1、助 产 学(midwifery),江西护理职业技术学院,2,助 产 学(midwifery),第十章 妊娠合并症,3,1掌握妊娠合并症的护理评估。 2熟悉妊娠合并症的护理措施。 3了解妊娠合并症与母儿之间的相互影响。 4初步识别妊娠合并症，并配合医生处理及监护，进行整体护理。 5. 学会做好各种妊娠合并症的产前宣教、产时、产后的监测护理工作。,学习目标,4,王女士，26岁，现妊娠32+2周，孕1产0.因咳嗽、气促1天来诊。咳白色泡沫痰，夜间为甚。近3天轻微活动后感心悸、气急，休息时无不适，无发热。孕妇和家属非常焦急来院就诊。 1、王女士最可能发生了什么情况？ 2、为确诊应行哪些检查？ 3、确诊
2、后应给予哪些护理措施？,课程导入,5,妊娠合并心脏病是孕产妇死亡的重要原因之一，在我国孕产妇死因顺位中居第二位，占非直接产科死因的首位；主要死因是心力衰竭，其次是感染。,第一节 妊娠合并心脏病,6,妊娠、分娩对心脏病的影响,妊娠期： 血容量增加，心排血量增加，心率加快，心肌耗氧量加大，加重了心脏负担。 子宫增大，膈肌上升，心脏向左向上移位，右心室压力增加，大血管屈曲，机械性地增加了心脏的负担。,7,妊娠、分娩对心脏病的影响,分娩期： 第一产程子宫收缩，增加周围血液循环阻力及回心血量。 第二产程心脏负担特别重，除子宫收缩外，腹肌与骨骼肌都参加活动，再加上屏气用力，肺动脉循环压力极度增加大，加之腹
3、压加大，使内脏血液涌向心脏。 第三产程胎儿娩出后，子宫速度缩小，腹腔压力骤减，血液瘀滞于内脏血管床，回心血量急剧减少。胎盘娩出后，子宫收缩，大量血液从子宫突然进入血液循环，血流动力学骤然改变。,8,妊娠、分娩对心脏病的影响,产褥期： 产后3日，尤其24小时，子宫缩复，大量血液进入体循环。 妊娠期组织间滞留的大量液体回吸收到体循环，血容量暂时性增加。,9,妊娠、分娩对心脏病的影响,妊娠32-34周，分娩期及产后3日内是全身血液循环变化最大，心脏负担最重的时期，有器质性心脏病的孕妇容易发生心力衰竭。,10,心脏病对妊娠的影响,孕妇心功能良好者，胎儿相对安全，大部分能顺利度过妊娠期，但剖宫产率升高。
4、 心功能不良，引起胎儿生长受限、胎儿窘迫、流产、早产，甚至胎死宫内。,11,临床表现,症状与体征 有心脏病史和心悸、气促、水肿等临床表现 舒张期杂音或有级以上收缩期杂音，性质粗糙，时间长 严重心律失常和心肌损害严重 叩诊或X线检查异常,12,临床表现,心脏功能分级： 级：一般体力活动不受限。 级：一般体力活动稍受限，活动后有心悸、轻度气短，休息时无症状。 级：一般体力活动显著受限，休息时无不适，轻微日常工作即感不适、心悸、呼吸困难，或既往有心力衰竭史者。 级：不能进行任何体力活动，休息时仍有心悸、呼吸困难等心力衰竭表现。,13,早期心衰的临床表现,轻微活动后即有胸闷、气急及心悸； 休息时心率超
5、过110次/分，呼吸超过20次/分； 夜间常因胸闷而坐起，或需到窗口呼吸新鲜空气； 肺底部出现少量持续性湿啰音，咳嗽后不消失。,14,临床表现,辅助检查：B超检查、心电图检查、X线检查、胎儿电子监护仪、实验室检查（血尿常规分析，胎盘功能检查等）。,15,健康评估,健康史 心脏病诊治史 是否存在增加心脏负荷因素 产科病史,16,治疗原则及主要措施,心脏病变较轻，心功能级及级者，既往无心衰史，亦无其他并发症者，妊娠后严密监护，适当治疗可耐受妊娠、分娩。 心脏病变重，有明显发绀或伴肺动脉高压，心功能级或级以上者，易发生心衰，不宜妊娠，若已妊娠应尽早人工终止。,17,治疗原则及主要措施,妊娠期,不宜妊
6、娠者，终止妊娠,12周前人工流产,12周以上者钳夹术或引产术,28周以上者，不宜行引产术，积极治疗心衰，严密监护下继续妊娠,18,治疗原则及主要措施,妊娠期加强产前检查加强营养与休息防治诱发心衰的因素药物治疗,19,治疗原则及主要措施,分娩期心功能-级，胎儿不大，胎位正常，宫颈条件良好者，可在严密监护下阴道分娩。心功能-级，宫颈条件不佳或有产科手术指征者应择期剖宫产。,20,治疗原则及主要措施,产褥期产后3日，尤其是24小时内，应继续卧床休息并密切观察病情变化。应用广谱抗生素预防感染心功能级或以上者不宜哺乳。不宜妊娠者，行绝育术,21,常见护理诊断/问题,知识缺乏 活动无耐力 焦虑 潜在并发症
