1、,中国医学科学院 中国协和医科大学阜外心血管病医院高血压诊治中心 周宪梁,高血压病的诊断与现代治疗,21世纪心脏病学的两大挑战：脑卒中和心肌梗塞,心脑血管病十大危险因素 （Framingham研究), 年龄 性别 高血压 高血脂 吸烟, 不平衡膳食 糖尿病 肥胖 缺乏运动 精神压力,Framingham研究：提出的心脑血管病的主要病理改变-动脉粥样硬化的危险因素：主要有年龄、性别、高血压、高血脂、吸烟、不平衡膳食、糖尿病、肥胖、缺乏运动和精神压力等10种，除前2种是不可变因素外，后8种都与生活方式有关，是可变因素。,中国心脑血管疾病的第二次浪潮！,中风发病率居高不下 脑出血减少：高血压防治出现
2、成效 缺血性中风增加：高血压“三率”仍低，胆固醇重视和防治不够 心肌梗死发病率显著上升 胆固醇是最重要因素 心脑血管疾病年轻化 8499年北京市成年人TC增加24（40mg/dL) 35-44岁男性心肌梗死死亡率增加156,中国心脑血管疾病的第二次浪潮！,肥胖增加！6000万！超重2亿！ 糖尿病增加！ 甜蜜的杀手！ 3000万！ 2020年，中国糖尿病患者翻倍！成为世界第二大糖尿病国家！ 代谢综合征 高血压人群增加！ 悄悄的杀手！ 1.6亿 胆固醇水平上升！高胆固醇血症人群增加！ 无声的杀手！1.6亿血脂异常,什么是血压？,血压是血液在血管（主要指动脉）内流动时对血管壁产生的压力。心脏收缩时射
3、出血液，血压会上升，血压上升的最高值称为收缩压（SBP）；心脏舒张，血压下降血压下降的最低值为舒张压（DBP）。,血压的形成,心脏的舒缩血管张力血液,未服抗高血压药情况下，收缩压水平大于等于140mmHg和或舒张压水平大于等于90mmHg 。,高血压的诊断,血压应该降到多少？,一般人 140/90mmHg 老年人SBP150mmHg糖尿病或肾病者130/80mmHg 理想血压120/80mmHg,原发性高血压（高血压病）,在绝大多数患者中，高血压的病因不明，称之为原发性高血压，又称为高血压病，占总高血压患者的95%以上。继发性高血压，又称为症状性高血压，占总高血压患者的5%左右。,诊所血压测量
4、规范,至少安静休息5分钟 取坐位，测右上臂，肘部与心脏同一水平；首诊时测双臂血压；必要时加测立位血压 使用标准的水银柱式血压计和大小合适的袖带,诊所血压测量规范,测量时快速充气，以恒定速率缓慢放气（2-6mmHg /秒） 收缩压读数取柯式音第时相，舒张压读数取柯氏音第时相（消失音） 血压单位用毫米汞柱（mmHg） 一般取2次血压读数的平均值记录,高血压病的特点,三高-第一杀手（无声的杀手） 患病率高:1959年 5.11%; 1979年 7.73% 1991年 13.57% 1亿3千万；2002年 18.8% 1亿8千万致残率高：脑卒中、心肌梗塞、心力衰竭、肾功能衰 竭、主动脉夹层死亡率高,高
5、血压的流行趋势,血压患病（）,年,高血压病的并发症,脑血管疾病 缺血性卒中 （脑梗塞） 脑出血 短暂性脑缺血发作 心脏疾病 心肌梗死 心绞痛 冠状动脉血运重建 充血性心力衰竭,肾脏疾病 肾功能损害 肾功能衰竭（血肌酐177mmol/L或2.0mg/dL） 血管疾病 主动脉夹层 症状性动脉疾病 重度高血压性视网膜病变 出血或渗出 视乳头水肿,中风（脑卒中）出血性卒中1. 脑溢血2. 蛛网膜下腔出血,脑 出 血 Cerebral Hemorrhage,b,中风（脑卒中）缺血性卒中1. 短暂脑缺血发作(TIA)2. 脑血栓3. 脑梗塞,心绞痛心肌梗塞心律失常心力衰竭猝死,冠心病,主动脉夹层型,高血压
6、病的特点,三低知晓率低：25%治疗率低：12.5% 控制率低：5%,脑卒中、心肌梗塞 的发生率和危害,根据流行病学调查估计，目前中国有600万脑中风幸存者，每年新增250万；有150万心肌梗塞幸存者，每年新病例50万。每年有276万人因心脑血管病而被夺去生命，即每11秒就有一个中国人因心脑血管病而丧生。脑血管病每年要耗掉医疗费用近850亿元人民币，几乎占国民生产总值（ GDP ）的1%。, 工作压力大、生活压力大、超负荷脑力劳动； 长期熬夜，破坏了正常的生物钟规律； 大量抽烟、喝酒； 长期吃一些垃圾食品、喝有添加剂饮料； 工作繁忙、忽视锻炼等。,代谢综合征（MS),人到中年，大多数人会逐渐变胖
