常用的方法是测定 baPWV。baPWV 增大反映大动脉和中动脉系统的弹性状态,研究表明,baPWV 与心脑血管疾病密切相关,是预测心脑血管疾病发生和发展的独立因素之一。 PWV 测定适合于以下人群:a. 年满14周岁者;b. 被诊断为高血压(包括临界高血压) 、高血脂症、糖尿病(包括空腹血糖升高和糖耐量降低) 、肥胖、吸烟、高脂饮食及缺乏运动者;c. 有心血管疾病家族史者;d. 有长期头晕和不适症状,但未明确诊断者;e. 活动后或静息状态下有胸闷、心悸等心前区不适,

10、未明确诊断者;f. 冠心病、不稳定型心绞痛或心肌梗死(急性或陈旧性)诊断明确者。 2 反射波增益指数(AI ) 中心动脉压一般指主动脉根部收缩压。心脏射血后,血管腔内压力以压力波方式沿着动脉壁从心脏向外周传递,前向压力波在阻力小动脉部位产生反射,这种反射压 力波迅速逆向传递,并与前向压力波在收缩晚期或舒张早期重叠融合,成为实际状态的压力波。与肱动脉血压相比,中心动脉血压更能预测心脑血管事件的发生,与 终点事件的发生更加密切相关。 STRONG 研究证明,使用反射波增益指数(AI)检测获得的中心动脉压,其预测心血管事件的能力优于外周动脉(肱动脉)压。ASCOT 研究表明,采用不 同的降压疗法,即

11、使末梢血压同等程度降低,对中心动脉压的降压效果也不同,显示中心动脉压更适于预测心血管疾病的发生和发展。反射波增益指数(AI)通常 指反射波高度(增强压)除以整个收缩压力波高度(即脉搏压) 。并且通过检测脉搏波,根据肱动脉血压,使用转换方程计算出中心动脉血压。 动脉硬化时,动脉顺应性降低,波的反射速度加快,使本应落在中心动脉舒张期的反射波提前到收缩晚期,使中心动脉收缩未期压及增益指数增加。AI 能 定量反映整个动脉系统的总体弹性,敏感地显示因大、小动脉弹性改变引起的压力波反射状况,是左室后负荷的决定因素。AI 是压力波反射点、强度和速度改变的 综合表现。AI 越大,提示压力反射波在收缩压和脉压增

12、大中的作用越强。AI 所直接反映的是压力波反射情况,因此,明显受到身高和心率等与压力反射有关的因素影响。身高矮小或心率减慢,AI 均显著增加。因此,只能根据性别、年龄甚至人种提供正常参考值。Kingwell 等研究发现,大动脉的硬度指标 PWV 和 AI 均与心脏缺血开始时间呈负相关,即 PWV 和 AI 越大,心脏越易缺血。晚期终末期肾病处于不 断增长的心血管疾病危险之中。流行病学和临床实验显示,大动脉损伤是晚期终末期肾病患者心血管发病率和死亡率增高的主要原因,AI 值增大是预测死亡的一个 独立因素。总之,随着心血管疾病危险因素的增加,大动脉变硬,舒张压降低,来自周围血管的反射压力波增大,A

13、I 增大,导致中心脉压、左心室被浪费的能量增 加,脉压放大缩小,使 AI 可以独立于心血管危险因素,预测心脑血管事件的发生和死亡。 3 踝臂血压指数(ABI )间歇性跛行是下肢动 脉疾病(LEAD) 患者最常见的症状。但采用患者访谈的方式定义下肢动脉疾病的症状既不敏感,重复性亦差。依据间歇性跛行的诊断标准严重低估了下肢动脉疾 病的实际发生率,有症状的下肢动脉疾病占总的下肢动脉疾病患者的1/5。 踝臂血压指数(ABI)是指胫后动脉或足背动脉的收缩压与肱动脉收缩压 的比值。测量 ABI 主要是评估下肢动脉血管狭窄、阻塞情况。其对 LEAD 诊断的敏感性为 95%,特异性接近100%。此外,通过观察