7、,22,护理目标,孕产妇能够叙述心脏病的自我护理知识 孕产妇能够调整日常生活以适应妊娠 孕产妇焦虑程度能减轻，舒适感增加 孕产妇心衰、感染等并发症能被及时发现与处理,23,护理措施,1.妊娠期 1）定期产前检查：妊娠20周前每2周检查1次，妊娠20周后每周检查1次，应于预产期前1-2周入院待产。,24,护理措施,2）减轻心脏负担： 充分休息，依据孕妇的心脏功能安排其活动，保持情绪稳定，避免过度劳累，夜间有9小时睡眠，中午至少休息1小时。早、晚餐后各休息半小时。休息时宜采取左侧卧位或半卧位。 饮食：给予高蛋白、高维生素含铁丰富的食物，少食多餐，不宜过饱，预防便秘。妊娠4个月起，限制食盐摄入，每日
8、不超过4-5g，控制孕期体重增加不超过10kg。 积极防治诱发心衰的因素，如感染、贫血、发热、妊娠高血压疾病等。 避免到公共场所及与传染病患者接触。预防口腔炎症；每天清洗会阴，预防泌尿系统感染。定期测量血压和体重，注意双下肢有无浮肿，预防妊娠期高血压疾病。,25,护理措施,3)加强心理护理，防治情绪激动及精神紧张。 4)指导孕妇及家庭成员掌握自我监护技巧。 5)积极治疗心力衰竭，遵医嘱给予强心药物。,26,护理措施,2.分娩期 剖宫产术：做好术前准备，术中术后护理。严格限量输液，注意输液速度，不宜过快。不宜再次妊娠者同时行输卵管结扎术。 经阴道分娩,27,经阴道分娩护理,第一产程 专人护理，多
9、休息，避免紧严密观察心功能应用抗生素做好剖宫产准备 第二产程 尽量缩短第二产程半坐位，下肢低于心脏水平抢救新生儿准备继续观察心功能变化,28,经阴道分娩护理,第三产程 沙袋放置腹部24h给予缩宫素，禁用麦角新碱给予镇静药物，吗啡或哌替啶防治产后出血，注意输液速度,29,护理措施,3.产褥期产后3日，尤其是24小时内，应继续卧床休息并密切观察病情变化。保持外阴清洁，应用广谱抗生素预防感染心功能-级指导哺乳，心功能级或 以上者，及时给予回奶，不宜用雌激素。不宜妊娠者，行绝育术,30,护理措施,4.心理护理 促进亲子互动，避免产后抑郁。 共同制定康复计划，鼓励产妇适度地参与照顾婴儿，以增加母子互动。
10、 帮助产妇度过悲伤期。 5.健康指导 详细制定出院计划，根据病情及时复诊。 指导掌握妊娠合并心脏病的相关知识。 完善家庭支持系统。 避孕1年后视情况考虑再育。 不宜妊娠者建议行绝育手术。,31,护理评价,孕产妇是否够叙述心脏病的自我护理知识。 孕产妇是否够调整日常生活以适应妊娠。 孕产妇舒适感是否有所增加。 孕产妇心衰、感染等并发症是否被及时发现与处理。,32,张女士，29岁，宫内妊娠31+3周，孕3产2。乏力、食欲缺乏2周入院。患者近2周来自觉乏力，食欲缺乏、厌油腻等症状，并在1周前出现皮肤发黄，尿呈黄褐色，遂来我院就诊。4年前体检时发现“大三阳”，后多次检查肝功能均正常。 1.张女士最主要
11、的护理诊断是什么？ 2.护士应重点监测哪些内容？ 3.应给予张女士哪些护理措施？,课程导入,33,妊娠合并病毒性肝炎严重威胁孕产妇生命安全，死亡率占孕产妇间接死因的第二位，仅次于妊娠合并心脏病。 病毒性肝炎是多种病毒引起的以肝脏病变为主的传染性疾病，目前已确定病原主要包括甲型(HAV)、乙型(HBV)、丙型(HCV)、丁型(HDV)、戊型(HEV)、庚型(HGV)和输血传播病毒(TTV)共7种；其中以乙型肝炎最为常见。,第二节 妊娠合并病毒性肝炎,34,妊娠对病毒性肝炎的影响,1孕妇的新陈代谢率增加，营养物质消耗增多，肝负担加重，使孕妇易感染病毒性肝炎，也容易病情加重。 2孕妇体内产生大量雌激
12、素，胎儿的代谢产物也需在母体肝内解毒，加重了肝脏负担，也影响病毒性肝炎的恢复与治愈。 3分娩时孕妇体力消耗、缺氧、酸性代谢物质产生增加，手术和麻醉等均可加重肝脏的负担与损害，容易发生急性肝坏死。,35,病毒性肝炎对妊娠的影响,1对母体的影响 早孕反应加重； 妊娠期高血压疾病发生率增高。 肝功能受损、凝血因子合成功能减退，容易发生产后出血。 常并发DIC，出现全身出血倾向，直接威胁母婴生命。 2对围生儿的影响 胎儿畸形发生率增高2倍。 易造成流产、早产、死胎、死产，新生儿患病率和死亡率、围生儿死亡率明显增高。 妊娠期患病毒性肝炎，胎儿可通过垂直传播而感染，尤其以乙型肝炎母婴传播率较高。 围生期感