7、，这是因为：,西式快餐（如麦当劳和肯特基），是高热量，高饱和脂肪食品，致动脉粥样硬化作用很强，而被群众视为“垃圾食品”，还有可口可乐。,如果有下面任何三种指标异常，即患代谢综合征1. 中心性肥胖（腹型肥胖）腰围 男85cm 女80cm。2. 甘油三脂 (TG) =150mg/dL。3. 高密度脂蛋白(HDL)男=130mmHg舒张压(DBP)=85mmHg。5. 空腹血糖 =110mg/dL(=6.16mmol/L)。,什么是代谢综合征,预防心脑血管病、关注健康 要从中年开始,危险警报据WHO调查报告：全世界真正健康的人仅有5%，经医生确诊患病的人数占20%，其余75%的人群处于“亚健康状态”
8、。医学研究发现：70%中年人正遭受着这个“隐形杀手”的危害。,心脑血管病专家发现： 中年人猝死原因多是心脑血管病，且患者年龄 趋于年轻化。 医学专家提醒:预防心脑血管疾病应从青年开始，30-40岁的人更应该有自我保健意识，定期到医院进行身体检查，戒烟限酒，当感到疲劳最好休息。,中年人更需要关注健康,人的寿命应该是多少？1.按性成熟推算：人1415岁到性成熟，乘810，应为112150岁。2.按细胞分裂推算：人的细胞每24年分裂1次，分裂50次即停止。人的自然寿命应是：24X50=100200岁。,我国人平均寿命：50年代 35岁60年代 57岁现 在 72岁日本人现在平均寿命为82岁，比我国人
9、长10岁.,为什么人类活不到应有的年龄因为人们天天处在不健康（疾病）或亚健康状态。疾病和不健康成了人类杀手。,维多利亚宣言 （1992年，美国心脏健康会议） 健康四大基石： 1.合理膳食 2.适当运动 3.戒烟限酒 4.心理平衡,非药物治疗内容,合理膳食 控制体重 进行有规律的体育锻炼 戒烟 减轻精神压力，保持平衡心理,非药物治疗的作用,JNC7,合理膳食,限制总热量减少脂肪摄入, 特别是饱和脂肪酸的摄入减少胆固醇的摄入 每日300毫克减少食盐的摄入 每日6-8克增加蔬菜水果、优质蛋白的摄入.,所谓平衡膳食就是指热量摄入和消耗平衡，营养素能够满足身体的需要，而且各种营养素比例适当。糖类50%，
10、蛋白质15%，脂肪30%。,减少食盐的摄入,每人每日食盐摄入小于6克 避免食用加工过的食物（如土豆片，罐头食品，咸肉等） 用其他调味品代替盐 了解食品含盐量及烹调用盐量 制作低盐食品， 如低钠盐 多食钾,介绍几种食物含盐量,1小平勺盐 6克,1个咸鸡蛋 2克,1片火腿肠 1克,二两油饼 0.8克,一袋方便面 5.4克,一片配餐面包 0.8克,二两榨菜 11.3克,两片酱萝卜 0.8克,减少脂肪类物质的摄入,总 脂 肪： 总热量的 30% 饱和脂肪酸：人群目标 10%LDL-C升高或心血管病人 7%,300毫克/天,胆 固 醇：,每100克食物中胆固醇的含量,鲢鱼二两 58毫克,牛奶,全脂40毫
11、克 脱脂 4毫克,水果: 中等大苹果、橘子等1-2个 蔬菜: 8两-1斤,1斤,增加蔬菜与水果的摄入,适量食用鲜奶、鱼类、禽类、瘦肉等动物性食品 多吃豆类及其制品,适量增加优质蛋白,限酒,男性: 每日 30 克 女性: 每日 20 克,戒烟要点,提供自我帮助五个D Delay （延迟） Do something else (做一些不能吸烟的活动) Drink (饮白开水) Deep breath (深呼吸） Discussion（讨论）,被动吸烟会增加 早产儿死亡; 心脏病和儿童疾病的发生危险; 减慢伤口愈合 .,被动式的管理,教授病人自我管理技能,（一）合理膳食,1限制食盐摄入，首先要减少烹
12、调用盐，每人每日食盐量以不超过6g为宜。 2减少膳食脂肪，补充适量蛋白质，多吃蔬菜和水果，摄入足量钾、镁、钙。3戒烟、限酒 高血压患者应戒烟，酒精摄入量与血压水平及高血压患病率呈线性相关，高血压患者应戒酒或严格限制（每日饮用的酒精量应少于20克） 酒量代表胆量；酒风代表作风；,合理饮食饮： 1.绿茶 2. 红葡萄酒 3.豆浆 4.酸奶 5.骨头汤 6.蘑菇汤 而不是可口可乐，也不是纯净水。,绿茶内含：茶坨酚 抗癌氟 固齿茶甘宁 提高血管韧性，防 血管破裂,红葡萄酒，红皮葡萄：内含逆转醇 抗衰老，降血脂豆浆含有五种抗癌物质，特别是饴黄酮，抗乳腺癌作用。,酸奶：补充有益细菌，维持体内细 菌平衡。
