XX 医院医疗纠纷投诉及处理登记表编号：患者姓名 性别 年 龄 住院号所在科室 投诉时间 被投诉科室/ 人员 联系电话地址投诉内容调查核实情况学术委员会讨论纠纷出现的类型及性质认定（按百分百划分）1服务态度问题 2责任心问题3基础医疗质量问题 4技术延伸不到位5非医源性问题 6患方原因医疗纠纷的性质认定 年 月 日 落实科室管理：年 月 日 科室整改及处理意见：年 月 日 医院处理意见：年 月 日
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