14、左右上臂血压差,还可 以检测出大动脉炎症和锁骨下动脉狭窄等上肢动脉的异常情况。测定 ABI 的意义:a. 判断从心脏到踝部之间是否存在严重循环阻塞性疾病;b. 对阻塞严重程度提供初步评估的依据;c. 有助于鉴别诊断,如患者存在其他原因引起的下肢疼痛,则 ABI 可以正常或踝部动脉压力与症状不符;d. 可用于预测肢体存活度,伤口愈合情况和患者生存率;e. 可用于检测无症状肢体的血管病变。ABI 的诊断标准:a. 静息 ABI0.9:通常可确诊 LEAD,b. ABI 0.40.9:提示轻一中度周围动脉疾病;c. ABI 0.4:提示重度周围动脉疾病;ABI 值明显减低表明患者发生静息痛、缺血性溃

15、疡或坏疽的风险很高。d. ABI1.3:需进一步检查是否存在周围动脉疾病;ABI 大于1.3的可能有三种情况,一是在老年人首先考虑大动脉钙化,动脉钙化可压缩性比较差,有可 能下面量出来的比较高一些;二是上肢的血压低,如有动脉狭窄;三是部分高血容量的情况,如瓣膜返流等。这些情况都需要做进一步检查。e. ABI 0.91.3:需行平板运动试验。ABI 运动试验:平板运动试验用于静息 ABI 正常的患者的诊断,帮助鉴别真假间歇性跛行。用于评估动脉阻塞性疾病患者的下肢血流动力学变化,可以为跛行功能限制 程度提供最客观的证据,并且可测量对治疗的反应效果。评估运动安全性和为跛行患者在启用运动治疗的正式方案

16、之前,为个体化运动提供数据。标准运动方案(固 定或逐级方案)可以保证无痛行走和最大行走距离测量的可重复性。方法:让患者在设定标准速度和级数的步行机上行走,直到患者出现下肢疼痛或达到限定时间。 结果判断:静息 ABI 为0.9以上,运动后1 min ABI 下降20%可诊断 LEAD。六分钟步行试验可以合理的对跛行的功能缺陷、老年患者的治疗反应及不适宜做运动试验的人群提供客观的评估。研究证实,ABI 异常是心、脑血管事件和死亡率的独立预测因子,与死亡率呈负相关。ABI 的临床应用价值在国外已得到广泛认可。美国 ATP已将根据 ABI 异常诊断的外周动脉疾病定为冠心病等的危险病症。ABI 检测适用

17、的人群主要包括:a. 下肢动脉疾病的高危人群,如高龄人群;年满65周岁以上;已被诊断为高血压(包括临界高血压) 、高脂血症、糖尿病(包括空腹血糖升高和糖耐量异常) 、代谢 综合征、冠心病和脑卒中者;有早发心脑血管疾病家族史、肥胖、长期吸烟、高脂饮食、缺乏体育运动、精神紧张或精神压力大及 A 型性格等心脑血管疾病高危因素 者;有长期头晕不适等症状尚未明确诊断者;有活动后或静息状态下胸闷、心悸等心前区不适症状尚未明确诊断者;b. 间歇性跛行患者;c. 已诊断外周动脉疾病的患者;d. 已接受下肢动脉血管成形术的患者;e. 临床怀疑下肢动脉疾病,但因为血管僵硬而 ABI 检查不可靠的患者(通常是糖尿病

18、史多年或高龄) ,可进行趾臂指数(TBI)检查;.结合平板运动试验,在 运动前后测量 ABI值,以鉴别跛行和假性跛行(非动脉性跛行) 。 总之,作为综合评估动脉硬化程度的指标,PWV、AI 及 ABI 等检测具有无创 性、简捷、时间短、可重复性强等优点,已逐渐被推广应用于临床,并且在常规体检、社区普查工件和高危人群中,对血管早期病变的早期诊断和早期干预提供重要 的依据。4 脉压(PP)测量收缩压(SBP)舒张压(DBP)= 脉压(PP) ,正常脉压小于 55-60mmHg,PP 可间接反映大动脉功能,脉压增大可表示大动脉僵硬度增加,弹性降低。大量研究结果表明:临床测定的肱动脉的脉压与高血压晚期