13、骨头汤：内含凝胶，具有抗癌及延年益寿作用。 蘑菇汤：增强身体免疫力。,食： 谷、豆、菜谷：粗细粮搭配，粗6细4。特别提出的是：玉米内含大量卵磷脂、亚油酸、谷物醇、维生素E,为黄金作物。故应：吃玉米面，喝玉米粥，啃玉米棒。,豆：不仅含有抗癌物质，且具有优质蛋白和不饱和脂肪酸。卫生部提出的“大豆行动计划”是“一把蔬菜，一把豆，一个鸡蛋加点肉”。,菜：特别是胡萝卜、南瓜、苦瓜、西红柿（加热） 、大蒜（切片待氧化成大蒜素） 、黑木耳（抗凝抗粘） 、螺旋藻（碱水湖泊的天然螺旋藻）。,和尚吃素，寿命长调查818名和尚，30%在90岁以上，最小的为65岁。这是合理饮食给他们带来的好处。,（二）减轻体重,通常
14、用体重指数BMI=体重(kg)/ 身高(m) 2来衡量人体的肥胖程度。正常为2024， 26为超重， 28则是肥胖。超重或肥胖的高血压患者应减轻体重。体重增高与高血压密切相关，高血压患者体重降低对改善胰岛素抵抗、糖尿病、高脂血症和左心室肥厚均有益。减重可通过降低每日热量的摄入，增加体力活动量，加大热量的消耗等方法达到。向心性肥胖（将军肚）腰带越长，寿命越短,控制体重,BMI=体重(公斤)/身高(米) 2 超重 BMI 26 肥胖 BMI 28腰围 男性: 2.6 尺 女性: 2.4 尺,单纯性肥胖体重增加的生理机制,饮食结构,减重速度,比原体重减5%-10%(6个月), 每周减少1-2斤,策
15、略,指导行为改变从小量开始建议每天减少200千卡热量， 每年可减少20斤。咨询指导要具体化以食物为基础进行指导,预防肥胖,限制过量饮食 酒,脂肪,糖和零食是高热量来源 花生米 2两 600千卡 白酒二两 395千卡 油 一汤匙 80千卡 合理的饮食习惯 早餐 30-35% 午餐 35-40% 晚餐 20-25%,增加运动量 散步 2小时 300千卡 蛙泳 38分钟 300千卡 体操 1小时34分钟 300千卡,100克猪肉含 60克脂肪 10克蛋白质 相当于580千卡热量,100克鸡肉含 2.5克脂肪 22克蛋白质 相当于 110千卡热量,猪肉（肥瘦）,100克鱼肉含5.1克脂肪18克蛋白质相
16、当于115千卡热量,鸡肉,规律的体育锻炼,每周3-5次 每次大于30分钟 强度:运动时的适宜心率= 170 年龄。 高血压病人最适宜的运动: 散步1小时,运动时促进生长因子的释放， 一氧化氮的释放可改善内皮的舒张功能， 和动脉的僵硬度。,（三）适量运动,运动不仅可以降低血压，而且它也是控制体重的重要措施。运动还可使人心情愉快，体力增强。可根据年龄、身体状况及爱好选择适宜的运动项目，如散步、快步走、慢跑、爬楼梯游泳、健身操、太极拳等，但不宜选择过于剧烈的运动项目（拳击、百米赛、110米栏）。每周至少要锻炼34次，每次持续30分钟左右。 要掌握“三、五、七”原则,适当运动（有氧运动）步行是老年人最
17、好的锻炼方式 最好是晚餐后步行散步，餐后45分钟再运动。不提倡晨练，特别是太阳出前 跑步和林子里锻炼。,运动适量标准：主观指标（自我感觉）：运动后睡眠正常，食欲良好，精神振作，情绪愉快，反之则过量。客观指标：运动后心率不应超过170-年龄。如：65岁老人，运动后脉搏不宜超过170-65=105次/分。,（四）心理平衡,高血压患者应保持良好的心理状态，要心胸开阔，避免紧张、急躁和焦虑状态，同时还要劳逸结合，心情放松。知足者常乐要做到：勿生气、忍耐、笑对人生离退休后 采取“孙子疗法”,减轻精神压力，保持平衡心理,开导 使之保持乐观积极的心态，缓解精神紧张。 鼓励劳逸结合社交活动培养兴趣,心理平衡，
18、特别是勿生气（莫生气歌一首）“谁在人前不讲人，谁人背后无人讲”避免生气的方法：1. 躲避2. 转移3. 释放 找亲朋好友谈谈，不要放在心里4. 升华 你越说或骂，我越好好干5. 控制,忍耐“忍一时风平浪静，退一步海阔天空”小不忍则乱大谋，忍耐不是目的，是策略。,难能之理宜停难处之人宜厚难办之事宜缓难成之功宜智要胸怀广阔，忌心胸狭窄不要像周瑜，让诸葛亮三气而死。,笑只有人才会笑，其他动物不会笑，只会哭。谁笑到最后，谁笑的最好。笑一笑，十年少（是指心态）笑是健康的标志。,笑：微循环改善，大循环旺盛，代谢加速，内分泌增加，内环境稳定。笑口常开，健康常在为什么不笑为什么要整天板着脸为什么要愁眉苦脸,中
