1、阳 明 病 实 证,伤寒教研室 王保华,目的与要求,三承气汤证病机、证治和方药,阳明三急下证,调胃承气汤证,阳明病，不吐不下，心烦者，可与调胃承气汤。(207) 太阳病三日，发汗不解，蒸蒸发热者，属胃也，调胃承气汤主之。(248) 伤寒吐后，腹胀满者，与调胃承气汤。(249),汗(248)、吐（249）、下损伤津液，胃中干燥，转属阳明,胃中燥热，未经误治而邪入里化燥成实。,病因,蒸蒸发热（身热汗出）（248）热聚于里，气蒸于外 不吐不下（便秘）（207）邪热内结 心烦（甚则谵语）（207）胃热扰乱神明 腹胀满（249）燥热内结，气滞不通,主证,病机：阳明腑实初结，气滞不甚。,治法：泻热和胃，软
2、坚润燥,方药：调胃承气汤,调胃承气汤方 甘草二两（炙） 芒硝（半升）大黄四两（清酒洗） 上三味，切，以水三升，煮二物至一升，去滓，内芒硝，更上微火一二沸，温顿服之，以调胃气。,硝黄配甘草，不用枳朴之攻破，取其“微和胃气”以缓下。,小承气汤证,陽明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必鞕，鞕則讝語，小承氣湯主之。若一服讝語止者，更莫復服。（213） 小承氣湯方大黃四兩（酒洗） 厚朴二兩（炙，去皮） 枳實三枚（大者，炙）上三味，以水四升，煮取一升二合，去滓，分溫二服。初服湯當更衣，不爾者盡飲之，若更衣者，勿服之。,阳明病，其人多汗胃热熏蒸、津液外出胃中燥，大便必硬津伤肠燥、腑气不通硬则谵语胃热上
3、蒸、扰乱神明“多汗是胃燥之因，便硬是谵语之根” 柯韵伯 “谵语由便硬，便硬由胃燥，胃燥由津液少，层层相因，病情显著。” 徐灵胎,陽明病，讝語發潮熱，脈滑而疾者，小承氣湯主之。因與承氣湯一升，腹中轉氣者，更服一升，若不轉氣者，勿更與之。明日又不大便，脈反微澀者，裏虛也，爲難治，不可更與承氣湯也。（214）太陽病，若吐若下若發汗後，微煩，小便數，大便因鞕者，與小承氣湯和之愈。（250）,主证,谵语腑气不通，浊热上扰心神,潮热阳明实热之邪深陷胃肠,脉滑而疾热尚盛，燥实结聚未牢，津伤不重,治疗：小承气汤轻下热结，微和胃气,观察证情：与承气汤一升,腹中转气，更服一升 不转气者，勿更与之,禁例明日又不大便
4、，脉反微涩（气血亏虚）,邪实正虚难治，不可与承气汤（耗伤正气）,阳 明 病,阳明腑实轻证证治,太阳病误治导致热结成实,太阳病,若吐 若下 若发汗,耗伤津液,转属阳明,微烦,小便数,大便硬,燥结在里，尚未成实,治疗：轻下热结-小承气汤,大承气汤证,陽明病，下之，心中懊憹而煩，胃中有燥屎者，可攻。腹微滿，初頭鞕，後必溏，不可攻之。若有燥屎者，宜大承氣湯。（238） 大承氣湯方 大黃四兩（酒洗） 厚朴半斤（炙，去皮） 枳實五枚（炙） 芒消三合 上四味，以水一斗，先煮二物，取五升，去滓，內大黃，更煮取二升，去滓，內芒消，更上微火一兩沸，分溫再服，得下餘勿服。,阳 明 病,下之下法不当，热重药轻，燥结未
5、去,心中懊恼而烦腑热未去，上扰心神 胃中有燥屎者腹满谵语，腑实复聚,证候,可攻,腹微满非燥屎阻结（初头硬，后必溏）,不可攻,诊断：若有燥屎腑热实结（参考其他症）,治疗：大承气汤峻下热结,阳明病可攻与否及证治（238条）,病人不大便五六日，繞臍痛，煩躁，發作有時者，此有燥屎，故使不大便也。（239）陽明病，讝語有潮熱，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也；若能食者，但鞕耳。宜大承氣湯下之。（215）大下後，六七日不大便，煩不解，腹滿痛者，此有燥屎也。所以然者，本有宿食故也，宜大承氣湯。（241）病人小便不利，大便乍難乍易，時有微熱，喘冒不能卧者，有燥屎也，宜大承氣湯。（242）,阳明燥屎形成之辩证（
