1、 个案编号( )#个案记录表案主姓名 接案人 记录人 一、 接案记录表案主资料：姓名： 性别： 出生年月： 住址： 联络电话： 婚姻状况： 职业状况： 家庭经济情况： 居住类别： （ ）住家；（ ）学校宿舍；（ ）亲友提供；（ ）其它（请注明） 使用社会服务的记录：（ ）没有；（ ）曾经有（请注明服务及何时） ；（ ）现仍有接受服务（请注明） 。问题需要: （可多选）1.主要问题: ( )行为问题 （ ）学习问题（ ）经济援助（ ）儿童照顾2.家庭关系: （ ）婚姻（ ）兄弟姊妹 （ ）父母子女 （ ）其它3.人际关系: （ ）约会 （ ）同学 （ ）老师（ ）其它4.情绪: （ ）死亡 （
2、）疾病 （ ）自杀 （ ）悲剧 （ ）其它5.复康服务: （ ）身体残疾 （ ）智障 （ ）精神复康6.不良行为: ( )吸毒 （ ）酗酒 （ ）赌博（ ）未婚怀孕 （ ）滥交7.家庭暴力: （ ）虐儿 （ ）虐待配偶 （ ）虐老 （ ）其它 注明: *（ ）怀疑 （ ）确定 精神病家庭个案背景： 案主自述之服务要求： 二、会谈记录日期/时间： 案主: 咨询师:地点： 其他在场人士：目标过程 案主的非语言表现(仅适 用于面谈) 咨询师的处理总结：咨询师对这次面询的建议：下次面询的计划和安排：三、个案阶段评估表您感觉您的问题有没有解决？（如果没有解决，您觉得是什么原因？）您对会谈场地感到舒服吗？
3、您对本次咨询服务过程总体还满意吗？如果不满意您想达到什么样的效果?您对咨询师的服务有什么意见吗？您对下一次咨询有什么期待如果结案，请继续填写下表：结案原因：（ ）达到约定目标；（ ）甚至已发展出面对类似困难之能力；（ ）案主不愿继续接受服务；（ ）情况有变（例如死亡、搬家等）：_（ ）其他（请注明）：_*案主知道个案服务已结束，并知道在有需要的时候如何得到服务。四、个案结束评估表1. 你对负责咨询师的表现满意吗？非常不满意 非常好1 2 3 4 52. 负责咨询师对你提供了何种帮助？请从下列范围挑选（可选多项）（ ） 没有提供帮助（ ） 提供有用资料（ ） 婚姻关系（ ） 家庭关系（ ） 生活适应（ ） 情绪辅导（ ） 转介服务（ ） 管教子女技巧（ ） 司法矫正/安置帮教（ ） 行为问题（ ） 学习问题（ ） 复康工作（ ） 健康问题（ ） 人际关系（ ） 就业辅导（ ） 经济援助（ ） 其它 (请注明) 3. 总体而言，服务能否协助你面对解决你的困难？完全不能 完全解决1 2 3 4 5 4. 自接受本中心服务后，你的情况有否改善？完全没有改善 完全解决1 2 3 4 55. 与咨询师接触时，你对解决你的困难的积极性如何？非常不积极 非常积极1 2 3 4 56. 本个案结束之时，你与咨询师双方同意的目标能否达到？（ ）能(原因 : )（ ）不能 (原因 : )