13、染的婴儿，有相当一部分将转为慢性病毒携带状态，以后容易发展成为肝硬化或原发性肝癌。,36,肝炎病毒的母婴传播,(1)甲型病毒性肝炎： 主要经粪-口传播，一般不通过胎盘传给胎儿。 孕期感染HAV不必终止妊娠，但分娩过程中如果接触母体血液或吸入羊水，以及粪便污染可导致新生儿感染。,37,肝炎病毒的母婴传播,(2)乙型病毒性肝炎： 母婴传播为重要传播途径。 极容易使婴儿成为慢性乙型病毒性肝炎携带者。 母婴传播方式有： 妊娠期宫内感染 产时传播，是HBV母婴传播的主要途径。 产后传播，与接触母亲乳汁和唾液有关。,38,肝炎病毒的母婴传播,(3)丙型病毒性肝炎： 妊娠晚期患丙型肝炎者23会发生母婴传播，
14、且容易导致慢性肝炎，最后发展为肝硬化和肝癌。 (4)丁型病毒性肝炎： 其传播方式与HBV相同，一般经输血引起感染，也可母婴传播。 (5)戊型病毒性肝炎： 传播途径类似甲型肝炎，孕产妇一旦感染，病情危重且死亡率高，妊娠后期死亡率可达10一20。,39,临床表现,同普通肝炎患者一样有厌油、恶心、腹胀、肝区疼痛及乏力，有的患者起病急，病情较重，还有畏寒、发热、频繁呕吐、一过性皮肤瘙痒等症状。 部分孕妇皮肤巩膜黄染、尿色深黄。 妊娠晚期感染，病情发展快，可出现黄染加深，嗜睡，烦躁，神志不清，甚至昏迷。 妊娠早期、中期可在肋下触及肝脏，并有肝区叩击痛。妊娠晚期受到增大的子宫影响，肝脏不易被触及，一旦触及
15、应考虑异常。,40,护理评估,1健康史 评估是否与病毒性肝炎患者有密切接触史，是否有接受输血、注射血制品等病史。 同时了解孕妇接受治疗经过和治疗效果以及掌握相关知识的程度、评估家属对肝炎相关知识的了解程度。 2身体评估 妊娠期出现不能用早孕反应或其他原因解释的消化系统症状，如食欲缺乏、恶心、呕吐、腹胀等，部分患者有乏力、畏寒、发热、皮肤巩膜黄染。 妊娠早、中期可在肋下触及肝脏，并有肝区叩击痛，妊娠晚期受增大子宫影响，肝脏极少被触及。,41,护理评估,3心理-社会支持状况 评估孕妇及家人对疾病的认知程度，以及家庭社会支持系统是否完善。 由于担心感染胎儿，孕妇会产出焦虑、矛盾及自卑心理，应给予重点
16、评估。 4辅助检查 肝功能检查、血清病原学检查、血常规、尿液分析、纤维蛋白原和凝血酶原时间等 。,42,5治疗原则及主要措施,(1)肝炎处理： 妊娠合并病毒性肝炎与非妊娠期病毒性肝炎处理原则相同。,43,5治疗原则及主要措施,（2)产科处理： 妊娠早期应积极治疗。妊娠中晚期以保肝治疗为主，注意防治妊娠期高血压疾病。重症肝炎在积极治疗24小时后，及时行剖宫产术终止妊娠。 分娩期应备好新鲜血，严密观察产程进展，缩短第二产程，待胎肩娩出后立即静滴缩宫素以防止产后出血。 产褥期需使用对肝脏损害小的广谱抗生素防治感染。临产或剖宫产术前4小时至产后12小时应停用肝素治疗，以防产后出血。产妇不宜哺乳时回奶不
17、能使用对肝脏有害的雌激素，可用生麦芽或乳房外敷芒硝。 新生儿应隔离4周，并接种乙肝疫苗。,44,常见护理诊断/问题,1活动无耐力:与感染病毒后机体的基础代谢率增高有关。 2营养失调：低于机体需要量与肝炎所致的厌食、恶心、呕吐、营养摄入不足有关。 3有受伤的危险：母体与重症肝炎、死亡有关；胎儿与早产、死胎、死产有关。 4知识缺乏：缺乏有关病毒性肝炎感染的途径、传播方式、自我保健和消毒隔离方面的知识。,45,护理目标,1孕产妇的生活需要得到满足。 2孕妇摄入的营养能满足机体和胎儿发育需要。 3孕产妇病情稳定，能顺利度过妊娠、分娩期。 4孕产妇及家属能够获得有关自我保健的知识和技能。,46,护理措施
18、,1妊娠期 妊娠早期如病情允许继续妊娠，嘱孕妇卧床休息，加强营养。 加强保肝治疗，以促进肝功能的恢复。 妊娠中、晚期，遵医嘱给予药物治疗。 若病情继续发展，配合医生终止妊娠。 防止交叉感染，对肝炎孕妇应有专门诊室。孕妇所用物品也应与家人隔离，消毒处理。,47,护理措施,2分娩期 严格执行消毒隔离制度，产妇临产后应安排其住隔离待产室，保持环境安静、清洁、舒适。 做交叉配血试验，备好新鲜血。 经阴道分娩者，观察子宫收缩情况、胎心音变化、产妇的生命体征及产程进展，注意产妇有无出血倾向； 宫口开全后行阴道助娩术，缩短第二产程，防止产道损伤； 分娩过程中避免新生儿损伤、羊水吸人等，减少垂直传播。 为预防