19、器官损坏有关,诸如动脉壁变化 和左室肥厚明显相关,由于血压的波动性,高血压常被认为是机械因素引起动脉壁的改变所致,脉压的测量就是检测血压的这种波动性,而且急性心脑血管病的发生 与发展与血压的波动性即血压的不稳定性呈正相关。5 超声检查5.1 颈动脉内中膜厚度(Intima-Media Thickness, IMT) 颈 动脉 IMT 是指动脉腔-内膜界面与中膜-外膜界面之间的距离。采用高频 B 型超声探头(7.5-10MHz)测定某个表浅动脉的管壁内中膜厚度 (Intima-Media Thickness,IMT)和粥样斑块形成情况。根据2005年中国高血压诊断与治疗指南,颈总动脉(容易检测)

20、IMT0.9毫米确 定为内中膜增厚。颈动脉 IMT 能够独立预测心脑血管病事件,还可用于评价各种治疗方法对动脉硬化的消退或逆转作用。如高胆固醇血症患者应用他汀类降脂药物 可减小最大 IMT。颈动脉 IMT 定性定量分析主要通过核磁共振、体表或经食道超声检查。在我们实际临床上,高频探头 B 超测定颈动脉中膜厚度应用比较广泛。 主要是因为 B 超技术比较成熟,检测部位相对衡定,可重复性好,简单方便。通过高频探头 B 超可以测定大中动脉 IMT;发现粥样斑块的成分和性质。斑块的不同 成分可显示不同性质的回声:不均匀的低回声团提示富含脂质斑块;均匀的高回声团块提示纤维斑块。富含脂质斑块则提示这样的斑块

21、容易破裂形成血栓,导致心脑 血管疾病,需要加强临床干预。测定颈动脉IMT 适用于45岁以上的中危人群的危险评估。5.2 下肢动脉的检测 肢体双 功超声可用于判断外周动脉病变的解剖位置和狭窄程度。诊断狭窄的定量标准为收缩期血流度峰值、狭窄处或狭窄远侧与邻近狭窄上游收缩期血流速度的峰值比、有 无湍流和动脉搏动。一般说来,收缩期血流速度的峰值比被认为是最准确的诊断标准。收缩期血流速度的峰值比大于2被认为管腔狭窄直径50%。双功超声诊断髂 动脉到腘动脉的50%腔径狭窄的敏感性和特异性大约是90%95% 。但双功检查的准确性依赖于检查能否完全显示出血管。因此,如果肠积气或扭曲遮盖了髂动脉,检查的准确性就

22、会减低。另外致密的钙化也能遮盖血流,尤其在流速慢时。如果在第一个狭窄的下游有多处狭窄,检测下游狭窄的敏感性就较低。6 人体生物微磁场测定(量子共振检测)量 子医学是吸取自然科学的最新成果而产生的一门新兴科学,它是建立在物理学和生物学基础上,运用量子力学原理来解析生物体的微弱磁场变化,从而诊断人体各种 疾病及亚健康状态,它在医学上的发展和应用称为量子医学。当人体细胞发生病变时,构成原子的电子其运动首先出现异常,导致从原子到分子再到细胞的规则能量 传递发生变化、混乱,最后引起异常生理状态,用量子共振检测仪可解析电磁波的异常情况。数据库中的正常人体脏器组织及数百种疾病的磁场数据将被调出并与异 常波对

23、照,得出的结果是病变的轻重程度以220量化区分。从而可早期诊断动脉硬化。不过这种诊断方法还需要进一步的完善和提高,方可广泛的应用于临 床。7 多层螺旋 CT( MSCT)检查7.1 钙化积分的测定钙化积分的测定是冠状动脉粥样硬化负担的精确评估,并能预测无症状高危病人的心血管事件。钙化积分高的病人比低的病人临床心血管事件的发生率明显升高。 64层螺旋 CT的空间分辨力和时间分辨力都有所提高,其对冠脉钙化斑块的显示提高,钙化积分诊断管壁动脉硬化非常敏感。Moser 等主张对于存在多个高危 因素, 很可能出现中、重度钙化的人群,行冠状动脉钙化积分普查是合理的, 尤其是糖尿病、高脂血症、高胆固醇血症的