19、老年朋友健康长寿四项原则,合理饮食。饮食要规律、营养要搭配，少食多餐，低盐低脂。简言之，可归纳为十要：饭菜要香一点，质量要好一点，蔬菜要多一点，数量要少一点，食物要新一点，菜肴要淡一点，饭菜要煮烂一点，水果要多吃一点，饮食要热一点，吃饭要慢一点。适度锻炼。中老年人要坚持每天锻炼，但运动量不宜剧烈，方式最好是步行，贵在坚持，持之以恒。,1,2,4,戒烟限酒。烟草中含有尼古丁等有害物质，可导致小血管痉挛。长期大量吸烟可导致呼吸道感染以及肺癌。同时，主张限酒而不是戒酒。心情开朗。心态是中老年人健康的根本所在，要知足长乐、以助人为乐，还要会自得其乐。遇事防冲动，情绪要稳定。遇事不骛不怒，遇人不卑不亢。
20、积极乐观看世界，快快乐乐度全生。,中老年朋友健康长寿四项原则,3,生活中的保健原则,坚持走路 基本吃素 劳逸适度 遇事不怒,这四句话送给中老年朋友参考,坚持定期身体检查,测血压、称体重、作心电图、查化验、照X线等等就可以及时发现疾病，早期进行治疗，从而早恢复健康，使生活质量和生存质量得以保障。,随着社会的进步，生活条件的改善，“健康长寿”已经是人心所想，人心所望的一件大事。中老年朋友要“以健康为中心，活的潇洒一点，糊涂一点，合理膳食、戒烟限酒、适量运动、心理平衡”，即坚持“一个中心，两个基本点，四项基本原则”，就一定能实现“人活百岁不是梦”！,做到以上几点，我们就一定能越过73岁，闯过84岁。
21、90，100岁一定会健在。,降压治疗的目的,大规模临床试验表明,收缩压下降10-20mmHg或舒张压下降5-6mmHg,3-5年内脑卒中,心血管病死亡率与冠心病事件分别减少38、20、16。 原发性高血压降压治疗的最终目的是：降低血压，使血压降至正常范围；防止或减少心、脑血管及肾脏并发症，降低病死率和病残率。,一线降压药物,利尿剂- 阻滞剂钙拮抗剂(CCB)ACE抑制剂(ACEI)血管紧张素II受体拮抗剂(ARB)- 阻滞剂 固定剂量复方降压制剂,主要降压药物,1.利尿剂：双氢克尿噻，寿比山，武都力等 2.受体阻滞剂：倍他乐克，博苏，康可等 3.钙拮抗剂(CCB):络活喜，伲福达，拜新同等 4
22、.血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)：开博通，蒙诺，洛汀新，雅施达，瑞泰等 5.血管紧张素受体拮抗剂(ARB)： 安博维，代文，美卡素等 6. 阻滞剂:高特灵，特拉唑嗪等,降压药物的作用特点,一、利尿剂:噻嗪类：双氢克尿噻、 25mg 2次/日吲达帕胺（寿比山）2.5mg 1次/日袢利尿剂：速尿保钾利尿剂：螺内酯（安体舒通） 特点：降压作用缓和、疗效确切、持续时间长。适应症： 轻中度高血压，老年收缩期高血压及心衰伴高血压。副作用：升高血糖、尿酸和血酯、引起低钾血症,二、 受体阻滞剂；,通过减慢心率，减低心肌收缩力，降低心排血 量，减 低血浆肾素活性等发挥作用。代表药物：阿替洛尔（氨酰心安）12
23、.5mg 2次/日美托洛尔（倍他乐克） 25mg 2次/日比索洛尔（康可） 5mg 1次/日卡维地洛（达利全） 25mg 2次/日特点：降压作用缓慢，1至2周起作用。适应症：主要用于中、重度高血压以及合并心绞痛、心肌梗死的患者。禁忌症：心脏传导阻滞或严重心动过缓、哮喘、COPD、急性心力衰竭及周围血管疾病。,受体阻滞剂（BB）,受体阻滞剂的种类很多，在降压治疗中常用到以下三类:a 美托洛尔：倍他乐克b 比索洛尔：康可、博苏c 卡维地络：达利全、金络适用于各种不同程度的高血压，尤其是心率较快的中、青年患者或合并冠心病或心律失常的患者。,三、Ca通道阻滞剂（CCB）：,此类药主要通过降低外周血管阻