19、产后出血，胎肩娩出后立即静注缩宫素，按医嘱给予维生素K1。,48,护理措施,3产褥期 (1)预防产后出血及感染 (2)指导喂养：单纯HBsAg阳性产妇产后可以哺乳，对HBeAg阳性不宜哺乳应予回奶，不宜用雌激素，以免损害肝脏，可服生麦芽或芒硝外敷乳房退奶。建议人工喂养，并指导人工喂养知识及方法。 (3)产后避孕：产妇HBeAg呈阳性者应制订避孕计划，采取避孕措施，以免再度受孕，影响身体健康。,49,3产褥期,(4)消毒：凡产妇接触过的器械、布类、衣物、排泄物、呕吐物、乳汁等均应特殊消毒，胎盘宜做特殊处理。 (5)出院指导：指导产妇应继续保肝治疗，保证足够的休息及营养，避免疲劳。 (6)免疫：H
20、BsAg或HBeAg阳性孕妇所分娩的新生儿，采取被动免疫和主动免疫相结合的方法，以阻断乙型肝炎病毒的母婴传播。,50,被动免疫和主动免疫相结合的方法,1)被动免疫法： 乙型肝炎免疫球蛋白可使新生儿即刻获得被动免疫。 新生儿出生后12小时内尽早注射乙肝免疫球蛋白200U；HBeAg阳性孕妇所生的新生儿于生后1个月、6个月再各注射20U。 2)主动免疫法： 近年基因工程乙肝疫苗已大量使用。 HBsAg阳性孕妇的新生儿出生后24小时内、1个月后、6个月后分别肌注基因工程乙肝疫苗10g。 3)联合免疫： 乙型肝炎疫苗按上述方法进行，乙肝炎免疫球蛋白改为出生后6小时内和1个月时各肌注一次，每次1ml，使
21、有效保护率达94。,51,护理措施,4心理护理 向孕产妇及家属传授妊娠合并肝炎相关知识，使其对病情充分了解，积极配合检查和治疗。对孕产妇的焦虑及恐惧情绪，多加疏导。 向孕妇及其家属讲解肝炎对母婴的影响，以及消毒隔离的重要性，争取患者及家属的理解与配合，多与患者沟通，给予心理支持，使患者不感到孤独，积极配合治疗。 对失去子女的孕产妇多加安慰，接受现实，继续治疗自身疾病，对未来充满希望。,52,5健康指导,(1) 已患肝炎的育龄妇女应避孕，待肝炎痊愈后至少半年、最好2年再妊娠。 (2)妊娠早期进行HBV血清检查和肝功能检查，对筛查结果阳性的孕妇进行追踪和动态观察直至分娩，并测新生儿脐血HBsAg，
22、以确定是否有宫内感染。肝炎流行地区的妇女尤其应注意加强营养，避免因营养不良增加对肝炎病毒易感性。 (3)加强围生期保健，重视孕期监护。妊娠早、中、晚期反复检查肝炎病毒抗原抗体系统。加强乙肝传染期管理。严格消毒隔离。,53,护理评价,1孕产妇的生活需要是否得到满足。 2孕妇摄入的营养能否满足机体和胎儿发育需要。 3孕产妇病情是否稳定，能顺利度过妊娠、分娩期。 4孕产妇及家属是否获得有关自我保健的知识和技能。,54,王女士，31岁，宫内妊娠28+2周，孕1产0。近2周来饭量明显增加，并出现多饮（每日饮水3500-5000ml）、尿量较平时明显增多。今日门诊产前检查，葡萄糖筛查实验结果：9.2mmo
23、l/L。既往体健，否认糖尿病、肺部疾病、心脏疾病等病史，其母亲有糖尿病。 1、王女士最可能发生了什么情况？ 2、为确诊还应行哪些检查？ 3、应给予张女士哪些主要护理措施？,课程导入,55,定义： 是一组以慢性血糖水平增高为特征的代谢疾病。 由于胰岛素分泌缺陷和（或）胰岛素作用缺陷而引起的。 分类 糖尿病合并妊娠，又称孕前糖尿病（PGDM） 妊娠期糖尿病（GDM）,第三节 妊娠合并糖尿病,56,妊娠对糖尿病的影响,妊娠期： 血液稀释，胰岛素相对不足。 妊娠早期，易发生低血糖和酮症酸中毒。 妊娠中晚期，体内康胰岛素样物质增加，胰岛素敏感性随孕周增加而降低，为维持正常糖代谢水平，胰岛素需求量相应增加
24、，课时原有糖尿病加重或出现GDM。 血糖下降及胎盘生乳素具有分解脂肪作用，易发生酮症酸中毒。,57,妊娠对糖尿病的影响,分娩期 分娩消耗，宫缩，精神紧张，易发生低血糖和酮症酸中毒 产褥期 抗胰岛素样物质迅速消失，如不及时调整胰岛素用量，极易发生低血糖。,58,糖尿病对母儿的影响,对孕妇的影响 不孕症 胚胎死亡、流产 妊娠期高血压疾病 泌尿系统感染 羊水过多、胎膜早破、早产 难产率，手术产率增加,59,糖尿病对母儿的影响,对胎儿及新生儿的影响 巨大儿 胎儿畸形 死胎、死产 新生儿呼吸窘迫综合征、新生儿低血糖、低血钙,60,临床表现,体型肥胖，妊娠晚期体重增加较快。 有不同程度的多饮、多食、多尿“
