1、外科各论下，精华。 。第三十四章 泌尿系统损伤泌尿系统损伤以男性尿道损伤最多见，肾、膀胱次之，输尿管损伤最少见。泌尿系统损伤的主要表现为出血和尿外渗。第一节 肾损伤病理 临床上最多见为闭合性肾损伤，根据损伤的程度可分为以下病理类型：1肾挫伤 损伤仅局限于部分肾实质，肾包膜及肾盂粘膜完整。一般症状轻微，可以自愈。大多数病人属此类损伤。2肾部分裂伤 通常不需手术治疗即可自行愈合。 3肾全层裂伤 肾实质深度裂伤，外及肾包膜，内达肾盂肾盏粘膜，这类肾损伤症状明显，后果严重，均需手术治疗。4肾蒂损伤 肾蒂血管损伤比较少见，可引起大出血、休克。应迅速确诊并施行手术。 临床表现 主要症状有休克、血尿、疼痛、
2、腰腹部肿块、发热等。诊断特殊检查 (1)B 超：能提示肾损害的程度。(2)CT：为首选检查（确诊，还有一个是肾 CA 可以用 CT 确诊） 。 (3)排泄性尿路造影：使用大剂量造影剂作静脉推注造影，可发现造影剂排泄减少，肾、腰大肌影消失，脊柱侧突以及造影剂外渗等。可评价肾损伤的范围和程度。(4)动脉造影。（5）逆行肾盂造影易招致感染，不宜应用。治疗 肾损伤的处理多数肾挫裂伤可用保守治疗，仅少数需手术治疗。第二节尿道损伤骑跨伤常损伤前尿道球部。 “联想气（骑）球”骨盆骨折常损伤后尿道膜部。第三十五章 泌尿、男生殖系统感染泌尿、男生殖系统感染致病菌大多为革兰阴性杆菌，最常见的致病菌为来自肠道细菌，
3、6080为大肠杆菌，其他为副大肠杆菌、变形杆菌、葡萄球菌、粪链球菌等。肾盂肾炎和膀胱炎见内科学部分。 淋菌性尿道炎由淋球菌引起的尿道感染，淋球菌为革兰阴性的奈瑟双球菌。临床表现 患者尿道口粘膜红肿、发痒和轻微刺痛。尿道排出多量脓性分泌物，排尿不适。诊断 有典型的临床表现及不洁性交史，尿道分泌物涂片可在多核白细胞内找到成对排列的革兰阴性双球菌。治疗 治疗以青霉素类药物为主，亦用头孢曲松(菌必治、罗氏芬)、大观霉素(淋必治)。第三十六章 泌尿系统结核肾结核绝大多数起源于肺结核，少数继发于骨关节结核或消化道结核。 病理1.病理肾结核（肾中有结核分枝杆菌但是无临床症状）：结核杆菌经血行感染进入肾，临床
4、上常不出现症状，称为病理肾结核。此期肾结核可以在尿中查到结核杆菌。2.临床肾结核：病变在肾髓质继续发展，穿破肾乳头到达肾盏、肾盂，发生结核性肾盂肾炎，出现临床症状，称为临床肾结核。绝大多数为单侧病变。 3.肾自截：膀胱刺激症状也逐渐缓解甚至消失，尿液检查趋于正常，但肾脏仍有结核病灶。这种情况称之为“肾自截” 。临床表现 肾结核常发生于2040岁的青壮年，男性较女性多见。儿童和老人发病较少，儿童发病多在10岁以上，婴幼儿罕见。约90为单侧性。1尿频、尿急、尿痛 是肾结核的典型症状之一。尿频往往最早出现，常是病人就诊时的主诉。2血尿 常为终末血尿。3脓尿 4腰痛和肿块 5男性生殖系统结核 肾结核男