24、力而发挥效应。常用药物：心痛定（硝苯地平） 10mg 3次/日伲福达（硝苯地平缓释片） 20mg 2次/日拜心同（硝苯地平控释片） 30mg 1次/日尼群地平 10mg 2次/日波依定 10mg 1次/日络活喜 5mg 1次/日特点：降压迅速，作用稳定。适应症： 可用于中、重度高血压，尤适用于老年人高血压。副作用：短效Ca通道阻滞剂（CCB）可引起心率增快、面部潮红、头痛、下肢水肿等，故不宜长期使用。,四 、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）,通过抑制ACE使血管紧张素生成减少，并抑制缓激肽使缓 激肽降解减少，而发挥降压作用。主要药物有卡托普利（开搏通，巯甲丙普酸)12.5mg 3次/日依那普
25、利（悦宁定） 10mg 2次/日西拉普利（一平苏）2.5mg 1次/日福辛普利（蒙诺） 10mg 1次/日苯那普利（洛丁新） 10mg 1次/日不良反应：干咳适应症：高血压合并左室肥厚、左室功能不全、心衰；心肌梗死后、 糖尿病肾损害、高血压并周围血管疾病。禁忌症：高血钾、妊娠妇女、双侧肾动脉狭窄、肾功能不全肌酐3mg 。,血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）,注意事项： 常见干咳，坚持服用后可以减轻，如果不能忍受，可以换用ARB. 高血钾症、妊娠妇女和双侧肾动脉狭窄患者不宜使用。 肾功能不全的患者必须在医生的指导和监测下使用。,五： 血管紧张素受体拮抗剂（ARB）,通过阻断血管紧张素受体发挥作用
26、。 主要药物：氯沙坦（科素亚） 50mg 1次/日（海捷亚）缬沙坦（代文） 80mg 1次/日（复代文）伊贝沙坦（安博维） 150mg 1次/日（安博诺）特点：不引起咳嗽反应 适应症：与ACEI类似，另还可用于ACEI不能耐受的患者。,用药体会,逆转LVH，预防卒中 无咳嗽副作用，耐受性好 降压作用确切，无AT逃逸现象 独特的降血尿酸作用 对ED的改善作用，提高生活质量,病例一：逆转LVH，预防卒中,高血压合并左心室肥厚的患者 男性，59岁，患有高血压合并左心室肥厚，有高血压病史8年。 BP 180/100 mmHg 有卒中家族史,左心室肥厚 (LVH),LVH 是心血管病危险增加的独立的危险
27、因素。,LVW(g) = 1.04(LVDd + IVS + LVPW)3 LVDd3 13.6 LVMI(g/m2) = LVM/BSA(体表面积） LVMI（男） 125 g/m2, （女） 120 g/m2 LVDd: 左室舒张末内径 IVS: 舒张期室间隔厚度 LVPW: 左室后壁厚度 LVW: 左室重量 LVMI: 左室重量指数,LVH: 独立的脑卒中预测危险因素,Verdecchia P et al, Circulation 2001; 104:2039-2044.,Verdecchia P et al, Circulation 2001; 104:2039-2044.,高血压患者
28、脑血管事件危险与24小时动态血压 和左室乘积指数的关系,高血压患者发生脑卒中较心梗更常见 - 基于11项大型随机化临床干预试验的荟萃分析,STOP-1 SHEP STONE* SYST-EUR SYST-CHINA* HOT CAPPP STOP-2 NICS+ NORDIL INSIGHT,1991 1991 1996 1997 1998 1998 1999 1999 1999 2000 2000,76 72 67 70 67 61 53 76 70 60 67,1627 4736 1632 4695 2394 18790 10985 6614 414 1088 6575,82 269 52
29、 124 104 294 340 452 20 355 141,53 165 4 78 16 209 327 293 4 340 138,出版时间,平均年龄(岁),随机患者 人数,脑卒中数,MI数,试验 名称,总数 2233 1627,Kjeldsen SE et al. Blood Pressure 2001; 10: 190-2,* 该两项在中国进行 + 此项在日本进行,LIFE: 相似的降压效果,研究月份,收缩亚,舒张压,平均动脉压,mmHg,阿替洛尔 145.4 mmHg,氯沙坦 144.1 mmHg,阿替洛尔 80.9 mmHg,氯沙坦 81.3 mmHg,Dahlf B et al