25、三多”症状。 反复发生假丝酵母菌感染、难治性肾盂肾炎或皮肤疖肿、毛囊炎 妊娠合并高血压 视网膜病变 酮症酸中毒,61,护理评估,健康史 了解孕妇有无糖尿病家族史，特别是孕妇母系家族史，既往病史与治疗经过。有无异常分娩史，如原因不明多次流产、死胎、死产、早产、畸形或巨大儿史。,62,护理评估,身体状况 评估有无糖代谢紊乱综合征，即“三多”症状 评估有无外阴瘙痒、皮肤疖肿、毛囊炎 评估有无产科并发症 分娩期评估有无低血糖及酮症酸中毒。评估静脉输液的性质与速度。监测产程有无异常。 产褥期评估有无低血糖或高血糖，有无产后出血及感染症状，评估新生儿状况。,63,辅助检查,糖筛查（GCT） 筛查时间：高危
26、孕妇 首次产前检查即开始GCT，正常与孕24-28周复查。中危孕妇 孕24-28周低危孕妇 无需进行GDM筛查 方法：50g糖筛查将50g葡萄糖粉溶于200ml温水中，5分钟内服完，从开始服葡萄糖起计时间，1小时后抽静脉血测血糖。,64,辅助检查,口服糖耐量实验（OGTT） 对象：GCT异常或诊断不明者 方法：先禁食12小时后，口服葡萄糖75g。测空腹及服糖后1h、2h、3h，共4个点血糖，正常值分别为5.6、10.3、8.6、6.7mmol/L。,65,诊断标准,GDM的标准 2次空腹血糖5.8mmol/L 任何一次血糖11.1mmol/L，且再测空腹血糖5.8mmol/L OGTT结果4项
27、中至少2项达到或超过标准,66,治疗原则及主要措施,以维持血糖正常范围，减少母儿并发症，降低围生儿死亡率。 饮食疗法，不能控制者，胰岛素为主要治疗药物，其他则按产科处理原则进行，必要时及时终止妊娠。,67,治疗原则及主要措施,（1）妊娠期 加强产前检查：孕早期每2周检查1次，孕中、晚期每周检查1次。应进行尿糖、尿酮体的测定，监测胎儿发育情况，特别是及早发现胎儿畸形、巨大儿。 饮食控制：维持血糖6.11-7.77mmol/L水平而孕妇有无饥饿感，否则需胰岛素治疗。 胰岛素治疗：随孕周的增加需要不断增加，妊娠32-33周达高峰。,68,治疗原则及主要措施,（2）分娩期 分娩时间的选择：妊娠32-3
28、4周住院，综合考虑终止妊娠时间，尽量妊娠38周后分娩为宜。 分娩方式的选择：妊娠合并糖尿病本身不是剖宫产的指征。有巨大儿、胎盘功能不良、糖尿病病情较重、胎位异常或其他产科指征者，应行剖宫产结束分娩。阴道分娩应在12小时内结束分娩，剖宫产术前3小时停用胰岛素。,69,治疗原则及主要措施,（3）产褥期 产后24小时内的胰岛素用量减为原用量的一半，第2日以后减为原用量的1/3。 广谱抗生素预防创口感染。 新生儿无论体重大小均按早产儿护理。 娩出后30分钟开始定时服用25%葡萄糖液，注意防止低血糖、低血钙、高胆红素血症和新生儿呼吸窘迫综合征。,70,常见护理诊断/问题,1.焦虑 2.知识缺乏 3.有感
29、染危险 4.有胎儿受伤危险 5.潜在并发症：低血糖、产后出血,71,护理目标,1.孕产妇焦虑程度减轻或消失。 2.孕妇能说出饮食控制的重要性并执行。学会尿糖测定及胰岛素使用方法。 3.孕妇体温正常，无感染病灶出现。 4.胎儿顺利娩出，未发生并发症。 5.孕产妇无低血糖、产后出血发生。,72,护理措施,（一）非妊娠期 糖尿病妇女在妊娠前应详细咨询医师，确定病情严重程度。不宜妊娠，若已妊娠应尽早终止；器质性病变较轻、血糖控制良好者，可在积极治疗、密切监护下继续妊娠。,73,（二）妊娠期,1.一般护理 指导孕妇充分休息、适当运动、合理饮食。 理想的饮食控制目标是：餐后1小时血糖值低于8mmol/L，
30、建议孕妇每天摄入热量150kJ/kg（36cal/kg），其中糖类占4050、蛋白质占2030、脂肪占3040。 2.心理护理 与患者交流态度和蔼，鼓励孕产妇说出自己的担心和焦虑。 协助澄清错误观点，度过悲伤期。 调动孕产妇积极行，主动积极配合护理。,74,（二）妊娠期,3.指导孕妇正确控制血糖 饮食控制：保证充足热量和蛋白质的摄入，血糖维持在正常范围内且无饥饿感。 运动治疗：宜选择散步，每日至少1次，每次20-40分钟，于餐后1小时进行。 遵医嘱用药：选用短效和中效胰岛素，忌用口服降糖药。 病情监测：监测糖尿病病情和产科方面的变化。 定期产前检查：病情较轻者，应每隔1-2周检查1次，有特殊情