5、性病人中约有5070合并生殖系统结核。6全身症状 有发热、盗汗、消瘦等。诊断 1尿检查 尿沉淀找结核杆菌，可以确诊。2.影像学诊断 B 超：常显示病肾结构紊乱，有钙化则显示强回声，B 超也较容易发现对侧肾积水及膀胱有无挛缩。 X 线检查：（1）泌尿系统平片（KUB）可能见到病肾局灶或斑点状钙化影（做题的时候看到姚考虑是结核）或全肾广泛钙化。（2）静脉尿路造影（IVU）：可以了解患侧肾功能、病变程度与范围。早期表现为肾盏边缘不光滑如虫蛀状，随着病变进展，肾盏变形，不规则扩大或模糊变形。治疗 抗结核治疗。第三十七章 良性前列腺增生病因和病理1.病因：目前一致公认老龄和有功能的睾丸是前列腺增生发病的
6、两个重要因素，二者缺一不可。受性激素的调控，前列腺间质细胞和腺上皮细胞相互影响，各种生长因子的作用，随着年龄增长体内性激素平衡失调以及雌、雄激素的协同效应等，可能是前列腺增生的重要病因。2.病理 正常前列腺解剖：移行带（占5%）：围绕尿道精阜的腺体。中央带（占25%）：似楔形并包绕射精管。外周带（占70%）：组成了前列腺的背侧及外侧部分，是前列腺癌最常发生的部位。 前列腺增生主要发生于前列腺尿道周围移行带（占5%） ，增生组织呈多发结节，并逐渐增大。引起相应病理改变和临床表现。 诊断（一） 临床表现： 多在50岁后出现症状。1.尿频：最常见的早期症状，夜间更为明显。 2.排尿困难：最重要的症状
7、。典型表现：排尿迟缓、断续、尿流细而无力、射程短、终末滴沥、排尿时间延长。前列腺增生的任何阶段中，可因气候变化、劳累、饮酒、便秘、久坐等因素，使前列腺突然充血、水肿导致急性尿潴留，病人不能排尿，膀胱胀满，下腹疼痛难忍，常需去医院急诊处理。（二）检查：PSA 大于10考虑前列腺 CA（正常是4） 。排尿后，直肠指诊（每一个前列腺增生的患者都要做这个检查）可触到增大的前列腺表面光滑、质韧、有弹性、中央沟消失或隆起。其他辅助检查:（1）超声检查：检查测量前列腺体积及其内部结构。治疗2.药物治疗 梗阻较轻或不能耐受手术者可采用药物治疗。 肾上腺素能受体阻滞剂（ 受体阻滞剂，可能引起体位性低血压） 。5
8、 还原酶抑制剂是激素类药物（抑制雄性激素药物，代表药物是保列治）一般在服用三个月后起作用，停药后容易复发。第三十八章 尿路结石一、概论尿结石的成分及特性草酸钙结石最常见，磷酸盐、尿酸盐、碳酸盐次之，胱氨酸结石罕见。（一）草酸钙结石质硬，不易碎，粗糙，不规则，呈桑椹样，棕褐色，平片易显影。（二）磷酸钙、磷酸盐结石表面粗糙，易碎，不规则，常呈鹿角形，灰白色、黄色或棕色，平片可见多层现象。（三）尿酸结石质硬，光滑，多呈颗粒状，黄色或红棕色，纯尿酸结石不被平片所显影。胱氨酸结石是罕见的家族性遗传性疾病所致，呈蜡样，淡黄至黄棕色，平片亦不显影。二、肾结石临床表现主要症状是疼痛和血尿。其程度与结石部位、大
9、小、活动与否及有无损伤、感染、梗阻等有关。1.疼痛1）肾结石可引起肾区疼痛伴肋脊角叩击痛。2）肾盂内大结石及肾盏结石可无明显临床症状，活动后出现上腹或腰部钝痛。3）输尿管结石可引起肾绞痛，常见于结石活动并引起输尿管梗阻的情况。典型的表现为：疼痛剧烈难忍，阵发性发作位于腰部或上腹部，并沿输尿管行径，放射至同侧腹股沟还可累及同侧睾丸或阴唇。2.血尿通常病人都有肉眼或镜下血尿，镜下血尿更为常见，有时活动后镜下血尿是上尿路结石的唯一临床表现。诊断（1）B 超： B 超可作为诊断方法。（2）X 线检查：目的是确定结石的存在、特点及解剖形态，确定是否需要治疗，确定合适的治疗方法。泌尿系平片能发现95%以上