30、 Lancet 2002;359:995-1003.,阿替洛尔 102.4 mmHg,氯沙坦 102.2 mmHg,LIFE : LVH自基线的逆转情况,-18,-16,-14,-12,-10,-8,-6,-4,-2,0,Cornell Product,Sokolow-Lyon,自基线的平均改变 (%),p0.0001,Dahlf B et al Lancet 2002;359:995-1003.,10.2 %,9.0 %,15.3 %,4.4 %,p0.0001,LIFE: 氯沙坦显著降低脑卒中发生危险,8 7 6 5 4 3 2 1 0,4605,4528,4469,4408,4332,4
31、273,4224,4166,4117,3974,1928,925,4588,4490,4424,4372,4317,4245,4180,4119,4055,3894,1901,897,脑卒中 (致死和非致死性),校正后的危险减少: 24.9%, p=0.0010 未校正的危险减少: 25.8%, p=0.0006,出现第一次事件的 患者人数百分比 (%),高危人数 氯沙坦阿替洛尔,25 % (P = 0.001),Dahlf B et al Lancet 2002;359:995-1003.,阿替洛尔,科素亚,科素亚新适应症,2003年3月25日，美国食品和药品管理局批准：科素亚用于预防高血压
32、伴 左心室肥厚患者脑卒中的发生 以上适应症的批准是基于LIFE研究的结果； 这是目前第一个也是唯一一个有此适应症的抗高血压药物！,病例二：无咳嗽副作用，耐受性好,应用其他降压药物出现副作用者（ACEI咳嗽、CCB类出现水肿者等） 高血压合并主动脉夹层型患者 男性，56岁，患有高血压10年，主动脉夹层型，服ACEI出现剧烈咳嗽（干咳），但血压控制良好。 目前用药：伲福达、阿替洛尔、卡托普利（ ACEI ）、特拉唑嗪、寿比山。,主动脉夹层型,作用机制 ( RAS 系统 ),血管紧张素原血管紧张素 I血管紧张素 II,替代途径 ( tonin,胃促胰酶,CAGE),AT1受体G 蛋白质生理反应,AT
33、2受体未知的转导? 功能,缓激肽 无活性片断,x,x,x,氯沙坦,发生任何与药物相关不良反应的病人百分比,Adapted from Goldberg et al AM J Cardiol. 75:793-795, 1995,良好的耐受性,因不良反应退出的病人百分比,Adapted from Goldberg et al AM J Cardiol. 75:793-795, 1995,例三：降压作用确切，无AT逃逸现象 独特的降血尿酸作用 对ED的改善作用，提高生活质量,高血压患者，服用ACEI半年后血压恢复至服药前水平，伴高尿酸血症，性功能障碍。 高血压合并伴高尿酸血症，性功能障碍的患者 男性，
34、39岁，患有高血压3年，服用ACEI半年后血压恢复致服药前水平（ AT逃逸现象） ，伴高尿酸血症，性功能障碍（Erectile Dysfunction，ED） BP 170/105mmHg 有高血压家族史,1.ARB无AT逃逸现象,“人” “猪” 血管 血管AIIA ACEI 不完全 阻断,“人” 和“猪”的区别 AIIA 与 ACEI 的区别,预防脑卒中的可能机制： 完全阻断 AII 对“人”血管的危害,AT逃逸,AT逃逸,2.独特的降尿酸作用 尿酸的排泄,尿酸的肾脏处理 氯沙坦增加排泄,肾小球,排泄,近端小管,100% 重吸收,50% 分泌,40% 重吸收,0%,50%,10%,X,氯沙坦
35、 阻断尿酸,3.科素亚对ED的改善作用 -高血压患者的性功能障碍,勃起功能障碍（Erectile Dysfunction，ED） ED患病率： 15% 治疗组：24.8% 未治疗组：17.1% 对照组：6.9% Jensen J, et al. Am. J. Hypertens. 1999, 12, 271 2004年10月28日是我国第五个男性健康日，今年的主题是“关注男性健康、提高生活质量”。 ED对男性的心理伤害非常大，而且羞于就医（去正规医院就诊不足4%）。 希望社会各界要广泛宣传和参与，关注男性健康、提高他们的生活质量。,各种抗高血压药物对性功能的影响,药物 勃起障碍 性欲下降 射精