31、况时增加检查次数。 4.加强胎儿监护：了解胎儿的健康状况。,75,（三）分娩期,1.选择合适的分娩时间及分娩方式 （1）分娩时间的选择：若血糖控制良好，孕期无合并症，胎儿宫内状态良好，一般可等待至妊娠38-39周终止妊娠。 （2）分娩方式的选择：有巨大儿、胎盘功能不良、糖尿病病情较重、胎位异常或其他产科指征者，应行剖宫产结束分娩。胎儿发育正常，宫颈条件较好，则阴道分娩。 2.分娩中的监测和处理 （1）促使胎肺成熟：地塞米松 （2）密切观察产程 （3）防止低血糖 （4）预防产后出血,76,（四）产褥期,1.产妇的护理： 防止低血糖 产后24小时内的胰岛素用量减为原用量的一半，第2日以后减为原用量
32、的1/3。 预防产后出血。 鼓励早接触、早吸吮。 保持腹部及会阴伤口清洁，应用广谱抗生素预防创口感染。,77,（四）产褥期,2.新生儿的护理 新生儿无论体重大小均按早产儿护理。 娩出后30分钟开始定时服用25%葡萄糖液，注意防止低血糖、低血钙、高胆红素血症和新生儿呼吸窘迫综合征。,78,（五）健康指导,1.制订康复计划：指导患者坚持进行饮食控制及运动治疗。定期监测血糖，指导产妇定期接受产科和内科复查。 2.指导避孕：糖尿病产妇产后应长期避孕，宜使用避孕套或行绝育术。 3.喂养护理：接受胰岛素治疗的母亲，哺乳不会对新生儿产生不利影响，应鼓励母乳喂养，并注意乳房护理。,79,护理评价,1.孕产妇焦
33、虑程度是否减轻或消失。 2.孕妇是否掌握糖尿病饮食控制及胰岛素使用的相关知识。 3.孕妇是否体温正常、无感染病灶。 4.胎儿是否顺利娩出，未发生并发症。 5.孕产妇是否未发生低血糖、产后出血。,80,贫血是妊娠期最常见的合并症。 常以血红蛋白浓度作为诊断标准。 由于妊娠期血液系统的生理变化，妊娠期贫血的诊断标准不同于非孕期妇女。如血红蛋白100g/L，红细胞计数3.51012/L或血细胞比容0.30，即可诊断妊娠期贫血。 50以上孕妇合并贫血，以缺铁性贫血为最常见。,第四节 妊娠合并贫血,81,1缺铁性贫血,是妊娠期最常见的贫血，约占妊娠期贫血的95. 主要原因为妊娠期由于血容量增加和胎儿生长
34、发育导致铁的需要量增加，尤其在妊娠后半期，孕妇对铁摄取不足或吸收不良，均可引起贫血。 在整个妊娠期约需增加铁的总量为1000mg，若为多胎妊娠时，铁的需求量更大。食物中铁的摄人不够或不能满足需求，从而发生缺铁性贫血。,82,2巨幼细胞贫血,又称营养性巨幼细胞性贫血，临床上少见，是由于叶酸或维生素B12缺乏引起的DNA合成障碍而发生的贫血。 妊娠期多数患者由于缺乏叶酸导致本病，少数患者因缺乏B12而发病。 叶酸与维生素B B12缺乏主要原因为孕妇的需要量增加、摄人或吸收不良以及排泄增加等有关。,83,3再生障碍性贫血,简称再障，很少见，发生率约为0.08。 原发性再障病因不明，继发性再障是由多种
35、原因，如化学物质、药物、电离辐射、感染，也有可能为自身免疫因素引起骨髓造血干细胞增生与分化障碍，导致全血细胞减少为主要表现的一组综合征。,84,妊娠期贫血对母儿的危害,1对孕妇的影响贫血孕妇的抵抗力低下，对分娩、手术和麻醉的耐受能力差。 轻度或中度贫血，孕妇在妊娠和分娩期间的风险也会增加。 重度贫血可导致贫血性心脏病、妊娠期高血压疾病性心脏病、产后出血、失血性休克、产褥感染等并发症的发生，危及孕产妇生命。,85,妊娠期贫血对母儿的危害,2贫血对胎儿的影响 胎儿缺铁程度不会太严重。 若孕妇缺铁严重时，经胎盘供氧和营养物质不足，容易导致胎儿生长受限、胎儿窘迫、早产、死胎或死产等不良后果。 叶酸缺乏
36、还可导致胎儿神经管缺陷等多种畸形。 妊娠可以使再障病情加重，颅内出血、心力衰竭及严重的呼吸道、泌尿道感染或败血症，常为再障孕产妇死亡的主要原因。,86,临床表现,1症状 轻度贫血者多无明显症状，严重贫血者可表现为头晕、乏力、耳鸣、心悸、气短、面色苍白、倦怠、食欲缺乏、腹胀、腹泻等症状；也可能有手足麻木、针刺、冰冷等感觉异常以及行走困难等周围神经炎症状。 2体征 贫血貌，皮肤、黏膜苍白，毛发干燥、无光泽、易脱落，指(趾)甲扁平、脆薄易断裂或反甲(指甲呈勺状)，并可伴发口腔炎、舌炎等，部分孕妇可出现脾轻度增大。,87,护理评估,1健康史 评估孕妇既往是否存在月经过多等慢性失血性疾病史，或长期偏食、