10、的结石。结石过小或钙化程度不高，纯的尿酸结石及基质结石，则不显示。排泄性尿路造影：可以评价结石所致的肾结构和功能改变，有无引起结石的尿路异常如先天性畸形等。若有充盈缺损，则提示有 X 线透光的尿酸结石可能。逆行肾盂造影：在其他方法不能确定结石的部位或结石以下尿路系统病情不明时被采用；平扫 CT：能发现以上检查不能显示的或较小的输尿管中、下段结石，有助于鉴别不透光的结石、肿瘤、血凝块等，以及了解有无肾畸形。这两种手段很少用于初始诊断阶段。另外，疑有甲状旁腺功能亢进时，应作骨摄片。治疗（一）病因治疗（二）保守治疗一般如结石0等。骶髂关节检查常用“4”字试验。【实验室和影像学检查】 一、实验室检查无
11、特异性或标记性指标。类风湿因子阴性，90左右患者 HLAB27阳性。二、影像学检查放射学骶髂关节炎是诊断的关键，因此提高其敏感性和可靠性均甚重要。(一)常规 X 线片经济简便，应用最广。观察有无韧带钙化、脊柱“竹节样”变、椎体方形变、以及椎小关节和脊柱生理曲度改变等外，尚可除外其他疾患。(二)骶髂关节 CT 检查 CT 分辨力高，层面无干扰，能发现骶髂关节轻微的变化，有利于早期诊断。【治疗】 目前尚无根本治疗方法。主要为缓解症状保持良好姿势和减缓病情进展。包括：一、一般治疗对患者教育是成功治疗的关键。应使患者对本病有所了解，坚定长期治疗的决心。鼓励患者适当锻炼，注意立、坐、卧正确姿势，坚持脊柱
12、、胸廓、髋关节活动。睡硬板床、低枕，避免过度负重和剧烈运动。二、药物治疗(一)非甾体抗炎药(NSAID) 主要用以减轻疼痛和晨僵，对此类药物反应良好是本病的特点，用法可参照类风湿关节炎。(二)改变病情抗风湿药(DMARD) 已证明抗疟药、金制剂、青霉胺和硫唑嘌呤等对本病无效。柳氮磺吡啶一般认为对轻型病例尤其外周关节受累为主者有效。甲氨蝶呤、雷公藤总苷也已应用多年，疗效有待肯定。(三)糖皮质激素第四十八章 骨肿瘤第一节 总论临床表现 骨肿瘤的症状及体征主要有：1疼痛与压痛 疼痛是生长迅速的肿瘤最显著的症状。良性肿瘤多无疼痛，但有些良性肿瘤，如骨样骨瘤可因反应骨的生长而产生剧痛；恶性肿瘤几乎均有局
13、部疼痛，开始时为间歇性、轻度疼痛，以后发展为持续性剧痛、夜间痛，并可有压痛。良性肿瘤恶变或合并病理骨折，疼痛可突然加重。2局部肿块和肿胀 良性肿瘤常表现为质硬而无压痛，生长缓慢，通常被偶然发现。局部肿胀和肿块发展迅速多见于恶性肿瘤。局部血管怒张反映肿瘤的血运丰富，多属恶性。3功能障碍和压迫症状 4病理性骨折 诊断 生化测定 血清碱性磷酸酶反映成骨活动，成骨性肿瘤如骨肉瘤有明显升高；男性酸性磷酸酶的升高提示转移瘤来自前列腺癌。尿 Bence-Jones蛋白阳性提示可能为浆细胞骨髓瘤。骨软骨瘤、骨巨细胞瘤、骨肉瘤的鉴别：骨软骨瘤 骨巨细胞瘤 骨肉瘤良恶性 良性 潜在恶性 恶性特点 无痛性肿块 疼痛+肿块 疼痛+肿块，皮肤静脉怒张X 线表现 骨性病变自干骺端向一侧突出，并有一个狭窄或宽阔的基底与骨皮质相连肥皂泡样改变 Codman 三角、 “日光射线”征象、骨膜反应治疗 手术切除 手术切除，化疗无效 化疗+手术+化疗