36、障碍 男性乳腺发育 噻嗪类 有 有 有 无 螺内酯 有 有 无 有 -受体阻断剂 有 有 无 有 -受体阻断剂 有 有 有 有 钙离子拮抗剂 无 无 无 有 ACEI 无 无 无 无 ARB 改善 改善 无 无,科素亚对ED的影响,科素亚治疗男性高血压患者勃起功能障碍,两组治疗前后国际勃起功能指数(IIEF)评分比较,六、受体阻滞剂,选择性1受体阻滞剂通过对突触后1受体阻滞,对抗去肾上腺素的动静脉收缩作用,使血管扩张、血压下降。代表药物：特拉唑嗪（保列治） 2mg 1次/日优 点：作用明确，对血糖、血脂代谢无副作用适应症：高血压合并前列腺肥大（老年男性）、主动脉夹层。 副作用：体位性低血压及耐
37、药性,选药原则,1、有更好的降压作用 2、预防或逆转靶器官的损害。 3、具更少的副作用。 4、减少并发症的发生率和死亡率。 5、价格较低廉。 6、使用方便、长效、每日一片。,降压药物治疗原则,1.平稳降压：最好使用长效降压药，每日给药一次 2.保护靶器官：保护心、脑、肾 3.联合用药：采用两种或两种以上合理的联合治疗方案 4.循序渐进：从低剂量开始治疗，逐步递增剂量 5.坚持个体化：因人而宜 6.终生治疗：长期治疗,中国高血压防治指南 （1999）,中华人民共和国卫生部 高血压联盟（中国）,指南的目的,指导临床医师防治轻、中度高血压，其原则也适用于高血压及相关疾病的一级预防。提高高血压的知晓率
38、、治疗率和控制率，降低高血压患者以及全人群的血压水平，减少心脑血管病的发生率与死亡率。,高血压的社区防治,策略：全人群策略（一级预防）高危人群策略（二级预防） 组织形式：政府领导主管部门专业人员组成防治网 主要工作内容,健康教育 人员培训 改变不良环境 高血压病人检出、治疗和随访,疾病和危险因素监测 评估防治计划 生活方式指导和健康促进,传统危险因素（可改变的）,高血压（高血压病）：降血压 高血脂（高脂血症）：调血脂(他汀类调脂药) 高血糖（糖尿病）：降血糖 高体重（肥胖）：降体重（减肥） X综合征,传统危险因素（可改变的）,吸烟、饮酒：戒烟限酒 体力活动缺乏：适量运动 精神紧张（压力大）：心
39、理平衡 膳食不合理：合理膳食健康的四大基石 合理膳食、戒烟限酒、适量运动、心理平衡,传统危险因素（不可改变的）,性别（男性） 年龄50岁（男性）；55岁（女性） 家族史（冠心病家族史）,新的危险因素（可改变的）,同型半胱氨酸（Homocysteine ，Hcy） 脂蛋白小a （Lp（a） 小而密LDL（SdLDL）,同型半胱氨酸 半胱氨酸 蛋氨酸 Homocysteine Cysteine Methionine,蛋氨酸合成酶，（叶酸、VitB12为辅酶）,蛋氨酸,同型半胱氨酸 + 丝氨酸 CBS酶（VitB6为辅酶） 胱硫醚,研究方法,血浆同型半胱氨酸水平测定: 受检者于晨8时空腹抽取周围静脉
40、血5ml，置含有2乙二胺四乙酸二钠100l的一次性试管中，4 3000rpm离心10分钟，分离出血浆标本置70保存，待标本收集全后测定同型半胱氨酸。参照Jacobsen等报道的方法稍作改良，测定血浆总Hcy,采用惠普HP1100型高效液相色谱仪，分析柱ODS C18 5m反相分析柱，荧光检测仪为惠普HP1046A，激发波长为390nm,反射波长为470nm，流动相为0.1mol/L乙酸缓冲液(PH为4.0),含2%甲醇。质控指标: 血浆标本测定时用美国Sigma公司提供的Hcy标准品作对照，并对其作稳定性检验，批内变异系数3.5%,批间变异系数3.67%。,高效液相色谱法测定Hcy的色谱图,研