37、孕早期呕吐、胃肠功能紊乱所导致的营养不良等病史。 2身体状况 评估缺铁性贫血患者是否存在乏力、头晕、心悸、气短、食欲缺乏、腹胀以及腹泻情况，评估其皮肤、黏膜是否苍白，皮肤、毛发是否干燥，指甲是否脆薄以及是否存在口腔炎、舌炎等。 3心理-社会支持状况 评估孕妇及家人对缺铁性贫血病症的认知情况，以及家庭、社会支持系统是否完善等。,88,护理评估,4辅助检查 (1)缺铁性贫血：为小红细胞低血红蛋白性贫血，骨髓象为红细胞系统造血呈轻度或中度活跃，中晚幼红细胞增多。骨髓铁染色可见细胞内外铁均减少，尤以细胞外铁减少明显。 (2)巨幼细胞贫血：为大细胞性贫血，叶酸或维生素B12缺乏。 (3)再生障碍性贫血：
38、外周血象为正常细胞型全血细胞减少，网织红细胞减少。骨髓象见多部位增生减低或重度减低，有核细胞甚少，幼粒细胞、幼红细胞、巨核细胞均减少。,89,5治疗原则及主要措施,补充铁剂、去除病因，治疗并发症。 如血红蛋白60gL,接近预产期或短期内需行剖宫产术者，应少量多次输血，以浓缩红细胞为最好，每次以不超过200ml为宜，避免因加重心脏负担诱发急性左心衰竭。 同时积极预防产后出血和产褥感染。再障一般以阴道分娩为宜，注意防止用力过度造成重要脏器出血，助产要防止产道血肿形成。,90,护理诊断问题,1活动无耐力:与红细胞减少导致携氧能力受损有关。 2有感染的危险:与组织低氧血症、白细胞数异常导致机体抵抗力下
39、降有关。 3有受伤的危险:与贫血引起的头晕、眼花有关。,91,护理目标,1孕妇基本生活需求得到满足，无明显不适。 2孕妇能够认识到抵抗力下降带来的危害，主动避免各种有害因素侵袭。 3孕妇避免因头晕、乏力而晕倒一致发生意外。,92,护理措施,1孕前指导 孕妇应积极预防贫血，治疗易引起贫血的疾病，如月经过多、消化不良、寄生虫病等，增加铁的贮备。适当增加营养，多吃含铁和维生素丰富的食物，必要时给予铁剂补充。,93,护理措施,2妊娠期 (1)饮食指导：鼓励孕妇进食高蛋白及含铁丰富食物。 (2)休息：贫血孕妇应适当减轻工作量，血红蛋白在70g/L以下者应完全休息，同时应注意安全，避免发生意外。,(3)补
40、充所缺乏的物质：一般认为妊娠20周以后，对孕妇常规补铁，如硫酸亚铁，同时服维生素C及10稀盐酸或给右旋糖酐铁深部肌内注射。应告知孕妇宜饭后服用铁剂，减少对胃黏膜的刺激；向孕妇解释服药后大便呈黑色是正常现象。如口服疗效差、不能口服或病情较重者，需用注射法补充铁剂时，为减少铁的刺激，注射时应行深部肌内注射。孕期血红蛋白60g/L者，遵医嘱输新鲜血或输红细胞。再生障碍性贫血给予激素治疗，注意观察感染征象。 (4)产前检查：监测血红蛋白及全血情况，积极预防孕期并发症，注意胎儿生长发育情况，预防上呼吸道感染、消化系统及泌尿系统感染。,94,3分娩期,(1)防止产后出血：临产前遵医嘱给维生素K、卡巴克络及
41、维生素c等药物，并配新鲜血备用。胎肩娩出后立即静脉注射缩宫素。产后仔细检查并缝合会阴阴道伤口。 (2)临产后密切观察产程进展，鼓励产妇进食，保证足够人量，避免产程过长或急产；加强胎心监护，低流量持续吸氧。缩短第二产程，必要时给予阴道助产，减少孕妇体力消耗。并做好新生儿抢救准备。 (3)严格执行无菌操作规程，产程中遵医嘱使用抗生素预防感染。,95,4产褥期,产后遵医嘱应用抗生素，观察子宫收缩及恶露情况，密切观察体温，如有发热，及时通知医师。 产妇应保证足够的休息及营养，避免疲劳。按医嘱补充铁剂，纠正贫血。 严重贫血者不宜母乳喂养。向产妇及其家属讲解不宜母乳喂养的原因，使其理解和配合，并指导其人工