24、患者常规进行定期检查, 对指导临床治疗方案或干预手段很有价值。如当积分为100400 ,属于低钙化积分;如钙化积分高于400分,属于高钙化积分。钙化积分需要根据性别和年龄调整判断标准。如果钙化积分大于 1000,预示该病人1年内发生急性冠脉事件的危险度为25%,应对其进行强化治疗。冠脉钙化积分可以预测或排除冠心病事件发生的概率。7.2 冠状动脉斑块分析 MSCT 因具有较高的空间分辨率,可以显示冠状动脉主干及其主要分支近段的粥样硬化斑块 ,并且根据斑块的密度可大致判断斑块的类型(例如软斑块、中间斑块和钙化斑 块) ,能可靠地鉴别富含脂质的斑块与富含纤维的斑块,对斑块稳定性的评价有一定帮助。因此

25、,MSCT 有可能检出有破裂倾向的软斑块。8 磁共振成像(MRI)磁 共振成像(MRI) 可以对心脏大血管的形态解剖、室壁运动、心肌灌注及心脏功能等做出客观的影像学分析。利用 MR I 冠脉成像可以直接观察到粥样硬化斑块的性质和血管狭窄的程度。另外,分子成像技术的应用使冠状动脉粥样硬化早期诊断成为可能。分子成像可以被看作体内的 免疫组织化学技术:通过放射免疫标志物判断特定部位不同的分子或细胞。可早期诊断具有明显炎症反应的易损斑块。9 核素心肌显像核 心脏病学技术,尤其是核素心肌灌注显像(MIP)主要用于冠心病的诊断处理,它能反映冠状动脉病变的功能意义,即病变是否引起心肌缺血及心室功能下降。以

26、MIP 为主的核心脏病学技术已得到美国心脏病学会/美国心脏学会/ 美国核心脏病学会 (ACC/AHA/ASNC)相关指南的充分肯定与推荐,近年 MIP 已成为美 国最常用的冠心病诊断处理技术。危险分层是现代冠心病规范化诊断处理的核心和关键。MIP 能够精确评估患者负荷和静息状态下的心肌血流灌注情况,从而明确 有无心肌缺血以及缺血的面积、程度和部位,根据 MIP 能更准确地将患者分为低危、中危和高危,它是目前唯一通过一次检查了解心肌缺血和心室功能的技 术。 ACC/AHA/ASNC 的相关指南一再强调应该将 MIP 作为冠脉造影的“看门人” ,以减少不必要的造影,提高冠心病的临床诊断处理水平,同

27、时减少医疗费用。对于心肌梗死患者,还必须了解心肌梗死区域是以坏死的心肌为主,还是以暂时失去 功能但仍有代谢活动的存活心肌(冬眠或顿抑心肌)为主,因为血运重建术可使后者受益而对前者无意。MIP 结合葡萄糖核素心肌代谢显像是目前公认的存活心肌 检测的“金标准”。核心脏病学内容主要包括以下三个方面:一是应用 MIP 判断心肌缺血或心肌梗死,其中近年进入临床应用的门控心肌灌注显像 (G-MIP)在评价心肌血流灌注的同时可以测定左室功能;二是应用心肌代谢显像和(或)MIP 以判断心肌梗死区域或室壁运动障碍部位有无存活心肌;三是应用核素心血池显像技术测定心室功能,它是心室功能测定的“金标准”之一,但由于

28、G-MIP 技术 的出现,近年其临床应用已较少。根据 ACC/AHA/ASNC 指南,MIP 的主要临床适用证有:.有症状的患者诊断冠心病;.有高危因 素的无症状患者诊断冠心病;.对可疑或确诊的冠心病患者进行危险分层;.冠脉造影所发现的临界病变(血管直径狭窄在25%和75%之间)的功能意义判 断;.血运重建术后的患者(再狭窄或桥血管再闭塞的诊断) ;6.非心脏大手术之前评估患者的冠心病可能性极其危险度;7.心功能不全患者的病因诊 断;8. 有严重心律失常或心源性猝死患者的病因诊断;9.冠心病的疗效评价;10.存活心肌判断;11.心肌病的病因诊断。 心 脏放射性核素检查是采用201 T1 或99