6、239、215、241、242）,燥屎内结之外候（239条）,证候,不大便五六日燥热内结 绕脐痛燥屎壅结，腑气不通 烦躁浊热上扰，神志不宁 发作有时腹痛烦躁，时时阵发,诊断：此有燥屎燥屎内结，故不大便,病 人,能食与否判断燥屎是否形成（215）,阳 明 病,证候,谵语阳明浊热上扰心神,潮热阳明之气盛于申酉之时,能食大便虽硬，未至燥结坚硬,诊断,不能食燥屎内结，腑气壅滞不通,治疗大承气汤峻下热结,下后燥屎复结（241条）,治疗经过：大下后虽经大下，热实未尽,证候,六七日不大便数日之后，热邪复聚 烦不解邪热上扰 腹满痛腑实壅滞,诊断：有燥屎 病因：所以然者，本有宿食宿食未尽，燥实复结 治疗：宜大承
7、气汤峻下燥结，邪去正复,阳 明 病,燥屎形成另一证候（242条）,证候,诊断：有燥屎,治疗：宜承气汤峻下热结,判断燥屎已成指征,一、反不能食。即恶闻食臭，格食于上。是燥屎阻结腑气不通，浊热上熏胃口所致。 二、绕脐痛或腹满痛。是燥屎阻结，腑气内闭，不通则痛。 三、大便乍难乍易。即热结旁流，是燥屎阻结，迫津旁流，所谓结者自结，流者自流。 四、腹痛烦躁发作有时。是胃肠之气欲传导之，而燥屎阻结不动，故呈阵发性的腹部攻冲作痛和烦躁不安。,胃 家 实,伤寒若吐若下后不解，不大便五六日，上至十余日，日晡所发潮热，不恶寒，独语如见鬼状。若剧者，发则不识人，循衣摸床，惕而不安。微喘直视，脉弦者生，涩者死。微者，
8、但发热谵语者，大承气汤主之。若一服利，则止后服。(212),阳明腑实重证证治预后（212),病因：治疗失当，病仍不解,五六日，上至十余日不大便（便秘）肠腑燥实 日晡所发潮热燥屎已成（阳明于申时） 独语如见鬼状（谵语）燥热上干神明,证候,可攻,重症,发则不识人循衣摸床（神昏） 惕而不安，微喘直视,津伤阴竭,预后,脉弦阴气未竭，尚有生机（脉弦者生） 脉涩阴气已竭，已难挽救（涩者死），宜攻补兼施,汗出谵语者，以有燥屎在胃中，此为风也。须下者，过经乃可下之。下之若早，语言必乱，以表虚里实故也。下之愈，宜大承气汤。(217) 二阳并病，太阳证罢，但发潮热，手足漐漐汗出，大便难而谵语者，下之则愈，宜大承气
9、汤。(220),腑实兼表证治,汗出（发热、恶寒、头痛等）太阳表虚证 谵语（腹满、便秘等）阳明腑实证,表里同病,证候,治疗：表解乃可治里（过经）,误治：过早使用下法，必导致邪热内陷，里实更甚而语言错乱,二阳并病，转属阳明腑实的证治,但发潮热，手足漐漐汗出肠腑燥实 大便难热结津伤 谵语热扰心神,转变：太阳证罢表证已解,证候,治疗：下之则愈大承气汤,二阳 并病,阳明三急下证（252、253、254）,傷寒六七日，目中不了了，睛不和，無表裏證，大便難，身微熱者，此爲實也，急下之，宜大承氣湯。（252） 陽明病，發熱汗多者，急下之，宜大承氣湯。（253） 發汗不解，腹滿痛者，急下之，宜大承氣湯。（254
10、）,急下：指用峻烈的攻下法（治法）指病情危急，有可下证，需紧急攻下，刻不容缓（病情） 急下存阴：急引火热之邪从大肠而出，使津液不致尽劫,1.阳明腑实见“目中不了了，睛不和”,目中不了了 睛不和,燥热炽盛，灼烁灼阴，五脏六府之津气将竭 ，不能上荣于目,大便难燥屎内阻 身微热热潜于里，外反微热 无表里证无明显的表证及里实证,病机：燥热亢极，真阴枯竭 治疗：急下,证 候,发热（持续性） 汗多（大汗淋漓）,里热亢极，逼津外亡,2.阳明腑实见发热、汗多,3.误汗伤津，见腹满痛,发展迅速，病程短 病情重，硬满疼痛拒按,热炽津竭，来势凶猛,汗后不解 腹满痛,共性：邪热灼阴，阴液将竭。,腹滿不減，減不足言，當下之，宜大承氣湯。（255）,陽明少陽合病，必下利。其脈不負者，爲順也。負者，失也，互相克賊，名爲負也。脈滑而數者，有宿食也，當下之，宜大承氣湯。（256）,腹满当下证治,腹满不减肠中燥屎，阻滞不通 减不足言即使稍减，不足言减,治疗：当下之腑实燥结，当用攻下 方：宜大承气汤热实得泻，腑气得通,证候,热实腹满,少阳阳明合病宜下的证治（256）,三承气汤鉴别：,谢谢各位！,