42、喂养方法。产妇回乳可口服生麦芽或用芒硝外敷乳房。产妇应注意避孕，以免再度受孕，影响身体健康。,96,5健康指导,提供知识：加强宣教，使孕产妇能够积极地应对缺铁性贫血对身心的影响，掌握自我保健措施。注意保持会阴部清洁，预防感染。 合理饮食、加强营养：建议孕妇摄取高铁、高蛋白质及高维生素C食物，以改善体内缺铁状况，但应注意饮食均衡。 指导母乳喂养：一般情况鼓励母乳喂养。重度贫血不宜哺乳者，详细分析病情后指导产妇及家人掌握人工喂养的方法，采取正确的回奶方法。,97,护理评价,1孕妇基本生活需求是否得到满足，有无明显不适。 2孕妇是否能够认识到抵抗力下降带来的危害。 3孕妇是否未发生晕倒。,98,急性
43、阑尾炎是妊娠期最常见的外科合并症。 可发生在妊娠各期，分娩期及产褥期少见。 妊娠期由于子宫增大，引起阑尾移位，临床表现不典型，且病情发展快，易引起并发症如阑尾穿孔和腹膜炎。,第五节 妊娠合并急性阑尾炎血,99,妊娠期阑尾炎的特点,阑尾位置的改变随着子宫增大，阑尾的位置发生改变。妊娠足月时可达胆囊区。 后10天阑尾回复到接近原来位置。,100,妊娠期阑尾炎的特点,特殊临床经过 妊娠期激素分泌增多，抑制孕的免疫机制，促进炎症发展，容易发生阑尾坏死和穿孔。 由于大网膜被增大的子宫推向上腹部，一旦穿孔不易包裹与局限，造成弥漫性腹膜炎。 若炎症刺激子宫浆膜时，可引起宫缩，诱发流产、早产或引起子宫强直性收
44、缩。 毒素可能致胎儿缺氧甚至死亡。 孕期阑尾炎产后可能重新发作。,101,临床表现,妊娠早期 阑尾炎症状与非孕时相同，如腹痛，伴恶心、呕吐、发热、右下腹压痛、反跳痛等。 妊娠中、晚期 因子宫增大引起阑尾移位，检查时压痛点升高，甚至可达右肋下区。此时由于阑尾位于腹腔深处，被增大的子宫掩盖，使局限性腹膜炎体征不典型，临床表现常不典型。,102,护理评估,1.健康史 询问有无发热、腹痛，有无恶心、呕吐。既往有无阑尾炎病史。 2.身体状况 妊娠早期急性阑尾炎可出现发热、转移性腹痛等表现；右下腹有明显压痛，反跳痛和腹肌紧张。妊娠中、晚期由于临床表现不典型，注意压痛点位置的改变。,103,护理评估,3.心
45、理-社会支持状况 孕妇因发热、腹痛表现出紧张、焦虑情绪，有些孕妇及家属得知患急性阑尾炎会担心母儿健康而产生恐惧心理。 4.辅助检查： 血常规白细胞计数18109/L,104,5.处理原则及主要措施,妊娠期急性阑尾炎不主张保守治疗，一旦确诊，给予大剂量广谱抗生素，同时立即手术，尤其是妊娠中、晚期。 术后给予大量广谱抗生素控制感染。需继续妊娠者，选择对胎儿影响小、敏感的广谱抗生素，并给予宫缩抑制剂和保胎药，以防止流产、早产发生。 不论妊娠任何时期，高度怀疑阑尾炎时，应放宽剖腹探查指征、以免贻误病情，危及母婴安全。,105,护理诊断,体温过高：与炎症刺激有关。 潜在并发症：阑尾穿孔、腹膜炎。,106
46、,护理目标,1产妇感染得到控制，体温正常。 2产妇未发生阑尾穿孔、腹膜炎。,107,护理措施,1需手术治疗者遵医嘱立即做好剖宫产术前准备。已接近预产期者可任其自然分娩，如离预产期尚远可给予镇静保胎药，以减少流产与早产的发生。密切监测胎心，发现异常及时处理。 2术后遵医嘱给予大量广谱抗生素控制感染。对阑尾穿孔、弥漫性腹膜炎患者应取半卧位，使脓液局限于盆腔，保持盆腔引流通畅，有利于炎症的消退。,108,护理措施,3术后一般不放置引流管以减少对子宫的刺激，同时加强对胎儿的监护并注意宫缩情况。 4妊娠晚期行阑尾手术后，因增大的子宫可使腹部切口处张力加大，影响创口愈合，故术后应用腹带包扎，以减少张力。,
47、109,护理评价,1产妇感染是否得到控制，体温是否正常。 2产妇是否未发生阑尾穿孔、腹膜炎。,110,思考与练习,1王女士，妊娠38周，一般体力活动后即感到心慌、气短。检查：脉搏102次分， 骨盆正常，胎心144次分，胎位ROA，宫缩好，宫口开大6cm，胎先露S+1，既往有心肌炎的病史。 (1)目前王女士的主要护理诊断是什么? (2)针对护理诊断应给予哪些护理措施? (3)请问王女士选择哪种分娩方式为宜?,111,思考与练习,2张女士，27岁，孕38周，妊娠前已有糖耐量异常，但仅需饮食控制(病程2年)。 每日能自觉控制饮食，每日热量以125kJkg(30kcalkg)体重计算，并适当限制食盐摄入，补充维生素、钙、铁剂。入院经各项检查后，最后诊断：孕2产0，38周，LSA，待产。 妊娠合并糖尿病。巨大儿。决定采取的分娩方式：剖宫产术。 (1)请写出张女士的护理诊断问题? (2)针对护理诊断应给予哪些护理措施?,112,