29、m Tc - MIBI 等放射性核素或标记化合物作为显像剂,由核素发射 射线,体外应用单光子发射计算机断层( SPECT) 或正电子发射计算机断层 (PET) 来显示该显像剂在心脏的摄取、分布、代谢和清除的全过程。核素心肌灌注 SPECT 显像可以显示局部心肌缺血或梗死的部位、范围和程度。灌注显像异常可作为心肌梗死的独立危险因子, 并且心脏事件的发生率与灌注显像异常心肌范围直接相关 , 灌注显像正常的患者几乎无心脏事件的发生。心脏 PET 应用最广泛的是 18F - FDG - PET 显像评价心肌活性。葡萄糖是心肌做功的重要能量来源物质 , 而18F - FDG 是目前最常用的葡萄糖代谢显像

30、剂。18F - FDG - PET 显像在检测心肌血流、心肌代谢等方面灵敏度、特异度均优于 SPECT。心肌梗死后存活心肌可以正常摄取18F - FDG, 而梗死心肌则不能。如果血流灌注下降的心肌18F - FDG 摄取正常或相对增加 , 说明心肌细胞仍存活 ; 反之则提示该节段的心肌已经坏死 , 这样可以为下一步治疗方案的确定提供帮助。18F - FDG - PET 显像已成为临床所接受的判断心肌梗死区域心肌存活与否的 “金标准 ”。10 微量白蛋白尿血液中绝大多数蛋白太大而无法通过肾脏微小的滤过膜,如果肾脏因疾病或损伤而异常时,蛋白可渗漏到尿液中,特别是白蛋白。很少数量的白蛋白出现在尿中叫

31、做微量白蛋白尿,是肾脏功能变差的最早信号。微量白蛋白尿(MAU) ,定义为24小时尿中排出30300mg 白蛋白,是小血管病变的标志物,微量白蛋白尿还是出现糖尿病肾病最早的标志物。微量白蛋 白尿与心血管疾病的关系超过肾脏疾病,实际上,随着微量白蛋白尿的进展,心血管疾病的危险呈指数形式增长。英国一项基于23964例病人的人群调查表明, 微量白蛋白尿是心血管疾病绝对的高危因子,微量白蛋白和蛋白尿与心血管死亡率显著相关。微量白蛋白尿也许是独立的最强有力的冠脉事件预测因子,所以当发现 患者有微量白蛋白尿时,这就清楚地提示心血管医生或其他内科医生,患者正处于高心血管事件危险中,应该进一步评估患者是否存在

32、其他异常,包括高血压和糖尿 病,这些情况显然可以得到有效而强有力的治疗。 许多内科医生认为微量白蛋白尿是“动脉的窗口”,因为它预示整个血管系统的变化。实际上,微量白蛋白尿可 独立辨别心血管事件的高危个体,包括心脏病发作、脑卒中或心源性死亡,同样也可发现糖尿病肾病的恶化。微量白蛋白尿通常是“安静的”,这种异常不伴有任何 可被患者察觉的症状。但是微量白蛋白尿与肾脏和心血管系统的危险显著相关,许多卫生组织推荐其在特定人群应常规检查。除此之外,眼底镜检查眼底动脉也是一种很有效的方法,可以较早期发现动脉粥样硬化。11 内皮功能的临床评估与检测随着对内皮血管生物学理解的不断深入,我们认识到内皮细胞功能障碍

33、是一切心脑血管血栓栓塞病(包括心肌梗死、不稳定性心绞痛、缺血性脑中风、周围血管硬 化) 的首要发病基础。不但在动脉粥样硬化的起始和进展期,而且在有稳定状态转变为伴随有危险的不稳定状态过程中,这种内皮依赖性血管生物学都是非常重要 的。因此,在临床研究中对内皮功能的评估和检测,是结构性动脉疾病检测技术(如颈动脉内膜增厚、血管内超声、CT、MRI、ABI)及动脉弹性功能检测技 术(PWV、AI )的补充。11.1 心导管检查 内皮功能的临床实验最初是从冠状动脉循环开始的,包括局部注入乙酰胆碱后通过冠状动脉造影定量测量血管直径的变化。乙酰胆碱能使有完整内皮的血管释放 NO,进而导致血管扩张,但在内皮功