41、究方法,PCR体外基因扩增：引物序列为P1 5TGAAGGAGAAGGTGTCTGCGGGA3；P25AGGACGGTGCGGTGAGAGTG3。特异性扩增MTHFR基因含HinfI多态性位点片段。扩增片段大小为198bp。PCR扩增产物的限制性内切酶(HinfI)片段长度多态性分析：共有3种基因型：-/-为仅有198bp片段；+/+为酶切后175 bp片段，为纯合子突变；+/-既有198bp片段，又含有175 bp片段，为杂合子突变。, MTHFR基因PCR扩增产物及限制性内切酶酶切结果,讨 论,经过近年来大规模动物、临床研究，国际上对高同型半胱氨酸血症是冠心病的一个独立、重要的危险因素取得
42、了共识。 高Hcy血症导致冠心病的可能机制： 损伤动脉内皮细胞 促进血小板的粘附和聚集，增加凝血机制，降低纤溶活性，促进血栓形成 促进动脉平滑肌细胞的增生 诱导主动脉平滑肌细胞增殖细胞核抗原基因 （CyclinD1）mRNA的表达，使静止期细胞进入分裂周期, Hcy刺激血管平滑肌细胞增殖,结 论,血浆同型半胱氨酸（Hcy）是脑中风和心肌梗塞发病的一个新的、独立的危险因素，它在脑中风和心肌梗塞的发生发展中起重要作用。它在冠心病的发生发展中起重要作用，用叶酸、甲钴胺（维生素B12、弥可保）进行干预治疗，可显著降低高Hcy血症患者血浆Hcy水平。因此，正确测定血浆同型半胱氨酸水平、选择有效治疗高Hc
43、y血症的方法对于临床工作具有重要的指导意义。,同型半胱氨酸导致冠心病的机制,经过近年来大规模动物、临床研究，国际上对高同型半胱氨酸血症是冠心病的一个独立、重要的危险因素取得了共识。 高Hcy血症导致冠心病的可能机制： 损伤动脉内皮细胞 促进血小板的粘附和聚集，增加凝血机制，降低纤溶活性，促进血栓形成 促进动脉平滑肌细胞的增生 诱导主动脉平滑肌细胞增殖细胞核抗原基因 （CyclinD1）mRNA的表达，使静止期细胞 进入分裂周期,甲钴胺的结构：,高同型半胱氨酸血症的治疗,血浆同型半胱氨酸（Hcy）是脑中风和心肌梗塞发病的一个新的、独立的危险因素，它在脑中风和心肌梗塞的发生发展中起重要作用。它在冠
44、心病的发生发展中起重要作用，用叶酸、甲钴胺（维生素B12、弥可保）进行干预治疗，可显著降低高Hcy血症患者血浆Hcy水平。因此，正确测定血浆同型半胱氨酸水平、选择有效治疗高Hcy血症的方法对于临床工作具有重要的指导意义。,mod. nach Ross R, N Engl J Med 340 (1999) & Falk et al., Circulation 92 (1995),纤维帽 形成,巨嗜细胞 积聚,坏死核心 形成,血管壁,有脂核的冠状动脉斑块,动脉粥样硬化的病理 不稳定的有纤维帽的斑块,adventitia,lipid core,lipid core,thrombus,不稳定性冠状动脉
45、疾病,血栓形成，并且伸入管腔和斑块内部,血小板黏附,内皮,胶原蛋白,血小板黏附,血小板的粘附、激活和聚集,血小板聚集 形成血栓,血流中的正常血小板,血小板粘附于损伤 的内皮表面并被激活,血小板,内皮细胞内皮下,血小板粘附到内皮下,血小板血栓,不稳定斑块,危险因素,脑梗死 TIA,心肌梗死 UA,外周动脉 疾病,血 管 事 件,破裂,血栓形成,急性冠脉综合征,CK- MB或肌钙蛋白升高STEMI,肌钙蛋白升高NSTEMI 或者不升高UA,非ST段抬高的 ACS,ST段抬高的ACS,Plaque rupture,Platelet adhesion,Platelet activation,Parti
46、ally occlusive arterial thrombosis & unstable angina,Microembolization & non-ST elevation MI,Totally occlusive arterial thrombosis & ST elevation MI,Pathogenesis of Acute Coronary Syndromes,Adapted from Davies MJ. Circulation. 1990; 82 (supl II): 30-46.,男，50岁，下壁AMI2H，行急诊PCI RCA中段闭塞,3天后冠状动脉造影显示血管内无血栓，但远断分叉处90%狭窄,其它治疗,心力衰竭的外科治疗：心室减容手术左心辅助装置心脏移植,埋藏式左心辅助泵,全面控制心脑血管病危险因素 减少心脑血管病并发症的发生,提高国民健康水平,