34、能异常的受试者却因毒蕈碱性血管平滑肌收缩效应而导致血管收缩。造成最终血药浓度10 -810 -5mol/L 的剂量最适合判定产生生理反应的范围。后来,这些方法与多普勒血流导丝一起用于测量阻力血管的功能。对许多内皮收缩剂包括 P 物质、腺苷和缓激肽的反应以及对冷加压试验和末梢注入腺苷引起的邻近动脉血管流量介导性扩张(FMD )生理反应现都可以测定。11.2 静脉闭塞体积描记术 由 于内皮功能异常是一种全身性疾病,现在有一种侵入性更小的方法利用同样的原理局部注入药物探针并通过静脉闭塞体积描记术测量前臂阻力血管紧张性的变化。通 过应用收缩剂和舒张剂建立计量效应曲线是这种方法可能有助于评价病变临床前阶

35、段内皮的病理生理特征。这种技术需要行动脉插管,因而是侵入性的,限制了它的 可重复性。以上两种内皮功能检测手段都是有创检查,限制了其在临床的实际应用 。11.3 高分辨率多普勒检查 与 以上两种有创检查不同的是,高分辨率多普勒检查是种以超声为基础的评价体循环动脉血管功能的无创性测试。其基本原理是:以血计袖带充气阻断上臂血流一段时 间后放开,造成肱动脉反应性充血,采用高分辨率多普勒测定充血前后肱动脉内颈,以内径变化的百分率作为衡量内皮功能的指标。在此方法中,首先测量剪切力增 加前肱动脉的直径,然后通过反应性充血(FMD)诱导剪切力的增加,最后测量剪切力增加后肱动脉的直径。将血压计套袖放在前臂远段使

36、肱动脉压膨胀至 200mmHg,4 5分钟后再释放,FMD 的发生主要因为局部内皮释放的 NO。肱动脉的 FMD 已经广泛应用于临床,因为它可连续评价年轻的受试者,包括 儿童。并且这种方法可测试在临床前阶段早期对内皮生物学的生活方式和药物干预,而在这一时期病变过程最有可能被逆转。这种方法简单、无创、重复性好,与冠 脉造影法相关性好,被称为动脉内皮生物学临床研究的金标准,故成为目前国内外最普遍采用的衡量内皮依赖性舒张功能的方法。除了以上几种无创检查手段,冠状动脉造影及血管内超声检查检查是动脉粥样硬化检查的有创检查手段。其检查结果直观,准确性高,但因为是有创性检查,重复性差,限制了其在临床的实际应

37、用。血 管病变作为一种全身性疾病已引起我们的关注。以往认为老年人是心脑血管疾病的主要发病人群。而实际上,目前我国大城市急性心肌梗死患者中,4055岁壮 年人群占有相当一部分比例,30余岁即出现急性心肌梗死者也偶有出现。更为令人担忧的是,20世纪末期及以后出生的人群,幼年起便接受高脂饮食、长期伏案 工作、缺乏适量运动等不良生活方式,推测其心脑血管疾病发病年龄还会进一步提前。血管健康的维护和血管病变早期检测非常重要。国家卫生部批准将血管病变早 期检测技术向全国推广,其主要内容是利用无创简便的方法发现亚临床血管病变,提示患者采取及时有效的干预措施,预防严重血管事件的发生。血管病变和功能障 碍异常的早

38、期检测是维护血管健康的前提。字数:10932参考文献1 , , , . Novel Imaging Techniques for Quantifying Overall Atherosclerotic Burden. 2007 Mar;60(3):299-3092 , , . Early detection of atherosclerosis. 2006 Feb 1;2(51):330-2, 335-6.3 COHN JN, DUPREZ DA, GRANDITS GA. Arterial elasticity as part of a comprehensive assessment of

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